Quais são as principais técnicas de tratamento manual de tecidos moles e sua aplicação?

O tratamento manual de tecidos moles desempenha um papel fundamental na recuperação e reabilitação de diversas lesões, tanto em humanos quanto em animais. Para um diagnóstico e tratamento eficaz, é essencial uma avaliação cuidadosa do estado dos tecidos, identificando anormalidades e restrições na mobilidade, que podem envolver músculos, tendões, ligamentos e fáscias. A análise detalhada da área afetada, que pode incluir a palpação das camadas superficiais até as mais profundas, permite a identificação de aderências, massas, alterações na espessura e temperatura dos tecidos, além de contraturas musculares ou pontos-gatilho, os quais podem interferir na recuperação.

A dor e o endurecimento muscular são respostas comuns a lesões, e, em muitos casos, a guarda neuromuscular — um mecanismo de proteção no qual os músculos ao redor da área lesionada se contraem involuntariamente para evitar movimentos que possam agravar a lesão — pode surgir. Quando a guarda neuromuscular está presente, o alongamento passivo da musculatura é contraindicado, pois pode intensificar a contração muscular involuntária, dificultando o processo de recuperação.

Dentre as diversas abordagens terapêuticas manuais, a escolha da técnica a ser utilizada depende da avaliação clínica do tipo de lesão, da tolerância do paciente e dos objetivos específicos do tratamento. As técnicas incluem massagens, liberação miofascial, terapia de pontos-gatilho, mobilizações funcionais e liberação posicional, sendo cada uma indicada conforme o quadro do paciente.

A massagem, uma das mais antigas formas de tratamento, é amplamente utilizada para aliviar a tensão muscular decorrente de lesões ou estresse. Ela envolve a aplicação manual de pressão e alongamento rítmico sobre os músculos, melhorando a circulação sanguínea e, consequentemente, acelerando o processo de recuperação. A massagem pode ser realizada de várias formas, como a técnica de effleurage, que envolve movimentos longos e suaves paralelos às fibras musculares, e a petrissage, que emprega pressão moderada a profunda, proporcionando um efeito de amassamento dos tecidos. Essas técnicas ajudam a reduzir o edema, aumentar a flexibilidade muscular e aliviar a dor.

Além disso, a técnica de massagem de fricção cruzada é aplicada para melhorar a mobilidade dos tecidos, prevenindo a formação de cicatrizes excessivas. A compressão isquêmica, por outro lado, aplica pressão profunda e sustentada sobre o tecido muscular, ajudando a reduzir a hiperatividade muscular e promovendo o alívio da tensão. Essas terapias são eficazes para condições como espasmos musculares, lesões traumáticas e cicatrização de tecidos.

Outro tratamento amplamente utilizado é a liberação miofascial (MFR), uma técnica manual focada na liberação das restrições da fáscia, um tecido conjuntivo que envolve músculos, ossos e órgãos. Essas restrições podem ser causadas por lesões, estresse ou má postura. A MFR busca restaurar a mobilidade dos tecidos ao aplicar uma pressão suave e contínua sobre a fáscia, permitindo que as fibras restritas se alonguem e se relaxem. Essa abordagem, por sua suavidade, é particularmente benéfica para animais, pois é menos invasiva e eficaz em situações em que outras formas de tratamento podem ser dolorosas ou difíceis de aplicar.

A mobilização de tecidos moles assistida por instrumentos (IASTM) é outra técnica que utiliza ferramentas especializadas para manipular a pele, fáscia, músculos e tendões. Essa técnica é baseada nos princípios da massagem de fricção cruzada e permite ao clínico aplicar pressão precisa sobre áreas restritas, estimulando uma resposta inflamatória local que promove a remodelação e o reparo dos tecidos danificados. A IASTM facilita a remoção de tecido cicatricial excessivo e a reabsorção da fibrose, acelerando o processo de cicatrização.

Já a terapia de liberação posicional (ou contraestrain) é uma técnica manual que visa tratar disfunções musculares e dor. Desenvolvida por Dr. Lawrence Jones, nos anos 50, essa abordagem trabalha com pontos de pressão específicos, que ao serem manipulados corretamente, induzem a relaxamento muscular e a restauração do tônus muscular adequado. Essa técnica é eficaz para tratar pontos-tender, os quais são diferentes dos pontos-gatilho, pois não geram dor intensa, mas sim uma sensibilidade localizada que pode ser corrigida através de manipulação cuidadosa e posicionamento adequado.

Além disso, é importante ressaltar que o tratamento manual de tecidos moles deve ser sempre adaptado ao estado clínico do paciente. Avaliar a resposta do tecido durante o processo terapêutico é fundamental, e a escolha da técnica deve ser baseada nas necessidades individuais de cada caso. A formação e experiência do profissional também desempenham um papel crucial, pois a precisão no diagnóstico e na aplicação das técnicas de tratamento pode determinar o sucesso ou a falha do tratamento.

Para aqueles que trabalham com reabilitação e tratamento manual de tecidos moles, é essencial estar ciente das diferentes formas de terapias disponíveis e entender a fisiologia por trás de cada uma delas. Isso inclui o conhecimento das respostas celulares e teciduais aos tratamentos, como o aumento da proliferação de fibroblastos e a reorganização das fibras de colágeno durante a mobilização assistida por instrumentos, ou os efeitos terapêuticos de uma pressão constante e controlada nas técnicas de liberação miofascial.

Quais são os benefícios da eletroterapia na reabilitação veterinária?

A eletroterapia na reabilitação veterinária envolve técnicas como estimulação elétrica neuromuscular (NMES), estimulação elétrica transcutânea dos nervos (TENS) e terapia com campo magnético pulsado (PEMF). Cada uma dessas modalidades oferece benefícios específicos para o tratamento de condições musculoesqueléticas em cães e gatos, embora a evidência científica ainda seja limitada e inconclusiva quanto à sua eficácia clínica em diversos tratamentos, conforme apontado em revisões sistemáticas recentes (Hyytiainen et al., 2023).

A estimulação elétrica neuromuscular (NMES) é uma das técnicas mais comuns, utilizada para promover a contração muscular em pacientes com fraqueza muscular, seja devido a doenças ortopédicas ou neurológicas. A NMES age através da despolarização do nervo motor com corrente elétrica, transmitida por eletrodos colocados sobre a pele. Existem dois tipos principais de unidades NMES: as portáteis, que funcionam com bateria, e as unidades que utilizam corrente alternada (AC). Para a maioria das aplicações em cães, as unidades portáteis oferecem a intensidade necessária para alcançar o efeito terapêutico desejado.

Ao configurar a NMES, há vários parâmetros a serem considerados. A amplitude (intensidade), medida em miliamperes (mA), determina a magnitude da onda elétrica e, portanto, a força da contração muscular. Quando a amplitude é aumentada, mais fibras musculares são recrutadas, mas também pode aumentar o desconforto para o paciente. A duração do pulso (ou largura do pulso), medida em microsegundos, é o tempo durante o qual ocorre um pulso elétrico. Pulsos mais longos podem ser eficazes com menor amplitude, mas também podem estimular fibras nervosas responsáveis pela dor.

A frequência (ou taxa de pulso), medida em hertz (Hz), refere-se ao número de pulsos por segundo. Frequências entre 60 e 100 Hz geralmente induzem contrações musculares fortes, mas frequências mais altas podem levar à fadiga muscular, o que limita a capacidade do paciente de participar de exercícios ativos após a aplicação da NMES. O ciclo on/off define o tempo em que a corrente é aplicada e o tempo em que é interrompida. O equilíbrio entre esses períodos é crucial para evitar a fadiga muscular excessiva.

Outro parâmetro importante é o "ramp", que se refere ao tempo necessário para aumentar ou diminuir gradualmente a intensidade da corrente elétrica, visando melhorar o conforto do paciente. Isso é especialmente útil em casos de espasticidade, quando é necessário mais tempo para atingir a intensidade máxima de forma confortável.

Existem três modos principais de tratamento na NMES: contínuo, onde a corrente é aplicada sem interrupções; simultâneo, onde ambos os canais são ativados ao mesmo tempo de acordo com as configurações on/off; e alternado ou recíproco, onde os canais alternam as ativações de acordo com a programação estabelecida.

Apesar dos benefícios clínicos em muitos casos, a evidência científica que respalda o uso da NMES para o alívio da dor, a cicatrização de tecidos e o fortalecimento muscular não é conclusiva. No entanto, há alguns estudos que indicam que a NMES pode ser útil para condições como osteoartrite do joelho (Laufer et al., 2014) e síndrome da dor patelofemoral (Glaviano & Saliba, 2016), embora outras revisões críticas mostrem que a qualidade dessas evidências é baixa (Martimbianco et al., 2017; Zeng et al., 2015).

Em relação à cicatrização de tecidos, a NMES tem se mostrado eficaz na promoção do fluxo sanguíneo venoso e na gestão de doenças arteriais periféricas (Ravikumar et al., 2017; Williams et al., 2017), além de reduzir a formação de edemas. A estimulação muscular induzida pela NMES pode ajudar a prevenir o desenvolvimento de úlceras, tão comuns em doenças vasculares periféricas, mostrando eficácia similar ao uso de compressão pneumática intermitente (Williams et al., 2015).

No que diz respeito aos músculos, a NMES tem sido amplamente utilizada para fortalecer músculos enfraquecidos, especialmente em pacientes humanos com doenças crônicas ou em recuperação de cirurgias ortopédicas, como reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) ou substituição total do joelho (Chughtai et al., 2016). A técnica tem mostrado resultados semelhantes aos obtidos com o treinamento de resistência e pode melhorar a força muscular de pacientes com doenças graves, como insuficiência cardíaca crônica (Jones et al., 2016) ou DPOC (Coquart et al., 2016).

Além disso, a NMES pode ser usada para melhorar a postura e o controle motor em pacientes com paralisia cerebral ou após um acidente vascular cerebral (Ko et al., 2016). Em animais, a aplicação de NMES em pacientes com lesões medulares também tem mostrado efeitos positivos na recuperação do moviment

Quais são as aplicações e precauções da terapia por ondas de choque extracorpóreas e da fotobiomodulação em cães?

A fotobiomodulação (PBM) é uma técnica terapêutica amplamente utilizada na medicina veterinária com o objetivo de modular processos inflamatórios, estimular a cicatrização tecidual e melhorar a função articular. Seu mecanismo de ação está centrado na interação da luz com os tecidos biológicos, com a energia sendo absorvida principalmente por mitocôndrias, desencadeando efeitos celulares benéficos como aumento da produção de ATP e liberação de fatores de crescimento.

Para otimizar os efeitos da PBM, é essencial aplicar a energia com a articulação em posição frouxa, sempre que possível, e com tração leve para maximizar a entrega de energia à cápsula articular e às superfícies cartilaginosas. O envolvimento da cápsula sinovial no processo inflamatório justifica o tratamento direto dessa estrutura, sobretudo com o objetivo de conter ou prevenir a inflamação. A PBM é considerada segura para aplicação sobre implantes metálicos, plásticos ou cimentados, embora doses mais baixas sejam recomendadas quando se utilizam lasers que geram aquecimento sobre esses materiais. Em feridas, deve-se manter técnica asséptica, seja através do uso de plástico transparente sobre o aplicador ou evitando o contato direto com o tecido.

A entrega da PBM pode seguir diferentes técnicas. Uma delas, conhecida como “gridding” ou ponto a ponto, consiste em aplicar uma dose fixa de energia em um ponto por tempo determinado antes de mover o aplicador para o próximo ponto. A distância entre os pontos pode variar conforme o equipamento, sendo necessário ajustar a área de cobertura para compensar efeitos de refração da luz. Algumas sondas possuem diodos únicos e centrais, enquanto outras têm múltiplos diodos próximos às bordas, exigindo maior sobreposição nas aplicações.

A técnica de “envolvimento periférico” é frequentemente empregada no tratamento de feridas, em que a periferia da lesão recebe uma dose maior de energia do que o centro, devido à menor necessidade de penetração nas áreas de tecido de granulação, que carecem de melanina. Nestes casos, busca-se estimular a angiogênese e reduzir a carga bacteriana, sem a necessidade de profundidade significativa.

A varredura contínua do aplicador é outra técnica recomendada, especialmente com lasers que produzem calor, para evitar danos térmicos. Mesmo com lasers frios, a varredura permite a aplicação repetida de baixas doses de energia sobre o tecido, o que pode ser mais eficiente do que uma única aplicação de alta intensidade.

O modo de operação dos lasers — contínuo, pulsado ou combinado — também influencia os efeitos biológicos. O modo pulsado pode ser mais eficaz em tecidos profundos, cicatrização de feridas e recuperação pós-AVC, enquanto o modo contínuo tende a ser mais apropriado para regeneração nervosa. Entretanto, os efeitos exatos ainda demandam mais estudos para definição clara de indicações.

A resposta à PBM parece seguir um modelo bifásico: doses baixas estimulam a reparação tecidual, enquanto doses mais altas podem inibir o processo. Recomenda-se seguir as instruções do fabricante para cada equipamento específico, além de consultar diretrizes estabelecidas por entidades como a World Association of Laser Therapy (WALT).

A PBM é contraindicada em pacientes epilépticos sensíveis à luz, sobre as placas epifisárias abertas, gônadas, córnea, glândulas endócrinas, áreas com sangramento ativo, útero gestante e sobre neoplasias. No entanto, pode ser utilizada com finalidade paliativa para controle de dor oncológica, desde que haja consentimento informado e compreensão dos riscos de angiogênese tumoral.

A terapia por ondas de choque extracorpóreas (ESWT) surgiu na década de 1980 como método não invasivo para tratar cálculos renais, sendo posteriormente adaptada para a reabilitação musculoesquelética. As ondas de choque são impulsos acústicos de alta pressão e velocidade que provocam mudanças celulares ao atravessar tecidos com diferentes impedâncias acústicas. Essas mudanças incluem aumento da permeabilidade celular, liberação de radicais livres e indução de respostas anti-inflamatórias com produção de fatores de crescimento e citocinas.

As ondas de choque podem ser focadas — utilizando dispositivos eletrohidráulicos, eletromagnéticos ou piezoelétricos — ou radiais, estas últimas com menor intensidade e mais difusas. As ondas focadas concentram grande quantidade de energia em volumes controlados, atingindo pressões cerca de mil vezes superiores às do ultrassom terapêutico, com formação de bolhas de cavitação e posterior colapso, gerando efeitos celulares significativos.

Contrariando algumas interpretações, o objetivo terapêutico do ESWT não é simplesmente induzir inflamação, mas sim modular a resposta inflamatória com efeitos reparativos. Os benefícios incluem aumento do fluxo sanguíneo local, estimulação da cicatrização óssea, tendínea e ligamentar, efeitos antibacterianos e alívio da dor.

Embora estudos em medicina humana demonstrem sólida eficácia, a evidência em medicina veterinária, especialmente em cães, ainda é limitada e metodologicamente frágil. A revisão de 27 estudos veterinários entre 1980 e 2020 aponta a melhora da consolidação óssea como o benefício mais consistente do ESWT em cães. Outras condições com evidência incluem tendinopatias do ombro, desmite do ligamento patelar e osteoartrite, sendo que quase todos os estudos empregaram ondas de choque eletrohidráulicas. Um único estudo retrospectivo não controlado demonstrou uso promissor do ESWT piezoelétrico para tendinopatia do ombro.

Em cães, a ESWT é geralmente bem tolerada, inclusive sem sedação, tanto com equipamentos piezoelétricos quanto eletrohidráulicos. Ainda assim, pacientes sensíveis ao ruído podem se beneficiar do uso de protetores auriculares ou distrações positivas como petiscos. A raspagem do pelo e o uso de gel condutor são recomendados para melhorar a transmissão da onda.

A frequência de tratamento costuma ser a cada duas a três semanas, totalizando duas a três sessões. Precauções incluem evitar áreas próximas a grandes vasos (como jugular e artéria femoral), para prevenir formação de trombos, e evitar a aplicação sobre os pulmões, a fim de evitar bolhas de ar subcutâneas. Embora os efeitos adversos sejam mínimos, podem ocorrer dor transitória, equimoses e petéquias.

A correta dosagem e seleção do tipo de equipamento, tanto para PBM quanto para ESWT, são decisivos para a eficácia terapêutica e a segurança do paciente. O conhecimento técnico aprofundado, aliado à observação clínica individual, permite maximizar os benefícios dessas tecnologias emergentes na reabilitação veterinária.