Como o manejo anestésico influencia a sobrecarga do ventrículo direito e a remoção de tumores cardíacos em crianças

A obstrução do trato de saída do ventrículo direito (RVOT) impõe um aumento da pós-carga ventricular, levando a uma hipertrofia secundária do ventrículo direito. Esse processo agrava ainda mais a obstrução, criando um ciclo vicioso em que a resistência vascular pulmonar (RVP) inicialmente elevada acaba sendo reduzida de forma paradoxal após a progressão do quadro, por conta da diminuição do fluxo sanguíneo pulmonar. O manejo anestésico, nesse contexto, tem como objetivo primordial reduzir essa pós-carga, aumentando o débito do ventrículo direito, para manter a hemodinâmica e a oxigenação adequadas. Isso se faz por meio da diminuição da RVP, o que inclui estratégias como a elevação da fração inspirada de oxigênio (FiO2), hiperventilação moderada e a redução da pressão média nas vias aéreas.

Hipóxia, acidose e estímulos simpáticos intensos são fatores que elevam drasticamente a RVP, podendo desencadear colapsos hemodinâmicos. Por isso, durante o procedimento cirúrgico, é imprescindível manter um nível anestésico profundo o suficiente para evitar reações autonômicas que possam agravar a situação. O controle ventilatório deve visar manter pressões parciais arteriais de oxigênio (PaO2) elevadas e de dióxido de carbono (PaCO2) moderadamente baixas, situando-se em torno de 30–35 mmHg para o CO2, a fim de otimizar a troca gasosa e minimizar a resistência pulmonar.

Pacientes com hipertrofia ventricular direita devem ter a pressão arterial mantida dentro de limites normais para evitar isquemia miocárdica decorrente de hipotensão, o que poderia agravar a disfunção ventricular. O suporte inotrópico com drogas como dobutamina e dopamina, nas doses de 5–10 μg/(kg·min), é utilizado para manter a contratilidade cardíaca sem aumentar a resistência vascular pulmonar. Milrinona também pode ser considerada, dado seu efeito duplo de aumentar a contratilidade e reduzir a RVP.

Durante a anestesia geral para a ressecção tumoral, o uso combinado de agentes anestésicos intravenosos e inalatórios, aliado ao suporte de circulação extracorpórea, possibilita um ambiente hemodinamicamente estável para a excisão da massa. A monitorização invasiva da pressão arterial e pressão venosa central, assim como a monitorização do dióxido de carbono expirado (ETCO2), permitem ajustes rápidos na ventilação e suporte hemodinâmico, prevenindo descompensações.

O manejo adequado do volume sanguíneo é crucial para garantir o retorno venoso e o pré-carga do ventrículo esquerdo, evitando a piora da obstrução do trato de saída do ventrículo direito. O equilíbrio entre reposição volêmica e prevenção de sobrecarga é delicado, já que o aumento excessivo do volume pode agravar o quadro de insuficiência ventricular e o edema pulmonar.

Além do cuidado anestésico, a compreensão profunda da fisiopatologia da obstrução do trato de saída do ventrículo direito e dos efeitos hemodinâmicos da presença de tumores cardíacos é essencial. O impacto dessas condições na relação ventilação-perfusão, na pressão arterial pulmonar e na função miocárdica reforça a importância de uma abordagem multidisciplinar que envolva anestesiologistas, cirurgiões cardíacos e intensivistas.

É fundamental reconhecer que as alterações no sistema nervoso autônomo, decorrentes do estímulo cirúrgico ou da própria patologia cardíaca, podem levar a arritmias potencialmente graves, exigindo vigilância constante e pronta intervenção. A manutenção do equilíbrio ácido-base e da oxigenação é vital, pois mesmo pequenos desvios podem desencadear aumentos significativos da resistência vascular pulmonar, comprometendo a circulação pulmonar e sistêmica.

Gestão Anestésica da Ventilação Unilateral do Pulmão para Reparação do Defeito do Septo Atrial através de Pequena Incisão Axilar

A Unidade de Terapia Intensiva Cardíaca (UTIC) tem sido cada vez mais o local de recuperação para pacientes submetidos a reparação cirúrgica de defeitos cardíacos congênitos, como o defeito do septo atrial (DSA). Este tipo de cirurgia, realizada frequentemente com técnicas minimamente invasivas, como a incisão vertical pequena na axila direita, proporciona não apenas uma recuperação mais rápida e menos traumática, mas também resultados estéticos mais agradáveis. Esse método minimiza o risco de complicações e evita defeitos como o desenvolvimento assimétrico da mama em mulheres, comumente observado após incisão lateral anterior direita. A minimização do trauma e a recuperação acelerada tornam esse tipo de abordagem atraente, especialmente em pacientes pediátricos. A cirurgia de correção de DSA, por ser um defeito cardíaco relativamente simples, não apresenta um grande risco imediato, mas exige uma avaliação detalhada, principalmente no contexto pediátrico.

Em pacientes com defeitos grandes, o aumento do fluxo sanguíneo pulmonar é uma preocupação, embora a pressão na artéria pulmonar possa ser mantida dentro de limites normais, devido à pressão do sistema circulatório sistêmico não se refletir no sistema pulmonar. Isso resulta apenas em um aumento do volume sanguíneo pulmonar. Crianças com DSA isolado geralmente não apresentam sintomas nas fases iniciais, com apenas um sopro cardíaco audível. Com o tempo, podem surgir sintomas como fadiga, diminuição da tolerância ao exercício, arritmias atriais, disfunção do ventrículo direito e hipertensão pulmonar.

Quando se trata da ventilação unipulmonar (VUP), a escolha do método adequado de ventilação é essencial, especialmente em pacientes pediátricos com DSA. A ventilação unipulmonar pode ser indicada por motivos absolutos, como hemorragias maciças, infecções pulmonares ou fístulas broncopulmonares, ou por motivos relativos, como a necessidade de melhorar a visibilidade durante a cirurgia. No caso de crianças com DSA, os métodos mais utilizados incluem tubos endotraqueais de lúmen duplo, tubos Univent e tubos endotraqueais de lúmen único, com cada uma dessas opções possuindo suas limitações, especialmente relacionadas à idade da criança e ao tamanho da anatomia torácica.

Outro ponto crítico na gestão anestésica é a monitorização constante da função cardíaca, para evitar a deterioração da relação resistência pulmonar/resistência sistêmica (PVR:SVR). Um aumento nesta relação pode gerar um shunt de direita para esquerda, comprometendo a oxigenação sistêmica. A utilização de volumes correntes baixos e a aplicação de PEEP ajudam a minimizar esses riscos, além de manter a pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) no pulmão não ventilado.

O manejo anestésico também deve contemplar a avaliação pré-operatória, focando na avaliação do sistema respiratório da criança. Isso inclui verificar a presença de infecções respiratórias recentes, malformações das vias aéreas e fatores que dificultem a implementação da ventilação unilateral, como anomalias traqueobrônquicas. A instalação de eletrodos de desfibrilação externa é recomendada para pacientes mais jovens, considerando os riscos de arritmias durante a indução anestésica ou a descontinuação da circulação extracorpórea.

A gestão intraoperatória envolve principalmente a manutenção de parâmetros hemodinâmicos adequados, evitando flutuações excessivas no ritmo cardíaco e na contratilidade miocárdica, a fim de preservar o débito cardíaco e a perfusão sistêmica. Complicações como atelectasia, por sua vez, são comumente associadas a complicações pulmonares pós-operatórias. A atelectasia pode ser um indicativo de ventilação inadequada, e a correção deve ser realizada de forma cuidadosa para evitar uma sobrecarga do sistema circulatório.

Além disso, o manejo dos tubos endotraqueais deve ser monitorado com atenção durante a cirurgia. Em crianças mais novas, a colocação de tubos de ventilação pode ser mais desafiadora, exigindo o uso de broncoscópio para garantir o posicionamento adequado. O risco de deslocamento do tubo endotraqueal é uma preocupação constante, especialmente em crianças com anatomia torácica reduzida, o que pode afetar diretamente a eficácia da ventilação unipulmonar.

Como Gerenciar a Anestesia em Procedimentos de Unificação da Artéria Pulmonar em Pacientes com PA/VSD/MAPCAs

A gestão anestésica em procedimentos de unificação da artéria pulmonar (PA) em crianças com defeitos complexos como PA/VSD/MAPCAs apresenta desafios consideráveis. O principal objetivo desses procedimentos é consolidar o fluxo sanguíneo pulmonar, regular a pressão da artéria pulmonar e a relação Qp/Qs, e promover o desenvolvimento das artérias pulmonares para futuras cirurgias radicais. A abordagem anestésica deve ser cuidadosamente ajustada para lidar com uma série de fatores fisiopatológicos, que podem variar bastante dependendo das características individuais do paciente.

O primeiro desafio que se apresenta no início da cirurgia é a definição do estado hemodinâmico do paciente, particularmente em relação à relação Qp/Qs. Esta relação, que descreve o fluxo sanguíneo pulmonar (Qp) em comparação com o fluxo sanguíneo sistêmico (Qs), é crucial para determinar o comportamento do paciente durante a anestesia e a cirurgia. Em pacientes com PA/VSD/MAPCAs, a perfusão pulmonar é frequentemente inadequada devido ao desenvolvimento incompleto das artérias pulmonares, o que resulta em fluxos sanguíneos alterados e, consequentemente, em dificuldades respiratórias e oxigenação comprometida. A avaliação pré-operatória deve sempre considerar essa heterogeneidade no quadro clínico, o que implica que o anestesiologista deve ser extremamente vigilante para identificar quaisquer sinais de insuficiência cardíaca congestiva, especialmente em casos com Qp/Qs inferior a 1, que podem evoluir para hipoxemia grave.

Uma técnica importante na avaliação intraoperatória é o teste de fluxo, que ajuda a determinar a viabilidade do fechamento do defeito septal ventricular (VSD) após a unificação da artéria pulmonar. Este teste mede a pressão da artéria pulmonar sob um fluxo de perfusão controlado (2,5–3,0 L/min·m²) e é um fator decisivo para a continuidade ou não do fechamento do VSD. Caso a pressão da artéria pulmonar permaneça superior a 25 mmHg, o fechamento do VSD não é recomendado. Em contrapartida, se essa pressão for inferior a 25 mmHg, a intervenção pode ser considerada segura.

No que diz respeito à gestão anestésica antes da circulação extracorpórea (CPB), o objetivo é otimizar o fluxo sanguíneo entre as circulações sistêmica e pulmonar. Durante a indução anestésica, a utilização de propofol deve ser evitada ou administrada com cautela, uma vez que pode induzir vasodilatação significativa, resultando em flutuações da pressão arterial. O etomidato, combinado com opioides, é uma alternativa relativamente mais segura. Além disso, a manutenção do estado hemodinâmico exige a administração de dopamina para manter a pressão arterial média (ABP) e a frequência cardíaca (HR) dentro dos parâmetros adequados.

Após o término da CPB, um dos maiores desafios é a hipoxemia persistente, que pode ocorrer devido ao colapso pulmonar ou ao efeito da isquemia-reperfusão, especialmente em segmentos pulmonares que eram previamente hipoperfundidos. Nesses casos, manobras de recrutamento pulmonar e o uso de pressão expiratória positiva (PEEP) são fundamentais para melhorar a oxigenação. A saturação de oxigênio (SpO2) geralmente melhora após o ajuste de ventilação, mas o anestesiologista deve continuar monitorando de perto, ajustando a FiO2 (fração inspirada de oxigênio) para alcançar uma SpO2 satisfatória.

Além disso, a utilização de anestésicos inalados deve ser cautelosa. A exposição prolongada a doses altas pode reduzir a pressão arterial média, a resistência vascular sistêmica e o débito cardíaco, exacerbando a instabilidade hemodinâmica. Por isso, os anestesiologistas devem ajustar a dosagem e monitorar constantemente as variáveis fisiológicas para evitar complicações como acidose metabólica e instabilidade cardiovascular.

A fase pós-operatória também exige atenção especial. Mesmo com a remoção bem-sucedida do tubo traqueal e a estabilização inicial do paciente, a gestão de fluidos e o monitoramento contínuo das funções respiratória e cardiovascular são essenciais. A alta hospitalar, em muitos casos, ocorre entre o 7º e o 15º dia após a cirurgia, dependendo da recuperação do paciente. O acompanhamento de longo prazo é necessário para detectar possíveis complicações, como insuficiência cardíaca ou complicações respiratórias, que podem surgir devido a sequela da hipoperfusão pulmonar ou ao desenvolvimento incompleto das artérias pulmonares.

Como Gerenciar a Anestesia em Cirurgia de Correção de Transposição Completa das Grandes Artérias com VSD em Crianças

O manejo anestésico de crianças com transposição completa das grandes artérias (TGA) e defeito septal ventricular (VSD) requer um entendimento profundo das mudanças hemodinâmicas e dos desafios fisiológicos impostos pelas condições anatômicas e pelos procedimentos cirúrgicos. A transposição das grandes artérias é uma condição cardíaca congênita onde há uma desconexão anatômica entre os ventrículos e as artérias principais. Isso resulta em um fluxo sanguíneo sistemático inadequado e uma circulação pulmonar comprometida, exigindo intervenções complexas para corrigir essas anomalias.

Antes da cirurgia, o foco da anestesia está em equilibrar a resistência vascular sistêmica (SVR) e a resistência vascular pulmonar (PVR) para promover um fluxo sanguíneo adequado entre a circulação sistêmica e pulmonar (Qp/Qs). O ajuste cuidadoso dessa relação pode ser alcançado por uma leve redução da PVR, mantendo uma resistência adequada da SVR, permitindo que ocorra uma mistura eficiente do sangue entre as duas circulações. Além disso, o volume sanguíneo deve ser mantido de forma equilibrada para evitar qualquer diminuição excessiva da pressão arterial e a consequente redução do fluxo coronariano e oxigenação tecidual.

Após a circulação extracorpórea (CPB), o controle rigoroso da função ventricular e da perfusão coronariana torna-se ainda mais crítico. A transição do ventrículo esquerdo de uma função pulmonar para uma função sistêmica pode causar dificuldades temporárias na adaptação do coração a essas mudanças hemodinâmicas. A função sistólica do ventrículo esquerdo deve ser cuidadosamente monitorada, pois o sobrecarregamento de volume ou o aumento excessivo da pré-carga podem comprometer ainda mais a capacidade contrátil do ventrículo.

Em termos de manejo farmacológico, a administração de drogas inotrópicas positivas, como a dopamina, epinefrina ou milrinona, pode ser necessária para manter a função cardiovascular adequada. Essas substâncias ajudam a aumentar a contratilidade miocárdica e a melhorar a perfusão coronariana. Além disso, a milrinona tem a capacidade de reduzir a resistência vascular pulmonar e diminuir a pós-carga do ventrículo esquerdo, o que facilita o ajuste hemodinâmico pós-cirúrgico.

A utilização de técnicas de monitoramento avançado, como o ecocardiograma transesofágico (TEE), desempenha um papel fundamental na avaliação da perfusão coronariana. A presença de embolia gasosa, muitas vezes causada por ar nas cavidades cardíacas durante a separação da CPB, pode ser visualizada e gerenciada adequadamente através desse monitoramento. A liberação do clampeamento aórtico, frequentemente utilizada para controlar a circulação sanguínea durante a cirurgia, deve ser seguida de um aumento na pressão de perfusão para facilitar a migração de qualquer gás residual nas coronárias. O uso de nitroglicerina pode ser necessário para dilatar as artérias coronárias e melhorar ainda mais a perfusão miocárdica.

Além disso, a depressão do segmento ST no ECG, observada após a separação da CPB, pode indicar uma perfusão coronariana insuficiente. Isso pode ocorrer em casos de compressão das artérias coronárias devido a mudanças anatômicas durante a cirurgia. A administração de vasodilatadores, como a nitroglicerina, junto com o aumento da pressão arterial por meio de medicamentos vasopressores, pode ser útil para restaurar a perfusão. Quando essas medidas não têm sucesso, deve-se considerar a possibilidade de complicações mecânicas, como a obstrução coronariana, que pode exigir intervenção cirúrgica.

O cuidado pós-operatório é igualmente crucial, pois a função cardíaca pode sofrer flutuações devido ao ajuste do ventrículo esquerdo para uma nova função circulatória. O monitoramento contínuo e o ajuste dinâmico da terapia inotrópica e vasopressora são necessários para manter a estabilidade hemodinâmica. Além disso, complicações como arritmias e insuficiência ventricular podem ocorrer, exigindo uma abordagem rápida e precisa.

É importante destacar que, apesar das intervenções anestésicas e farmacológicas durante a cirurgia, a recuperação completa do coração pode levar algum tempo, já que o ventrículo esquerdo precisa se adaptar ao novo papel de impulsionar o fluxo sanguíneo para a circulação sistêmica. Durante esse período de adaptação, o uso de dispositivos assistidos, como o ECMO (oxigenação por membrana extracorpórea), pode ser necessário em casos de síndrome de baixo débito cardíaco persistente.

A compreensão de todos esses aspectos do manejo anestésico e da cirurgia corretiva da transposição das grandes artérias com VSD é essencial para o sucesso do procedimento e para a recuperação pós-operatória da criança. A abordagem multidisciplinar, que envolve a anestesia, a cirurgia cardíaca e o monitoramento contínuo, deve ser cuidadosamente coordenada para garantir que a transição do sistema cardiovascular seja realizada de forma segura e eficaz.