Como tratar lesões dermatológicas granulomatosas associadas a doenças inflamatórias

Lesões dermatológicas associadas a doenças inflamatórias, como a doença inflamatória intestinal (DII), o granuloma facialis e as manifestações de doenças autoimunes, podem ser desafiadoras tanto no diagnóstico quanto no manejo clínico. Muitas vezes, essas condições não se manifestam de forma isolada, mas se entrelaçam com outras patologias, como diabetes, doenças da tireoide e hiperlipidemia, o que exige uma abordagem terapêutica bem estruturada.

O tratamento primário para as lesões granulomatosas envolve o uso de corticosteroides tópicos (TCS) de alta potência, preferencialmente sob oclusão, além de fototerapia com PUVA (psoralenos com luz ultravioleta A) sendo mais eficaz do que a UVB devido à profundidade da infiltração. Porém, é crucial que os corticosteroides sejam usados com precaução, especialmente em lesões que envolvem estruturas sensíveis, como tendões, onde o uso desses medicamentos pode comprometer a cicatrização e aumentar o risco de infecções. Em casos de úlceras profundas, com exposição de músculos ou ossos, a aplicação de corticosteroides tópicos pode ser inadequada, sendo necessário o uso de antibióticos sistêmicos devido ao risco de osteomielite e outras complicações infecciosas.

No caso de pacientes com doença inflamatória intestinal (DII), como a Doença de Crohn, é importante observar que uma porcentagem significativa de pacientes com esta condição desenvolve manifestações cutâneas. Essas lesões podem ser específicas da doença (como as que se estendem diretamente do ânus) ou complicações secundárias, como psoríase induzida por medicamentos ou dermatites reativas. As lesões dermatológicas associadas à Doença de Crohn podem se espalhar para áreas genitais, orais ou periestomais, refletindo a natureza sistêmica da doença. As úlceras orais, por exemplo, são um sinal comum de inflamação intestinal ativa. Além disso, cerca de 30% dos pacientes com Crohn intestinal apresentam envolvimento genital, o que pode se manifestar por edemas vulvares ou escrotais, podendo ser confundidos com outras condições dermatológicas.

No manejo de doenças como o granuloma orofacial, é essencial que se considere o diagnóstico de Doença de Crohn até que se prove o contrário. A quelaite granulomatosa, que pode envolver infiltração do filtro superior e protrusão do lábio, é um exemplo clássico dessa manifestação. O tratamento precoce é fundamental para evitar que a condição se torne crônica e irreversível. O uso de corticoides intralesionais, antibióticos como o metronidazol e, em alguns casos, hidroxicloroquina, pode ser útil.

As reações neutrofílicas também merecem atenção especial, pois refletem respostas inflamatórias frequentemente desencadeadas por condições como artrite reumatoide, síndromes mielodisplásicas e doenças inflamatórias intestinais. O tratamento dessas reações geralmente envolve o controle da doença subjacente, com agentes como a talidomida mostrando eficácia em pacientes com síndromes mielodisplásicas associadas.

Em condições como a síndrome de Sweet, que se caracteriza por lesões cutâneas dolorosas e avermelhadas, o tratamento inicial geralmente inclui corticosteroides sistêmicos. O uso de dapsona ou colchicina pode ser considerado em casos crônicos ou recidivantes, embora o início de ação seja mais lento. A síndrome de Sweet pode estar associada a doenças hematológicas, incluindo mielodisplasia e MGUS, sendo que o tratamento de fundo deve ser direcionado para a patologia subjacente.

Por fim, o tratamento de úlceras cutâneas, como no caso do pioderma gangrenoso, exige um cuidado constante com a prevenção de infecções e o manejo da inflamação. A evolução das lesões pode levar à formação de cicatrizes cribriformes, com fusão das úlceras. O diagnóstico histológico é fundamental para excluir outras condições dermatológicas e garantir que a abordagem terapêutica seja adequada. O uso de terapias sistêmicas, como a corticoterapia e a imunossupressão, pode ser necessário em casos graves.

Como tratar hiperidrose e lesões cutâneas comuns: estratégias práticas e cuidados essenciais

O tratamento da hiperidrose envolve diversas abordagens, desde medicamentos tópicos e sistêmicos até procedimentos minimamente invasivos. É crucial informar ao paciente que, ao tocar o rosto após usar certos medicamentos, como glicopirrrolato, podem ocorrer efeitos como visão borrada ou midríase, sintomas que não devem ser confundidos com eventos neurológicos graves, como AVC. Medicamentos como o glicopirrrolato, disponível em farmácias canadenses, apresentam concentrações variadas e custo inferior a alternativas mais conhecidas, o que pode favorecer a adesão ao tratamento.

O uso de toxina botulínica para a hiperidrose axilar é aprovado e apresenta eficácia notável. Porém, o custo elevado e a necessidade de grandes quantidades de unidades (cerca de 50 por axila, 100 por palma e até 150 por sola do pé) são considerações importantes. Os frascos são disponibilizados em unidades de 100 ou 200, e a formação de anticorpos neutralizantes, embora rara, pode ocorrer, especialmente se grandes volumes forem aplicados em uma mesma sessão. Recomenda-se evitar tratar palmas e solas simultaneamente para minimizar esse risco, mantendo a dose total abaixo de 300 unidades por aplicação. A cobertura por planos de saúde atinge aproximadamente metade dos pacientes, e há programas de assistência focados no tratamento axilar, os quais demandam o uso correto dos códigos ICD para reembolso.

Como último recurso, a simpatectomia pode ser considerada, principalmente para as palmas, mas deve-se estar atento à sudorese compensatória severa que geralmente acompanha esse procedimento.

Na abordagem das lesões cutâneas benignas, como hiperplasia sebácea, é importante reconhecer que podem assemelhar-se clinicamente a carcinomas basocelulares ou pápulas fibrosas. A remoção por eletrocoagulação controlada, com agulha específica e uso de extrator de comedões, deve ser realizada em baixa voltagem para evitar danos epidérmicos excessivos, concentrando a ação na glândula sebácea. O uso de anestésicos tópicos como BLT ou EMLA é recomendável, principalmente em múltiplas lesões, embora para lesões isoladas o resfriamento local possa ser suficiente para minimizar o desconforto. A técnica correta envolve o posicionamento da ponta do equipamento no centro da lesão para efetivar a expulsão do conteúdo sebáceo, evitando a curetagem agressiva e o tempo prolongado de recuperação.

Siringomas, pequenas pápulas benignas típicas na região periorbital, podem ser tratados por motivos estéticos através de eletrodessicação, laser CO2 ou crioterapia, com escolha da técnica baseada em fatores individuais.

Carcinoma adnexal microcístico, embora raro, é um tumor cutâneo que pode ser subestimado na avaliação clínica, exigindo ressecção ampla e profunda, preferencialmente com técnica de Mohs. A complexidade do tratamento e o tamanho das áreas afetadas ressaltam a importância do aconselhamento pré-procedimento para alinhar expectativas.

Granuloma piogênico, caracterizado por crescimento rápido e tendência a sangrar, é tratado com excisão e cauterização, sendo a recorrência mais comum nos casos relacionados a medicamentos do que em gestantes.

Lago venoso, lesão benigna que se apresenta como uma bolha púrpura, especialmente nos lábios, pode ser tratado eficazmente com laser, crioterapia ou excisão, devendo-se confirmar que não há extensão para áreas adjacentes que indicariam malformação vascular.

Tumores de glomus, raros e dolorosos, ocorrem principalmente nas pontas dos dedos de mulheres adultas e são curados por cirurgia especializada.

Malformações vasculares são estruturais e não verdadeiramente expansivas; seu sintoma principal decorre da formação de pequenos trombos que impedem o fluxo sanguíneo regular. A classificação em ectasia, laço vascular e malformação arteriovenosa é essencial para o planejamento terapêutico, que pode incluir ultrassonografia, ressonância magnética e intervenções cirúrgicas específicas para controle do fluxo.

Como garantir uma sutura perfeita: técnicas, cuidados e detalhes essenciais para o fechamento cirúrgico

O fechamento adequado de uma ferida cirúrgica é um processo minucioso que exige precisão, técnica e um entendimento profundo da anatomia da pele e dos tecidos subjacentes. O objetivo principal é garantir que a cicatriz seja o mais discreta e funcional possível, evitando deformidades e complicações. Para isso, é fundamental que a sutura seja realizada de maneira perpendicular às bordas da ferida, o que ajuda a manter a cicatriz reta e a promover uma cicatrização estética e eficaz, especialmente em áreas delicadas como lábios e pálpebras, onde pequenas imperfeições são facilmente notadas.

Ao inserir a agulha, o ideal é que o trajeto forme um arco simétrico, com a entrada na borda da ferida mais próxima ao operador, atravessando o plano subdérmico e saindo pelo reticular da derme. Essa trajetória, semelhante a um coração quando o nó é feito, exige que a pele seja manipulada com a pinça, facilitando a penetração do fio em profundidade adequada, muitas vezes ultrapassando a junção dermoepidérmica para obter uma eversão leve, necessária para a correta aproximação dos tecidos.

A consistência no ponto onde se segura a agulha é crucial para garantir que o arco do fio seja idêntico em ambos os lados da ferida. Normalmente, segura-se a agulha a um terço do comprimento da ponta, permitindo que o restante da agulha seja usado para criar uma distância simétrica dos pontos em relação à ferida. Caso a agulha seja segurada muito perto da ponta, há risco de perda do controle do fio; muito longe, limita-se o espaço para manobra.

Simular a aproximação da pele antes da sutura, apertando suavemente as bordas, pode ajudar a definir os locais ideais para as picadas. Também pode-se inserir as pinças dentro da ferida e abri-las para identificar o ponto mais largo, auxiliando na precisão dos pontos.

A profundidade dos pontos é um aspecto delicado: pontos muito superficiais tendem a “cuspir” o fio, ou seja, o fio pode ser expelido pela pele, causando desconforto e cicatrizes inestéticas. Além disso, as extremidades do fio devem ficar do mesmo lado para facilitar o nó, que pode ser feito com diferentes técnicas: nós simples, nós quadrados, ou combinações, conforme a preferência do cirurgião e as exigências do local.

Para áreas delicadas, como face e mãos, a escolha do tipo de sutura superficial é fundamental. Picadas maiores são indicadas para antebraços e costas, onde a pele é mais espessa, e pontos menores para pálpebras, onde a cicatrização é rápida e a pele fina. É essencial evitar que o tecido adiposo seja capturado nos pontos superficiais, pois isso pode levar à necrose e infecção.

Diferentes técnicas de pontos superficiais oferecem vantagens específicas. Pontos simples interrompidos proporcionam boa aproximação em feridas de média a alta tensão, enquanto pontos contínuos são úteis para feridas de baixa tensão, acelerando o procedimento. Os pontos verticais em colchão promovem eversão forte da pele e eliminam espaços mortos, diminuindo o risco de hematomas e infecções. Já os pontos horizontais em colchão, indicados para áreas altamente vascularizadas como o couro cabeludo, oferecem hemostasia eficiente, mas exigem cuidado devido ao risco de estrangulamento do tecido.

No controle do sangramento durante o procedimento, é fundamental atuar com proatividade. A anestesia com lidocaína associada à epinefrina ajuda a reduzir o sangramento, mas o conhecimento anatômico e o domínio dos instrumentos eletrocirúrgicos são indispensáveis. A diferenciação entre eletrocauterização e eletrodessicação, bem como o uso correto do bisturi elétrico (Bovie), garante a eficácia na hemostasia sem causar danos excessivos aos tecidos circundantes.

Além dos aspectos técnicos, é importante compreender que o sucesso da sutura depende da harmonia entre a técnica cirúrgica e as condições biológicas do paciente, como a elasticidade da pele, vascularização e capacidade de cicatrização. O manejo cuidadoso dos tecidos, a escolha adequada do tipo de fio e a sequência correta dos nós podem fazer a diferença entre uma cicatriz quase imperceptível e uma cicatriz problemática.

Praticar as técnicas de nó com materiais simples, como cadarços, é recomendável para desenvolver a destreza manual e a precisão dos movimentos, especialmente para procedimentos em áreas de alta tensão, onde o risco de escorregamento do nó é maior. Controlar a tensão dos fios puxando-os paralelamente à ferida evita deformações e maximiza a resistência do fechamento.

Endereçar adequadamente as tensões mecânicas e manter a integridade dos tecidos durante o fechamento são fatores cruciais para que o resultado final seja funcional e estético. A precisão nas suturas é um reflexo do domínio técnico e da sensibilidade do cirurgião para com a cicatrização, que deve sempre ser respeitada e protegida.

Como Tratar Psoríase e Doenças de Pele Resistente: Uma Abordagem Prática

Por essa razão, uma abordagem mais realista envolve simplificar a rotina. O uso de clobetasol em um veículo que o paciente esteja disposto a aplicar é uma boa opção. O apoio de familiares, especialmente aqueles com uma atenção maior aos cuidados (como cônjuges), pode ser essencial. Deve-se alertar o paciente de que o medicamento pode causar uma sensação de ardência, que é um indicativo de que está funcionando. É igualmente importante garantir que haja um acompanhamento, seja por telefone ou mensagem, após 3 a 7 dias para avaliar os efeitos do tratamento.

Nos casos mais difíceis, como a psoríase pustulosa ou ceratodermia nas palmas das mãos e solas, o acitretin pode ser útil, mas apresenta um alto custo e sérias restrições para mulheres em idade fértil, já que não podem engravidar enquanto usam o medicamento e por três anos após a exposição ao álcool. Isso ocorre porque o acitretin se esterifica em etretinato, uma substância que permanece no corpo por muito tempo.

Alternativas aos tratamentos biológicos incluem medicamentos como Apremilast (Otezla), que tem uma taxa de sucesso de cerca de 30%, mas frequentemente causa desconforto gastrointestinal. O Deucravacitinib (Sotyktu), por sua vez, mostra resultados mais promissores, com uma taxa de eficácia de 60%, mas com risco de reativação do herpes simples. Esses medicamentos não exigem monitoramento laboratorial, o que pode ser vantajoso para o paciente. O metotrexato (MTX), acessível e barato, continua sendo uma escolha válida, especialmente quando utilizado em casos graves, como psoríase eritrodérmica. A versão intramuscular do MTX, embora mais eficaz, deve ser administrada com cuidado para evitar efeitos adversos.

Nos casos de psoríase induzida por estreptococos, como a psoríase guttata, o uso de antibióticos como a eritromicina ou a penicilina pode ajudar a controlar a infecção subjacente, contribuindo para a melhora da condição.

Porém, a abordagem não se limita aos tratamentos farmacológicos. Algumas práticas não farmacológicas, como o uso de camas de bronzeamento, podem ser eficazes em certos casos, apesar de muitos dermatologistas duvidarem de sua eficácia. Embora as camas de bronzeamento emitam principalmente raios UVA, que são menos eficazes para tratar a psoríase em comparação aos raios UVB, elas ainda assim podem ser úteis, especialmente quando as doses de UVB administradas são suficientemente altas. A exposição ao sol também pode ser uma solução mais barata, desde que se use proteção solar para evitar danos à pele.

No entanto, nem todos os casos de psoríase são iguais, e as abordagens devem ser individualizadas, levando em consideração as necessidades do paciente e os efeitos colaterais dos tratamentos. Quando a psoríase é resistente ao tratamento, é fundamental procurar soluções mais específicas e detalhadas para o paciente, considerando sempre suas condições de saúde gerais e suas preferências em relação ao tratamento. Evitar a frustração do paciente com regimes longos e difíceis de seguir é crucial para o sucesso terapêutico.