O uso de substâncias, especialmente metanfetaminas e maconha, tem se tornado um ponto crítico nas avaliações dos centros de transplante e implantes cardíacos. O uso de metanfetaminas, em particular, é alarmante devido aos seus efeitos devastadores no sistema cardiovascular. Estudos indicam que a metanfetamina é uma das principais causas de morte entre os usuários, sendo responsável, depois de overdose e acidentes, por uma série de doenças cardiovasculares graves. Além disso, o uso crônico de metanfetamina leva a uma alta taxa de dependência, o que aumenta significativamente o risco de recaídas. Um estudo realizado com 350 indivíduos em tratamento para abuso de metanfetamina revelou que 61% recaíram no primeiro ano de abstinência, e 36% desses recaíram no primeiro mês (Brecht, 2014). Esse comportamento recidivante torna imperativo que o tempo de remissão de um paciente seja cuidadosamente considerado antes de qualquer decisão sobre elegibilidade para transplante ou implante.

De forma semelhante, a maconha, embora legalizada em diversos estados norte-americanos para uso recreativo ou medicinal, apresenta riscos à saúde que devem ser ponderados nas avaliações para transplantes. A legalização de seu uso em nível estadual tem gerado uma grande diversidade de protocolos entre os centros de transplante, os quais precisam considerar as possíveis interações com outros medicamentos, como imunossupressores e anticoagulantes, e o risco de dependência. Além disso, a maconha pode afetar o sistema cardiovascular e comprometer a adesão ao tratamento, um fator crítico para o sucesso do transplante. A complexidade do cenário torna essencial que cada centro de transplante adote uma abordagem personalizada para lidar com o uso de substâncias, levando em conta o histórico clínico e a disposição do paciente para manter a abstinência.

O tabagismo ativo também é um fator de risco significativo para pacientes que passam por implantes cardíacos, como o LVAD (Dispositivo de Assistência Ventricular Esquerda). Estudo sobre pacientes submetidos a implante de LVAD demonstrou que os fumantes ativos, em comparação com os ex-fumantes e nunca fumantes, possuem um risco significativamente maior de sofrerem acidentes vasculares cerebrais (88% mais risco). Além disso, os fumantes ativos mostraram uma maior propensão a complicações como trombose da bomba e infecções do dreno, embora as taxas de sobrevivência entre os grupos não tenham mostrado diferenças estatísticas significativas. Esses dados reforçam a importância de considerar o tabagismo na avaliação pré-transplante e a necessidade de um período de abstinência antes da consideração para transplante cardíaco.

Na avaliação de um candidato a transplante, a triagem de uso de substâncias é fundamental. Ferramentas como o SIPAT (Padrão de Avaliação Psicossocial de Pacientes) são usadas para avaliar o risco de abuso de substâncias, incluindo o uso de álcool, drogas e nicotina. Essas ferramentas oferecem uma pontuação de risco, variando de risco baixo a extremo, que auxilia os profissionais de saúde na determinação da elegibilidade do paciente para transplante. A pontuação final no SIPAT pode revelar não apenas o risco de abuso, mas também identificar barreiras psicossociais que podem comprometer a adesão ao tratamento pós-transplante.

Quando o uso de substâncias é identificado, ferramentas adicionais, como o DAST-10 (Teste de Triagem de Abuso de Drogas), CAGE-AID (uma versão do questionário CAGE adaptada para drogas), e AUDIT (Teste de Transtorno por Uso de Álcool), podem ser aplicadas para fornecer uma visão mais aprofundada sobre o padrão de consumo e as consequências do abuso. Esses questionários são essenciais para compreender a extensão do abuso e para avaliar a necessidade de intervenções terapêuticas adicionais.

Além da avaliação inicial, é crucial que os centros de transplante implementem intervenções eficazes para tratar barreiras psicossociais e melhorar a adesão ao tratamento. A integração com especialistas em medicina de dependência e programas de recuperação comunitários tem mostrado resultados positivos, particularmente entre pacientes que inicialmente apresentaram risco elevado. Essas intervenções ajudam a mitigar as dificuldades psicossociais, melhorando as chances de sucesso no transplante e garantindo um melhor prognóstico pós-cirúrgico.

A decisão sobre a elegibilidade de um paciente para transplante ou implante cardíaco não deve se basear apenas no diagnóstico clínico, mas também deve incorporar uma análise cuidadosa dos fatores psicossociais e comportamentais, especialmente no que tange ao uso de substâncias. A história de uso de drogas e a disposição para abstinência desempenham um papel crítico na definição do sucesso a longo prazo do transplante. O acompanhamento contínuo e a avaliação de fatores psicossociais são componentes essenciais de uma estratégia abrangente para garantir os melhores resultados possíveis para os pacientes.

Acesso Venoso para Intervenções Periféricas: Abordagens e Considerações Técnicas

O acesso venoso é uma etapa crucial em intervenções que requerem drenagem ou retorno sanguíneo, como em dispositivos como o TandemHeart™ ou ECMO. A escolha do local de acesso e a técnica adotada são determinantes para o sucesso do procedimento e para a segurança do paciente. A seguir, discutem-se as principais abordagens para acesso venoso, com ênfase em considerações anatômicas e técnicas relevantes para cada tipo de acesso.

O acesso femoral, por exemplo, é tradicionalmente a principal escolha para procedimentos que exigem uma via venosa ampla e de fácil acesso. A veia femoral comum (CFV), devido ao seu grande calibre, permite a introdução de cateteres e dispositivos de grande porte sem o risco imediato de colapso vascular. Além disso, a proximidade desta veia com a pele facilita a punção, especialmente quando guiada por ultrassom. Contudo, embora o acesso femoral seja amplamente utilizado, a presença de doenças ateroscleróticas significativas nas artérias iliacas pode limitar sua eficácia. Em tais casos, alternativas como o acesso transcaval (TCA) surgem como soluções viáveis.

O acesso transcaval, que envolve a transposição do fluxo venoso da veia femoral para a circulação arterial ao nível da veia cava inferior (IVC), tem se mostrado uma técnica segura e eficaz em pacientes com complicações ateroscleróticas severas. Essa abordagem, além de facilitar o acesso arterial, também apresenta um risco reduzido de hemorragia retroperitoneal grave, pois a pressão na IVC é mais baixa em comparação à pressão retroperitoneal. Após a conclusão do procedimento, a fístula arteriovenosa induzida é fechada com um oclusor cardíaco de nitinol, garantindo a integridade do sistema circulatório. Para planejamento do TCA, é recomendado o uso de tomografia computorizada angiográfica (CTA) com contraste para identificar eventuais contraindicações anatômicas, como calcificações aórticas, que possam dificultar a transposição.

Outro ponto relevante é o acesso pela veia jugular interna (IJV), uma opção válida para pacientes que necessitam de mobilidade após o procedimento. A IJV, devido à sua localização mais superficial e grande diâmetro, pode ser facilmente acessada com o auxílio de ultrassom, especialmente em pacientes em posição supina ou levemente inclinada. Além de ser um ponto de acesso conveniente, o uso da IJV pode reduzir o impacto sobre a mobilidade do paciente, o que é particularmente importante em procedimentos prolongados.

No caso do acesso subclávio (SCV), a veia subclávia oferece vantagens para o posicionamento de grandes cannulas, sem risco significativo de colapso, uma vez que é um vaso de grande calibre. O acesso à SCV, no entanto, requer cuidados adicionais devido à sua proximidade com a clavícula e à proximidade com estruturas vitais, como os pulmões. A punção não deve exceder profundidades de 2–3 cm, para evitar complicações como o pneumotórax.

Para garantir a hemostasia após o uso do acesso venoso, dispositivos de fechamento vascular (VCD) são amplamente utilizados. Esses dispositivos, como o Perclose ProGlide®, promovem uma hemostasia mais rápida e segura em comparação à compressão manual. O VCD pode ser colocado de forma intraluminal ou extraluminal, dependendo do tipo de intervenção e do acesso utilizado. Nos casos de acesso femoral, a utilização de VCDs tem se mostrado especialmente benéfica devido à redução do tempo necessário para o controle de sangramentos e à diminuição das complicações associadas.

Ainda assim, é fundamental que o profissional responsável pela escolha do dispositivo e da técnica de acesso esteja atento às características anatômicas do paciente, como a presença de doenças ateroscleróticas ou calcificações nas veias e artérias, que podem prejudicar o acesso ou dificultar o fechamento adequado do ponto de punção. Técnicas guiadas por imagem, como a ecocardiografia transesofágica (TEE), são recomendadas para facilitar a localização do septo interatrial e garantir a precisão do procedimento.

Além disso, as diferentes abordagens de acesso venoso requerem uma análise cuidadosa da condição clínica do paciente, incluindo histórico de trombose venosa profunda (TVP), volume de sangue circulante e possíveis alterações hemodinâmicas. Técnicas de imagem, como a fluoroscopia, têm sido essenciais na localização do forame ovale (FO), ideal para determinados procedimentos. O acompanhamento pós-operatório com exames de imagem, como radiografias de tórax, é fundamental para identificar complicações precoces, como pneumotórax.

É importante compreender que o sucesso dessas abordagens não depende apenas da habilidade técnica, mas também de um planejamento cuidadoso que considere a anatomia do paciente, as condições clínicas preexistentes e as potenciais complicações. O uso de dispositivos de fechamento vascular, o monitoramento contínuo por meio de imagens, e a adaptação das técnicas de acesso conforme a necessidade clínica do paciente são elementos fundamentais para a segurança e eficácia do procedimento.

O Impacto dos Registros de Dispositivos de Suporte Circulatório Mecânico no Avanço do Tratamento a Longo Prazo de Insuficiência Cardíaca

Os dispositivos de suporte circulatório mecânico (MCSD) emergiram como uma solução crucial no tratamento de insuficiência cardíaca avançada, particularmente quando os pacientes não são candidatos a transplante cardíaco. Esses dispositivos foram inicialmente destinados como uma ponte para o transplante, mas, com o tempo, seu uso se expandiu para o que é conhecido como "terapia de destino", ou seja, terapia de longo prazo para pacientes que não têm outra opção terapêutica viável. A evolução do uso dos MCSDs foi amplamente impulsionada pela coleta de dados clínicos por meio de registros nacionais e internacionais, proporcionando um fundamento científico robusto para a prática clínica.

A primeira grande iniciativa para organizar dados sobre o uso dos MCSDs foi o estabelecimento do registro Intermacs, promovido pelo National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) nos Estados Unidos. Criado em 2005, o banco de dados STS Intermacs tem sido um dos maiores e mais impactantes registros clínicos de pacientes que receberam implantes de MCSDs duráveis. Esse esforço colaborativo envolve um conjunto diversificado de parceiros, incluindo cientistas, clínicos, FDA (Administração de Alimentos e Medicamentos dos EUA), CMS (Serviços de Medicare e Medicaid) e representantes da indústria. O objetivo central do registro era otimizar a seleção de pacientes para MCSDs, identificar preditores de bons resultados e fatores de risco para eventos adversos, e fornecer uma base para a melhoria das práticas clínicas.

Com o tempo, o registro Intermacs demonstrou sua relevância ao fornecer informações valiosas sobre a evolução do tratamento com MCSDs, a taxa de sobrevivência dos pacientes, os eventos adversos relacionados ao uso dos dispositivos e a qualidade de vida dos pacientes. Em 2007, a CMS tornou obrigatório que as instalações de implantação de MCSDs para terapia de destino ou uso permanente fossem participantes do registro Intermacs, reforçando a necessidade de monitoramento contínuo dos resultados e promovendo a transparência nas práticas clínicas.

Além de fornecer dados cruciais para a gestão clínica dos pacientes com insuficiência cardíaca avançada, o registro Intermacs também contribuiu para o desenvolvimento e aprimoramento dos próprios dispositivos de suporte circulatório. As informações coletadas permitiram a identificação de falhas nos dispositivos, como malfuncionamentos e complicações, como infecções e sangramentos. Isso ajudou a impulsionar a pesquisa e o desenvolvimento de novas tecnologias para melhorar a confiabilidade mecânica e biológica dos MCSDs. O sucesso desse modelo de registro foi fundamental para a criação de registros semelhantes em outras partes do mundo, como na Europa e no Japão.

Com o passar dos anos, o Intermacs continuou a evoluir, incorporando novas funcionalidades e expandindo sua base de dados. Em 2018, o registro foi integrado aos bancos de dados nacionais da Society of Thoracic Surgeons (STS), tornando-se o maior repositório clínico dos Estados Unidos sobre o uso de MCSDs duráveis. Em 2022, o registro havia coletado dados de mais de 36.000 pacientes, de 183 centros de implante nos EUA e três no Canadá. Esse grande volume de dados tem sido utilizado em mais de 120 publicações científicas, fornecendo uma base sólida para a pesquisa e aprimoramento das terapias com MCSDs.

O uso do registro também resultou em uma maior compreensão do impacto dos MCSDs sobre a qualidade de vida dos pacientes. Os dados mostraram que, após um ano de uso, os pacientes que receberam MCSDs apresentaram melhorias significativas na qualidade de vida, em comparação com aqueles que receberam apenas tratamento médico. Contudo, apesar desses avanços, a incidência de eventos adversos sérios foi mais alta no grupo que utilizou MCSDs, o que ressaltou a importância de monitoramento contínuo e do desenvolvimento de práticas clínicas baseadas em evidências.

O sucesso do Intermacs e de registros similares também teve um impacto regulatório significativo. Além de fornecer uma base para a avaliação de novos dispositivos, o registro ajudou a estabelecer diretrizes para o reembolso e políticas de cobertura relacionadas ao uso de MCSDs, incluindo a aprovação de terapias de destino pela FDA e a implementação de políticas de reembolso do Medicare e Medicaid. A evidência gerada pelos dados dos registros ajudou a solidificar os MCSDs como uma opção terapêutica viável a longo prazo, sem a necessidade de transplante cardíaco.

É importante que os profissionais de saúde envolvidos no tratamento de insuficiência cardíaca avançada estejam cientes do valor de tais registros para melhorar tanto o processo de seleção de pacientes quanto a gestão clínica. Além disso, a participação em registros como o Intermacs é uma ferramenta essencial para que as instituições de saúde possam otimizar suas práticas e garantir que estão acompanhando os melhores resultados possíveis para seus pacientes.

Por fim, os dados do registro ajudam a direcionar não apenas a seleção de pacientes, mas também as políticas de saúde pública e os modelos de reembolso, essenciais para a sustentabilidade e a continuidade do uso dos MCSDs como uma terapêutica eficaz. O sucesso dos registros internacionais também demonstra a importância de uma colaboração global para otimizar as opções de tratamento para pacientes com insuficiência cardíaca avançada.

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