A aplicação do modelo de cuidados centrados na pessoa, promovido pelo Centro de Cuidados Centrado na Pessoa da Universidade de Gotemburgo (GPCC), tem demonstrado um impacto positivo em diversos ensaios clínicos com pacientes que sofrem de Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC). O envolvimento ativo do paciente no processo de cuidado, com a orientação de mentores e o apoio contínuo de profissionais, pode reduzir o tempo de internação hospitalar, melhorar a capacidade de realizar as atividades diárias e aumentar a adesão ao tratamento. A autoeficácia dos cuidadores, os custos com saúde e a qualidade de vida dos pacientes também são impactados de forma significativa, conforme evidenciado em diversos estudos (Ekman et al., 2012; Fors et al., 2018; Hansson et al., 2016; Markgren et al., 2019).

O tratamento da adesão do paciente à medicação e ao plano terapêutico é multifatorial. No entanto, é amplamente reconhecido que a não adesão está fortemente associada a piores resultados, especialmente após o uso de dispositivos de assistência circulatória (MCS) ou transplantes cardíacos. Pacientes que demonstraram não aderir à medicação antes do transplante apresentaram maior risco de não adesão pós-transplante, o que resulta em falha do enxerto e até mortalidade (Dobbels et al., 2009). Para pacientes com MCS, a não adesão também está associada a complicações graves, como trombose da bomba e diminuição da qualidade de vida (Kirklin et al., 2015; Casida et al., 2017).

A importância do trabalho social no contexto do cuidado ao paciente não pode ser subestimada. Assistentes sociais são treinados para adotar uma abordagem centrada na pessoa, que envolve reconhecer as forças do paciente e desenvolver planos de tratamento que atendam suas necessidades específicas. Eles atuam como defensores dos pacientes, transmitindo suas vontades e desejos à equipe de tratamento, além de conectar pacientes e suas famílias com recursos adequados. Estudos sugerem que a adesão ao tratamento, incluindo dietas e medicamentos, deve ser monitorada de perto, e o apoio social do paciente, particularmente o vínculo com outros pacientes, pode ser um fator crucial para a melhoria do prognóstico (Conway et al., 2013).

O suporte social também é um componente vital no processo pós-transplante. Ele é definido como os recursos sociais que as pessoas acreditam ter à disposição ou que de fato recebem de pessoas não profissionais, dentro de grupos de apoio formal e relacionamentos informais. Este tipo de apoio tem mostrado impacto positivo na qualidade de vida dos pacientes em diversas condições de saúde, como câncer e insuficiência cardíaca (Coglianese et al., 2015). O tipo mais comum de cuidador é o cônjuge, considerado a "peça chave" na rede de suporte social, mas estudos demonstram que a presença de um cônjuge não é garantia de um apoio eficaz. A saúde da relação entre o paciente e o cuidador, bem como a disponibilidade de recursos, são fatores cruciais que influenciam o sucesso do cuidado (Bruce et al., 2017).

Embora a figura do cônjuge seja importante, a literatura indica que o sucesso do cuidado depende mais da saúde da relação do que do vínculo matrimonial em si. A análise de redes sociais mostra que a conectividade com outros pacientes transplantados pode ser uma das formas mais eficazes de apoio social, melhorando os resultados clínicos mesmo em casos de insuficiência cardíaca severa. Programas que conectam pacientes com outros que passam pela mesma experiência têm mostrado benefícios significativos.

Além disso, a carga emocional e física do cuidador deve ser avaliada cuidadosamente antes da implantação de dispositivos de assistência circulatória (DMCS) ou transplantes. A falta de apoio adequado ao cuidador pode ser uma contraindicação relativa para a implementação do tratamento, uma vez que a sobrecarga pode comprometer o sucesso do procedimento e o bem-estar do paciente. A pressão sobre o cuidador muitas vezes não é abordada com a profundidade necessária, o que pode prejudicar o cuidado ao paciente e afetar negativamente sua recuperação.

Pesquisas destacam a importância do apoio contínuo para os cuidadores ao longo do processo de tratamento. A implementação de programas de apoio psicológico e grupos de suporte para cuidadores pode reduzir significativamente o estresse e a sobrecarga emocional. O apoio psicológico direcionado a esses cuidadores, além de facilitar a conexão com outros pacientes ou cuidadores, é essencial para o equilíbrio da rede de suporte social e o sucesso do tratamento do paciente.

O gerenciamento do apoio social e a avaliação contínua da carga do cuidador são questões fundamentais para o sucesso do tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca avançada, dispositivos de assistência circulatória ou após transplante. A integração eficaz desses fatores no tratamento pode melhorar tanto os resultados clínicos quanto o bem-estar geral dos pacientes e cuidadores, sendo um aspecto essencial a ser considerado no planejamento terapêutico.

Como o Suporte Circulatório Mecânico Pode Influenciar os Resultados na Ablação de Taquicardia Ventricular

O uso de dispositivos de suporte circulatório mecânico (MCS) durante a ablação de taquicardia ventricular (TV) tem se mostrado uma intervenção crucial em casos de arritmias cardíacas intratáveis e com risco de vida. A estratégia envolve a utilização de dispositivos como o Impella, ECMO, IABP e TandemHeart, que proporcionam suporte hemodinâmico temporário, permitindo aos cardiologistas realizar a ablação de TV de maneira mais segura e eficaz. Esses dispositivos são essenciais, especialmente em pacientes com choque cardiogênico ou comprometimento hemodinâmico grave, ajudando a estabilizar a função circulatória e a fornecer tempo para a execução do procedimento.

Estudos recentes mostram uma variedade de resultados a partir da utilização desses dispositivos. Por exemplo, um estudo retrospectivo de 2017 comparou o uso de PVAD (dispositivo de assistência ventricular percutânea) com IABP (balão intra-aórtico) e observou que o PVAD foi associado à redução da mortalidade, com resultados similares em relação à taxa de ablação de TV a um ano. Os dados indicaram que o PVAD teve uma taxa menor de complicações, como insuficiência renal aguda e necessidade de re-hospitalização em comparação com o IABP. Isso sugere que o uso de dispositivos de suporte circulatório pode não apenas melhorar os resultados imediatos, mas também reduzir as complicações a longo prazo.

Outro estudo de 2014 comparou o Impella 2.5 com um grupo controle de pacientes não tratados com suporte circulatório. Embora o grupo Impella tenha apresentado maior número de episódios de TV terminados durante o procedimento, a taxa de recorrência de taquicardia foi semelhante entre os dois grupos. O tempo de internação hospitalar foi reduzido no grupo com Impella, assim como a incidência de complicações, como a necessidade de reinternação e reablação. Isso reforça a ideia de que o suporte mecânico pode proporcionar não apenas melhores condições para a ablação, mas também diminuir as taxas de re-hospitalização e de mortalidade precoce.

A ablação de taquicardia ventricular é frequentemente associada à presença de cicatrizes no tecido cardíaco, que podem ser fixas ou funcionais. O mapeamento de substrato, realizado durante o procedimento, é fundamental para a identificação de áreas de condução lenta e circuitos de reentrada, que são responsáveis pela TV. A utilização de dispositivos de suporte circulatório pode facilitar o mapeamento mais preciso, uma vez que proporciona estabilidade hemodinâmica e permite induzir a TV de forma controlada. Isso é crucial, pois, sem a estabilidade adequada, o mapeamento do substrato pode ser impossível, comprometendo o sucesso do procedimento.

Estudos também mostraram que, em alguns casos, a utilização de suporte circulatório é necessária após a indução de complicações hemodinâmicas durante o procedimento. A utilização de ECMO como um resgate para essas situações tem sido documentada, e em vários estudos os pacientes que receberam esse suporte obtiveram taxas de sucesso mais altas em termos de ablação e recuperação clínica. A mortalidade hospitalar nesses pacientes foi reduzida em comparação com aqueles que não receberam suporte mecânico, embora o risco de complicações, como lesões vasculares e tromboembolismo, tenha aumentado.

Ainda assim, a eficácia do suporte circulatório mecânico não é universalmente aceita em todos os cenários de TV. Em alguns estudos, como o de 2011, comparando o uso do Impella com o IABP, não houve diferenças significativas nas taxas de sucesso do procedimento ou na recorrência da taquicardia entre os dois grupos. No entanto, o Impella demonstrou uma vantagem em termos de redução do tempo de internação hospitalar e de complicações como insuficiência renal aguda, embora a mortalidade a longo prazo tenha sido semelhante entre os dois dispositivos. Esses resultados indicam que, embora o suporte circulatório seja benéfico para estabilizar os pacientes durante a ablação de TV, a escolha do dispositivo pode depender das condições específicas do paciente e das características da taquicardia.

Além disso, é importante notar que, embora os dispositivos de suporte circulatório mecânico possam melhorar os resultados imediatos e reduzir as complicações agudas, os benefícios a longo prazo, como a sobrevida sem TV e a necessidade de transplante ou assistência ventricular, ainda são áreas de debate. A literatura atual aponta que a sobrevida a longo prazo pode ser limitada, especialmente em pacientes com falência cardíaca avançada ou outras comorbidades. A taxa de sobrevivência a longo prazo, sem a necessidade de um transplante, varia significativamente entre os estudos, sendo mais baixa em pacientes que necessitaram de suporte mecânico por longos períodos.

Em conclusão, o uso de dispositivos de suporte circulatório mecânico pode ser um componente fundamental no tratamento de arritmias ventriculares graves em pacientes com condições hemodinâmicas comprometidas. A escolha do dispositivo adequado e o acompanhamento contínuo são cruciais para garantir os melhores resultados tanto no curto quanto no longo prazo. No entanto, é fundamental que os médicos estejam cientes das limitações desses dispositivos e das potenciais complicações associadas, equilibrando os benefícios e os riscos para cada paciente.

Como a Disfunção Renal é Impactada por Implantes de Dispositivos de Assistência Ventricular Mecânica (LVAD) e a Importância da Monitorização Pós-Cirúrgica

A implementação de dispositivos de assistência ventricular mecânica (LVAD) em pacientes com insuficiência cardíaca avançada pode melhorar significativamente a função cardíaca e fornecer uma solução temporária até o transplante. No entanto, a presença de complicações renais, incluindo insuficiência renal aguda (AKI), permanece um desafio significativo após a cirurgia. O impacto desses dispositivos no funcionamento renal é multifatorial e exige uma abordagem integrada e cuidadosa, particularmente no pós-operatório imediato.

O primeiro fator a ser considerado é o aumento da carga hemodinâmica, particularmente a sobrecarga do ventrículo direito (RV), que resulta da remodelação ventricular e dilatação, levando a uma regurgitação tricúspide. Este processo pode exacerbar a congestão venosa renal e comprometer ainda mais a função renal. Além disso, a disfunção renal em pacientes submetidos à implantação de LVAD está frequentemente associada à ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS), que pode agravar a condição renal. A instalação precoce de tratamento renal substitutivo (RRT) pode, portanto, ser essencial, especialmente em pacientes com um quadro hemodinâmico instável ou comprometimento renal severo.

Estudos recentes, incluindo meta-análises, revelaram que cerca de 13% dos pacientes pós-LVAD necessitam de RRT, o que sugere uma correlação entre falha renal e um prognóstico cardiovascular desfavorável. A insuficiência renal nesta população tem sido associada ao aumento da mortalidade, com um risco particularmente elevado em pacientes que apresentam sinais de hemólise devido ao estresse mecânico causado pelo dispositivo. A liberação de hemoglobina livre e ferro no sangue pode danificar os túbulos renais, exacerbando a insuficiência renal.

Além disso, a utilização de modelos de previsão de falência renal pós-cirúrgica, como os escores da Society of Thoracic Surgeons e Cleveland Clinic, mostrou-se ineficaz para prever falência renal em pacientes pós-LVAD. Estes modelos não são aplicáveis a esse grupo específico, e, portanto, é crucial que o acompanhamento renal pós-implantação seja realizado de forma contínua e rigorosa.

A intervenção precoce e a monitorização contínua do funcionamento renal após a implantação de dispositivos como LVAD têm se mostrado benéficas em reduzir a mortalidade e a duração da estadia em unidades de terapia intensiva. A utilização de diuréticos de baixa dose ou análogos sintéticos de peptídeo natriurético, como o nesiritide, foi sugerida em alguns estudos como uma estratégia para diminuir a falência renal pós-operatória. No entanto, os resultados têm sido inconsistentes, e o nesiritide foi retirado do mercado devido a preocupações quanto à sua eficácia.

Quando a implantação de LVAD é contraindicada por falência biventricular ou por limitações anatômicas, o uso do coração artificial total (TAH) pode ser considerado. Embora a taxa de falência renal após TAH seja bastante alta, variando entre 19% a 60%, estudos de registros como o INTERMACS indicam que uma proporção significativa de pacientes que necessitam de RRT após a implantação do TAH também apresenta recuperação renal, particularmente aqueles com função renal preservada antes da cirurgia.

A avaliação pré-operatória do risco renal, incluindo a medição de eGFR (taxa de filtração glomerular estimada), e a otimização dos fatores de risco, como a correção de hipovolemia e a prevenção de tromboembolismo, são fundamentais para melhorar os resultados pós-operatórios. Pacientes com eGFR inferior a 30 ml/min/1,73 m² apresentam um risco significativamente maior de desenvolver falência renal pós-implante, e a necessidade de RRT está fortemente associada à presença de doença arterial coronariana, baixo hematócrito e baixos níveis de albumina.

Em relação às intervenções perioperatórias, a utilização de anticoagulantes profiláticos, controle rigoroso do tempo de circulação extracorpórea e a minimização do uso de contrastes iodados são práticas recomendadas para reduzir os danos renais. A monitoração hemodinâmica contínua e o manejo colaborativo com a equipe de cuidados intensivos, incluindo nefrologistas e especialistas em dispositivos de assistência ventricular, são essenciais para garantir a perfusão adequada e evitar complicações que possam agravar a insuficiência renal.

Em casos em que o TAH é implantado, os fatores preditivos de falência renal incluem a presença de doença coronariana e a necessidade de ECMO pré-operatória, com uma recuperação renal observada em 58% dos pacientes que necessitaram de diálise após a implantação do dispositivo. Contudo, a mortalidade neste grupo permanece elevada, sendo crucial a realização de mais estudos multicêntricos e de longo prazo para entender melhor os mecanismos fisiológicos da disfunção renal e as estratégias terapêuticas mais eficazes.

É necessário garantir uma monitorização contínua e uma abordagem de tratamento personalizada que inclua medidas preventivas adequadas para otimizar os resultados renais em pacientes com dispositivos de assistência ventricular. A compreensão dessas interações complexas e a aplicação prática de estratégias de manejo são vitais para melhorar o prognóstico dos pacientes que recebem LVAD ou TAH.

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