Tratamento de Infecções Fúngicas e Virais nas Unhas e Pele: Uma Abordagem Prática

O tratamento das infecções fúngicas nas unhas, como a onicomicose, apresenta uma taxa de sucesso variável, com medicamentos orais mostrando melhores resultados do que os tópicos. As taxas de resposta nos tratamentos orais são cerca de 50%, enquanto os tratamentos tópicos têm uma chance de eficácia de apenas 10%. Além disso, a recorrência é alta, independentemente do tratamento escolhido. É fundamental explicar aos pacientes o tempo necessário para o tratamento completo: para eliminar o fungo e permitir o crescimento de uma nova unha, o processo pode levar de 12 a 18 meses.

Para o tratamento oral, a terbinafina 250 mg, administrada uma vez por dia durante seis semanas, é geralmente recomendada, com o tratamento sendo estendido para 12 semanas no caso das unhas dos pés. Apesar de o curso convencional de seis semanas ser um padrão, a maioria dos pacientes não alcança resultados completos, sendo mais eficaz continuar o tratamento até que a unha esteja completamente limpa e uma nova unha comece a crescer. Em casos recorrentes, pode-se considerar a prescrição de um suprimento de 90 dias com refis para garantir que o paciente permaneça no tratamento até o fim.

É importante alertar os pacientes sobre os efeitos colaterais do medicamento, em especial a necessidade de evitar o consumo de álcool durante o tratamento. Para pacientes com função renal comprometida (ClCr entre 20–50 mL/min), a dose recomendada deve ser reduzida para 50% da dose usual, e nos casos de insuficiência renal grave (ClCr <20 mL/min), deve-se considerar um agente alternativo ou continuar com a dose reduzida, monitorando o paciente de perto. Pacientes em uso de estatinas devem ser acompanhados quanto à função hepática, já que os efeitos colaterais podem incluir hepatotoxicidade.

Quando a infecção fúngica é secundária a uma condição como a candidíase, que muitas vezes surge como complicação de eczema, o tratamento deve ser direcionado à causa primária. O tratamento da paroníquia candidiásica, por exemplo, envolve a combinação de fluconazol (ou voriconazol) para infecções internas, ou banhos de alvejante para lesões externas. O uso de Listerine também pode ser útil, mas o foco principal deve ser na cicatrização da dermatite subjacente, que é muitas vezes a causa primária da colonização fúngica.

Quando tratamos de infecções virais, como as causadas pelo vírus da varicela-zoster (VZV) ou pelo herpes simples (HSV), a abordagem deve ser cuidadosa e bem informada. O VZV, que normalmente aparece em adultos e está associado a episódios de herpes zóster, pode causar dor prolongada (neuralgia pós-herpética). O tratamento precoce com antivirais como o valaciclovir (Valtrex) pode reduzir a duração da dor. A vacinação contra o herpes zóster é altamente recomendada para prevenir o surgimento da doença, a menos que o paciente esteja em tratamento imunossupressor ativo.

Por outro lado, o HSV pode ser recorrente, especialmente em indivíduos com sistema imunológico comprometido, como pacientes em quimioterapia ou transplantados. O manejo inclui a administração de antivirais como o valaciclovir, que pode ser tomado nas fases iniciais da infecção para reduzir os sintomas e acelerar a recuperação. Além disso, o uso de SSD (sulfadiazina de prata) pode ser indicado para o alívio local das lesões.

Quanto ao HPV, que causa verrugas, a abordagem deve ser focada na destruição ou remoção das lesões, utilizando tratamentos como crioterapia ou cantharidina, e em alguns casos, imunoterapia (como imiquimod ou o uso de vacinas). O tratamento precoce das verrugas pode evitar o agravamento do quadro e a propagação do vírus. Nos casos de verrugas genitais em crianças, deve-se investigar possíveis causas subjacentes, como abuso infantil, especialmente se a lesão estiver em regiões sensíveis.

Além disso, o tratamento de infecções fúngicas e virais requer um acompanhamento contínuo e uma abordagem holística, levando em consideração as comorbidades do paciente, sua função imunológica e as possíveis interações medicamentosas. O conhecimento profundo sobre os medicamentos, seus efeitos colaterais e a dinâmica do crescimento das unhas e da pele ajudará a otimizar os resultados do tratamento e evitar complicações a longo prazo.

Como diferenciar e tratar eficazmente os carcinomas basocelulares (BCCs) em meio a lesões semelhantes?

A distinção clínica entre lesões benignas como nevos intradérmicos e carcinomas basocelulares (BCCs) pode ser desafiadora, mesmo para dermatologistas experientes. Embora os nevos intradérmicos geralmente apresentem uma consistência mais macia e exibam sinais como telangiectasias ou brilho superficial, essas características podem mimetizar um BCC. A história clínica é crucial: uma lesão estável por muitos anos tende a ser benigna, mas não exclui a possibilidade de malignidade, especialmente em pacientes com histórico oncológico cutâneo.

Ao dermatoscópio, o chamado “sinal de oscilação” (wobble sign) — movimento lateral da lesão com o aparelho — favorece o diagnóstico de nevo. Contudo, isso não substitui a necessidade de biópsia em casos duvidosos, principalmente quando há múltiplos BCCs prévios ou lesões com características atípicas.

A distinção entre queratoses liquenoides (LPLK) e BCCs é notoriamente difícil, pois algumas LPLKs clinicamente clássicas já se mostraram, após biópsia, BCCs invasivos, sobretudo em pacientes imunocomprometidos ou com múltiplos tumores cutâneos prévios.

A cirurgia de Mohs é preferida para lesões de alto risco, onde a excisão precisa e controle das margens são essenciais. O uso de 5-FU é inadequado para BCCs infiltrativos devido à profundidade das projeções tumorais. EDC, por sua vez, é menos eficaz em pele pilosa ou quando a consistência tumoral se assemelha à de tecido cicatricial, dificultando o controle da margem intraoperatória. LN2 não é ideal em pele com pelos (risco de alopecia) ou nas pernas (risco de ulceração), além de resultar frequentemente em cicatrizes circulares hipopigmentadas.

Imiquimod é particularmente eficaz em áreas sensíveis do ponto de vista estético, como genitais ou dorso nasal, em lesões superficiais extensas. Terapias combinadas melhoram a penetração do fármaco: o uso leve de LN2 ou laser de CO2 antes da aplicação tópica pode aumentar sua eficácia. O chamado protocolo de tripla terapia — LN2 leve com margem, seguido de associação de tretinoína, imiquimod e 5-FU aplicado em compressa (Telfa) durante seis semanas — tem demonstrado bons resultados tanto para BCC quanto para carcinoma espinocelular (SCC).

É fundamental orientar o paciente quanto à área exata de tratamento. Marcar as margens com caneta dermográfica e fotografar a lesão com o celular do próprio paciente ajuda na adesão, especialmente diante de reações inflamatórias intensas provocadas pelo tratamento (vermelhidão, bolhas, crostas). A recomendação de evitar corticosteroides tópicos durante o tratamento com imiquimod, apesar do desconforto, visa preservar o processo inflamatório desejado para eficácia terapêutica.

Em casos selecionados, especialmente em pacientes frágeis, idosos ou com contraindicações cirúrgicas, o uso de agentes sistêmicos é considerado. Vismodegib (150 mg/dia, ciclos de 28 dias) e sonidegib (200 mg/dia) são inibidores da via Hedgehog indicados em BCCs localmente avançados ou em síndromes genéticas predisponentes. Os efeitos adversos, como disgeusia e espasmos musculares, exigem acompanhamento frequente, pois podem afetar a nutrição e adesão terapêutica.

O cemiplimabe, um inibidor de PD-1, é alternativa viável em casos refratários aos inibidores Hedgehog. Seu uso como agente neoadjuvante (para reduzir o tumor antes da cirurgia) mostra benefício em lesões extensas, sendo a administração periférica racionalizada pelo maior fluxo vascular nos bordos tumorais.

Ainda que o subtipo histológico guie decisões terapêuticas, a duração e a correta orientação ao paciente quanto ao uso dos tópicos são fatores decisivos para o sucesso. É desaconselhável tratar pacientes jovens com tumores faciais exclusivamente com tópicos devido ao risco de recidiva e comprometimento estético. No entanto, para pacientes idosos, frágeis ou cirurgicamente inaptos, é possível alcançar controle oncológico satisfatório com regimes tópicos bem conduzidos.