Quais os avanços recentes na assistência circulatória mecânica para corações em falência?

A assistência circulatória mecânica tem experimentado avanços significativos desde a década de 1960, com desenvolvimentos em dispositivos como as bombas de assistência ventricular esquerda (LVADs) e corações artificiais totais (TAHs). Em 2013, a equipe do Texas Heart Institute iniciou um trabalho inovador no desenvolvimento de um TAH de fluxo contínuo, conhecido como BiVACOR, com o objetivo de oferecer uma solução clínica definitiva para pacientes com falência cardíaca avançada. A principal inovação desse dispositivo é o seu tamanho reduzido e a capacidade de fornecer fluxos de até 20 L/min, um aumento significativo em comparação aos dispositivos anteriores. Além disso, o BiVACOR é menor do que os TAHs pulsáteis, o que o torna adequado para uso em adultos de estatura menor e até mesmo em crianças.

Até 2019, mais de 60.000 LVADs foram implantados, e a expectativa é que a aprovação clínica do BiVACOR aconteça ainda no final de 2023, com base na pesquisa pré-clínica concluída. Vale ressaltar que, até o momento, nenhum dispositivo de fluxo contínuo foi levado ao ponto de falha mecânica. Um paciente do Texas Heart Institute foi mantido em suporte por mais de 18 anos utilizando a mesma bomba, um testemunho impressionante da durabilidade e eficácia dessas tecnologias.

A fabricação de LVADs é liderada pela Abbott (anteriormente Thoratec), que em 2019 reportou que mais de 700 pacientes haviam sido suportados por mais de 10 anos utilizando bombas não pulsáteis. Isso demonstra não apenas a eficácia, mas também a evolução da confiança na longevidade desses dispositivos. No entanto, as complicações observadas em pacientes com LVADs têm estado principalmente relacionadas ao posicionamento anatômico dos dispositivos e à complexidade do gerenciamento médico dos pacientes, que lidam com uma nova fisiologia introduzida pela bomba.

É importante notar que grande parte dos avanços na área da assistência mecânica ao coração foi impulsionada por médicos que buscaram resolver problemas clínicos específicos, como os pioneiros Gibbon, com sua máquina coração-pulmão, e Cooley, com o TAH. Em particular, o TAH é mais eficaz quando funciona em paralelo com o coração nativo, mantendo a abertura da válvula aórtica durante a operação. Essa abordagem é vista como uma das melhores práticas para a operação desses dispositivos, preservando a fisiologia do paciente.

Dentro da vida profissional dos médicos que lerão este livro, é possível que a falência cardíaca seja tratada de forma mais eficaz com um dispositivo totalmente implantável, sem a necessidade de depender de um coração de doador. Esse futuro está se tornando cada vez mais tangível, à medida que novas tecnologias de assistência circulatória evoluem, levando à possibilidade de melhorar as taxas de sobrevivência e reduzir as complicações associadas ao uso de dispositivos como os LVADs e TAHs.

Além disso, é fundamental que os leitores entendam que, embora esses dispositivos estejam cada vez mais avançados, a aceitação e a adaptação dos pacientes à fisiologia alterada por essas bombas continuam a ser desafios. A introdução de uma nova dinâmica circulatória no corpo humano exige um gerenciamento médico cuidadoso e um acompanhamento constante para minimizar riscos. A qualidade de vida dos pacientes que recebem essas tecnologias pode ser muito melhorada, mas o risco de complicações, embora minimizado, ainda persiste.

Como Gerenciar Cuidados Pós-Operatórios em Pacientes com Suporte Circulatório Mecânico

Os dispositivos de assistência circulatória mecânica, como o Centrimag, TandemHeart, Impella RP e o ProtekDuo, são frequentemente empregados em pacientes com falência cardíaca grave, oferecendo suporte temporário enquanto aguardam um possível transplante ou recuperação da função cardíaca. Esses dispositivos, apesar de serem fundamentais, apresentam riscos significativos de complicações, como infecção, sangramento e disfunção de órgãos. Quando implantados, o cateter de entrada geralmente é colocado na veia cava inferior ou na veia jugular interna, enquanto o cateter de saída é posicionado na artéria pulmonar. Esses dispositivos podem fornecer diferentes fluxos de sangue, sendo o Centrimag capaz de fornecer até 10 L/min, o TandemHeart até 4,5 L/min, e o Impella RP também até 4,5 L/min, com uma duração de suporte variando de 14 a 30 dias, dependendo do dispositivo e da condição do paciente.

O sangramento pós-operatório é uma das complicações mais comuns após a implantação de um LVAD. Os pacientes geralmente são iniciados em terapias anticoagulantes para prevenir complicações trombóticas, com a meta de manter um INR entre 2 e 3. O sangramento intratorácico grave, que pode necessitar de reoperação, ocorre em até 30% dos casos, e é tratado com reposição de fluidos, administração de produtos sanguíneos e, em casos mais graves, intervenção cirúrgica. Além disso, o risco de complicações hemorrágicas também está associado ao uso de anticoagulantes pré-operatórios, como a heparina, e à utilização de bombas de circulação extracorpórea prolongada.

Outro aspecto importante a ser considerado no manejo pós-operatório é o risco de infecção. Pacientes com dispositivos de assistência circulatória mecânica estão particularmente vulneráveis a infecções no local das incisões, nos drenos ou devido ao uso de ventilação mecânica prolongada. A utilização rigorosa de técnicas estéreis, lavagem frequente das mãos e antibióticos profiláticos são fundamentais para minimizar o risco de infecção. Além disso, o suporte nutricional adequado e a fisioterapia precoce são essenciais para a recuperação do paciente, ajudando na cicatrização das feridas e na prevenção de complicações infecciosas.

É importante destacar que, embora a maioria dos pacientes com insuficiência cardíaca grave possa ser manejada com dispositivos temporários de suporte circulatório, o tratamento definitivo muitas vezes envolve a realização de um transplante cardíaco. Em casos de falência biventricular, o suporte com dispositivos como o VA-ECMO, RVAD ou BiVAD pode oferecer um tempo crucial para que o paciente seja transferido para a lista de transplante ou aguarde a recuperação da função cardíaca.

Além das complicações relacionadas diretamente aos dispositivos, é essencial que o paciente seja monitorado de perto para evitar complicações de órgãos não cardíacos, especialmente em pacientes que necessitam de cirurgias não cardíacas. O manejo eficaz de pacientes com LVADs e outros dispositivos de assistência circulatória mecânica exige uma abordagem multidisciplinar, com a colaboração de cirurgiões cardiotorácicos, anestesiologistas cardíacos e cirurgiões não cardíacos, garantindo que todas as condições clínicas do paciente sejam adequadamente gerenciadas.

É fundamental, portanto, que o manejo pós-operatório de pacientes com suporte circulatório mecânico seja feito de maneira rigorosa, com atenção contínua às complicações hemorrágicas, infecciosas e hemodinâmicas. A colaboração entre as equipes de cuidado é essencial para garantir a melhor recuperação possível para esses pacientes, muitos dos quais estão aguardando um transplante cardíaco ou tentando se recuperar de uma falência cardíaca grave.

Como o Suporte Circulatório Mecânico e a Terapia Anticoagulante Influenciam o Sangramento Gastrointestinal: Desafios e Avanços

O sangramento gastrointestinal (GI) é uma das complicações mais graves em pacientes com dispositivos de assistência ventricular esquerda (LVADs). O risco de hemorragia GI em pacientes submetidos a LVADs contínuos está intimamente ligado a uma série de fatores patofisiológicos complexos, que envolvem desde a disfunção plaquetária até a ativação de mecanismos de coagulação. A presença de distúrbios adquiridos, como a síndrome de von Willebrand, e a formação de malformações arteriovenosas, combinada com a necessidade de anticoagulação contínua, cria um cenário multifatorial para o surgimento de sangramentos.

A anticoagulação tem um papel crucial no manejo de pacientes com LVADs, pois esses dispositivos aumentam significativamente o risco de trombose e formação de coágulos. O uso de anticoagulantes, como a warfarina, é fundamental para minimizar a formação de trombos dentro do dispositivo e em outras partes do sistema circulatório. Contudo, a anticoagulação excessiva pode levar a eventos hemorrágicos, complicando ainda mais o quadro clínico. Nesse contexto, a eficácia de diferentes terapias anticoagulantes e antiplaquetárias tem sido amplamente investigada, com estudos sugerindo alternativas promissoras ao regime tradicional de warfarina, como o uso de apixabano e dabigatrana.

Além disso, o uso de terapias combinadas com inibidores plaquetários e outros anticoagulantes experimentais tem mostrado resultados interessantes. O uso de clopidogrel, por exemplo, combinado com anticoagulantes, pode fornecer um controle mais eficiente sobre a formação de coágulos sem induzir um aumento significativo do risco de sangramentos, o que pode ser particularmente útil em pacientes com LVADs. A escolha do tratamento adequado, no entanto, deve ser cuidadosamente individualizada, levando em consideração não apenas os fatores de risco do paciente, mas também a resposta a diferentes esquemas terapêuticos.

Os avanços no entendimento dos mecanismos patofisiológicos que levam ao sangramento gastrointestinal em pacientes com LVADs estão pavimentando o caminho para abordagens terapêuticas mais personalizadas e eficazes. A síndrome de von Willebrand adquirida, que causa defeitos na função plaquetária, e as malformações arteriovenosas são fatores que contribuem significativamente para o sangramento, tornando essencial um diagnóstico precoce e um manejo adequado. Os pacientes com LVADs, portanto, requerem uma vigilância contínua e uma abordagem terapêutica adaptada, que considere tanto a necessidade de prevenir complicações trombóticas quanto o risco de hemorragias.

O tratamento do sangramento gastrointestinal em pacientes com LVADs também envolve o uso de terapias adjuvantes, como o uso de inibidores da serotonina e outras drogas que modulam a função endotelial e plaquetária. Embora o tratamento farmacológico seja um dos pilares da terapia, os procedimentos endoscópicos e cirúrgicos podem ser necessários em casos mais graves. A realização de endoscopias repetidas tem se mostrado útil para monitorar e, em alguns casos, intervir no tratamento de sangramentos persistentes, embora a eficácia desses procedimentos ainda seja tema de debate, dado que nem sempre proporcionam alívio duradouro.

É importante destacar que, além do manejo imediato do sangramento, a prevenção a longo prazo também é um aspecto crucial. As abordagens preventivas incluem o controle rigoroso dos níveis de anticoagulação, o monitoramento constante das condições do dispositivo e a identificação precoce de complicações hemodinâmicas. Em paralelo, o tratamento de condições comórbidas, como a insuficiência renal e os distúrbios endócrinos, também desempenha um papel significativo na redução do risco de complicações hemorrágicas.

Portanto, o manejo do sangramento gastrointestinal em pacientes com LVADs envolve uma abordagem multidisciplinar que vai desde a escolha adequada dos anticoagulantes até a intervenção terapêutica direta. O avanço das pesquisas em anticoagulação e novas estratégias terapêuticas oferece um panorama promissor, embora ainda haja muitos desafios a serem superados. A personalização do tratamento e a monitoração constante continuam sendo a chave para garantir o melhor prognóstico a longo prazo para esses pacientes.