Como Tratar Lesões e Doenças no Junto Metatarsofalângico e Sesamoide

As lesões no primeiro artelho metatarsofalângico (MTP) podem variar de um simples entorse até lesões completas dessas estruturas. O paciente pode apresentar equimose, aumento de volume e dor durante a carga, especialmente na fase de decolagem do movimento. A palpação das ligaduras colaterais e da área capsular dorsal é fundamental para identificar dor e instabilidade. De maneira geral, a dor referida proximal aos sesamoides sugere uma lesão de baixa intensidade, enquanto a dor localizada distalmente pode indicar maior gravidade e instabilidade.

A classificação dessas lesões foi descrita por Clanton em 1994 e posteriormente modificada por Anderson, dividindo as lesões em três graus. O Grau I corresponde ao dano à cápsula articular sem perda de continuidade, sem alteração no alcance do movimento ou dor ao caminhar. Radiograficamente, não há sinais da lesão, e a ressonância magnética (RM) mostra edema nos tecidos moles. O Grau II revela uma ruptura parcial da placa plantar e da cápsula, com edema e equimose. O paciente apresenta dificuldade em caminhar e dor ao mover o hálux, sendo que a radiografia não indica lesão, mas a RM exibe alterações nos tecidos moles e na placa plantar, que não envolve toda a sua extensão. O Grau III corresponde a uma ruptura completa da placa plantar e cápsula, com achados secundários, como fraturas sesamoides.

Lesões agudas ou fraturas por estresse também podem ser observadas nesta região. No caso de dor aguda secundária a trauma, é possível diferenciar de uma fratura sesamoide bipartida por características específicas da lesão e pelo uso de exames de imagem, como a RM. A fratura sesamoide mais comumente envolvida é a tibial, com uma linha de fratura geralmente transversal. Já as fraturas por estresse podem ser diagnosticadas a partir da história do paciente, com alteração no treinamento habitual. A dor e a inflamação se relacionam à atividade física, sendo que as radiografias muitas vezes não mostram a lesão, o que torna a RM uma ferramenta essencial.

Outras condições que podem afetar essa área incluem a infecção, embora seja um diagnóstico raro. Uma ferida perfurante que resulta em lesão direta ou um grande trauma cutâneo pode envolver os sesamoides. A artrite metatarso-sesamoidea também pode ocorrer associada ao hallux rígido ou à zona isolada metatarso-sesamoidea, podendo ser secundária a trauma ou condromalácia.

A queratose plantar incontrolável (IPK) pode ser gerada sob a cabeça do metatarso, devido à abrasão repetitiva na zona de carga. É importante diferenciar a IPK de uma verruga plantar, sendo que o estudo radiográfico pode revelar a presença de osso, explicando o aumento da pressão sob determinada área. A bursite, que pode afetar a bursa intermetatarsal ou adventícia, também pode ser diagnosticada por RM para apoio diagnóstico e localização de origem. A compressão nervosa, afetando os nervos plantares medial e lateral, pode causar sintomas neurológicos, uma vez que esses nervos passam próximos aos sesamoides.

O tratamento das condições do MTP e dos sesamoides geralmente começa com medidas gerais, que incluem a descarga do primeiro artelho metatarsofalângico, imobilização relativa com sapatos de sola rocker ou palmilhas com extensão de fibra de carbono no MTP, bandagem do MTP, órteses com ou sem descarga da cabeça do metatarso, modificações nas atividades físicas do paciente, medidas anti-inflamatórias e redução da carga sobre o primeiro MTP, como evitar o uso de sapatos de salto alto. Caso o tratamento conservador falhe, a cirurgia deve ser considerada, com a escolha da técnica dependendo de cada patologia específica.

A lesão capsuloligamentosa conhecida como "turf toe" requer um tratamento conservador baseado no grau de envolvimento da lesão. Em lesões de baixo grau, o tratamento conservador com repouso, aplicação local de frio, elevação e anti-inflamatórios por um período limitado é geralmente suficiente. A recuperação gradual das atividades esportivas é indicada após 2 a 6 semanas, quando o paciente já puder alcançar dorsiflexão entre 50° e 60° do MTP sem dor. Lesões moderadas podem exigir imobilização do MTP em flexão plantar para permitir a cicatrização das estruturas plantares, enquanto órteses auxiliam na recuperação gradual.

Em lesões de grau III, com ruptura completa do aparato capsuloligamentoso, o tratamento cirúrgico é recomendado. A cirurgia envolve a reparação direta das estruturas comprometidas e, na literatura, apresenta bons resultados. A indicação para cirurgia inclui grandes avulsões capsulares com instabilidade articular, fraturas sesamoides ou bipartidas com diástase ou retração, instabilidade vertical no exame físico, hallux valgus pós-traumático, lesões cartilaginosas articulares ou corpos livres intra-articulares, além de falha do tratamento conservador.

A abordagem cirúrgica mais comum é a medial, podendo ser angulada a 90° na prega metatarsofalângica para melhorar a exposição, com reparo direto utilizando âncoras em caso de ruptura da base da falange proximal. Após a cirurgia, recomenda-se a imobilização do pé operado com gesso ou bota ortopédica, mantendo o MTP em flexão plantar entre 10° e 20°. A mobilização pode ser iniciada uma semana após a cirurgia para evitar artrofibrose, evitando a dorsiflexão e a flexão plantar contra resistência para não comprometer o reparo. O pé operado deve permanecer sem carga por 4 semanas, utilizando uma bota ortopédica.

Como abordar as causas frequentes de metatarsealgia e suas opções de tratamento: uma análise detalhada

Metatarsealgia é uma condição comum, mas complexa, que afeta principalmente a região anterior do pé. Para diagnosticar e tratar eficazmente essa condição, é crucial compreender as diferentes causas subjacentes e a maneira como elas afetam a biomecânica do pé. Diversos fatores podem contribuir para o surgimento da metatarsealgia, sendo que 90% das causas mais frequentes têm origem em desequilíbrios mecânicos ou patológicos dos metatarsos.

Em termos de diagnóstico, a avaliação clínica detalhada e a radiografia em carga são fundamentais para identificar os padrões de deformidade. O tratamento conservador, como o uso de palmilhas adequadas, pode melhorar a maioria dos casos, proporcionando alívio à pressão nos metatarsos. Contudo, quando esses métodos falham, a cirurgia torna-se uma alternativa necessária. O objetivo da cirurgia, independentemente da técnica utilizada, é restabelecer uma parabólica harmônica dos metatarsos. Para a metatarsealgia de segundo rocker, a elevação distal dos metatarsos é a técnica preferida, podendo ser acompanhada de um alongamento do gastrocnêmio proximal se necessário. Já para a metatarsealgia de terceiro rocker, a osteotomia tripla de Weil é a mais indicada, com avaliação para correção de hallux, quando necessário.

É essencial distinguir entre as duas formas principais de metatarsealgia: a de segundo rocker (não propulsiva) e a de terceiro rocker (propulsiva). Cada uma apresenta características e opções de tratamento específicas. No caso da metatarsealgia de segundo rocker, a principal preocupação é corrigir a distribuição da pressão nos metatarsos, enquanto para a de terceiro rocker, é necessário ajustar o alinhamento da parábola metatarsal, corrigindo também qualquer disfunção nas articulações interfalângicas.

Por exemplo, na metatarsealgia de segundo rocker, as características mais comuns incluem queratose localizada sob o metatarso afetado, fraturas de estresse e a presença de dedos em garra, que podem indicar uma falha no equilíbrio entre os músculos intrínsecos e extrínsecos do pé. Já na metatarsealgia de terceiro rocker, o quadro é mais complexo, com a dor se intensificando ao caminhar sobre os calcanhares, além de possíveis deformidades no hallux e nas articulações metatarsofalângicas (MTPJ). A cirurgia, nesse caso, busca restaurar o alinhamento da parábola metatarsal e corrigir essas deformidades articulares para evitar complicações a longo prazo.

A técnica da osteotomia de Weil tem se mostrado eficaz no tratamento de diversas formas de metatarsealgia, tanto de segundo quanto de terceiro rocker, mas deve ser cuidadosamente planejada. Os resultados da osteotomia de Weil e outras intervenções cirúrgicas podem ser otimizados por meio do uso de ortóteses personalizadas, que oferecem suporte adicional ao pé, prevenindo a sobrecarga em determinadas áreas durante a recuperação.

Além disso, é importante que os pacientes sejam informados sobre a importância do seguimento pós-operatório e do controle da carga no pé afetado. Mesmo com técnicas minimamente invasivas, que apresentam menos danos aos tecidos moles e melhor recuperação estética, o processo de recuperação ainda exige paciência e cuidados específicos para garantir um resultado satisfatório.

Em casos onde a metatarsealgia é associada a deformidades secundárias, como a deformidade dos dedos menores, o tratamento deve ser ainda mais personalizado. Nesses casos, o uso de dispositivos ortopédicos e a consideração de cirurgia minimamente invasiva (MIS) podem ser eficazes para melhorar a posição dos dedos e reduzir a dor associada.

É fundamental que os especialistas considerem não apenas os sintomas locais, mas também o histórico e as condições biomecânicas do paciente como um todo. Isso inclui avaliar o alinhamento do pé, a distribuição da carga durante a marcha e o impacto de outras condições ortopédicas ou neurológicas. O tratamento ideal para metatarsealgia é, portanto, uma combinação de abordagens conservadoras, como ortóteses e fisioterapia, e, quando necessário, intervenções cirúrgicas bem planejadas.

Além disso, deve-se levar em consideração o impacto emocional e psicossocial da condição sobre os pacientes. A metatarsealgia pode limitar significativamente a capacidade de caminhar, afetando atividades diárias e até mesmo a qualidade de vida. A compreensão do paciente sobre a natureza progressiva da doença e os benefícios das intervenções, tanto conservadoras quanto cirúrgicas, é crucial para um tratamento bem-sucedido.

Quais as abordagens mais eficazes no tratamento de lesões osteocondrais no tornozelo?

As lesões osteocondrais, em particular as que afetam a cartilagem articular, apresentam desafios significativos para os especialistas em ortopedia, sendo sua abordagem terapêutica um campo em constante evolução. Embora as técnicas clássicas, como a excisão de fragmentos e a curetagem do fundo da lesão, ainda sejam amplamente utilizadas, os avanços nas terapias mais recentes demonstram um panorama terapêutico mais otimizado e diversificado.

O reparo das lesões osteocondrais geralmente envolve a aplicação de métodos que buscam regenerar a cartilagem danificada, com o intuito de restaurar a função articular e minimizar os sintomas. A combinação de excisão de fragmentos, curetagem do fundo da lesão e estimulação da medula óssea tem demonstrado uma taxa de sucesso de 85%, o que indica sua eficácia em muitos casos. No entanto, é importante observar que os resultados podem ser insatisfatórios em algumas situações, com taxas de sucesso mais baixas, como os 32% para excisão isolada. O uso repetido de técnicas de desbridamento, curetagem e estimulação óssea tem sido alvo de controvérsias, já que, por um lado, existem evidências de boa recuperação (como os 92% de resultados positivos obtidos por Savva et al.), enquanto, por outro, alguns especialistas evitam essa abordagem devido à falta de dados concretos.

A injeção intra-articular de hialuronato, realizada logo após a cirurgia, surge como uma estratégia complementar eficaz para potencializar os resultados da microfratura. Estudos indicam que essa abordagem pode melhorar significativamente a função e aliviar a dor dos pacientes em comparação com aqueles que não recebem o tratamento adicional com hialuronato. Em modelos animais, a associação de plasma rico em plaquetas com a estimulação da medula óssea tem se mostrado mais eficaz do que o procedimento cirúrgico isolado, embora o resultado final não seja a obtenção de cartilagem hialina.

Uma abordagem relativamente nova e interessante envolve o uso da técnica de perfuração retrógrada para o tratamento de lesões osteocondrais com cartilagem articular intacta. Esse procedimento não é recomendado quando a cartilagem está erodida e o osso subcondral está exposto, mas quando as condições são favoráveis, a perfuração retrógrada pode proporcionar ótimos resultados. O processo é guiado por imagem radiográfica e permite que a perfuração seja realizada sem danificar a cartilagem saudável, promovendo uma recuperação mais rápida e com menos complicações.

Porém, uma das alternativas mais promissoras e eficazes no tratamento de lesões osteocondrais envolve o uso de enxertos osteocondrais autólogos, ou "mosaicplastia". Esta técnica consiste na coleta de cilindros de cartilagem e osso de áreas específicas do fêmur e sua transferência para a lesão do tornozelo, resultando em uma recuperação significativa. A vantagem dessa abordagem reside no fato de que o enxerto é autólogo, ou seja, retirado do próprio paciente, o que minimiza o risco de rejeição e favorece a integração do enxerto com a área receptora. A escolha do local do enxerto, a colocação perpendicular à superfície receptora e a manutenção da curvatura da cartilagem são aspectos fundamentais para o sucesso do procedimento. Em comparação com o desbridamento e as microfraturas, a mosaicplastia tende a apresentar melhores resultados clínicos, com uma menor incidência de sintomas relacionados à área doadora.

Apesar dos bons resultados, a mosaicplastia também apresenta desafios, como a presença de áreas não cobertas por cartilagem, que são preenchidas por fibrocartilagem, com características inferiores às da cartilagem hialina. Além disso, complicações na área doadora podem ocorrer, especialmente em pacientes com mais de 40 anos, sendo que a ocorrência de dor e sensação de instabilidade no joelho foi observada em 12% dos casos, o que demanda técnicas cirúrgicas mais delicadas e cuidadosas.

É importante ressaltar que a posição do enxerto, especialmente quando há cistos subcondrais associados à lesão, é de extrema relevância para a distribuição da carga entre a tíbia e o tálus, e qualquer desvio pode levar a complicações, como sobrecarga na cartilagem e falhas na integração do enxerto.

Além disso, a escolha entre essas técnicas deve considerar a localização da lesão, o tamanho da área afetada e a presença de comorbidades, como artrose leve. O sucesso de qualquer procedimento depende não apenas da técnica utilizada, mas também da adequação do tratamento ao perfil específico de cada paciente. Com o avanço das pesquisas, é possível que surjam novas alternativas para o tratamento dessas lesões, mas, por enquanto, as abordagens mencionadas permanecem como as mais promissoras no cenário clínico atual.

Como Diagnosticar e Tratar as Fraturas por Estresse no Pé e Tornozelo

Fraturas por estresse nos ossos do pé e tornozelo são lesões recorrentes, principalmente em atletas, e muitas vezes são difíceis de diagnosticar devido à sua natureza sutil e ao fato de que os sintomas podem ser vagos e progressivos. Estas fraturas são causadas pela repetição de sobrecarga ou uso excessivo, levando a microfissuras que, com o tempo, podem evoluir para fraturas completas se não tratadas adequadamente. Embora o diagnóstico seja um desafio, uma combinação de exames de imagem e análise clínica pode proporcionar um entendimento preciso da lesão e permitir um tratamento adequado.

O diagnóstico precoce é crucial, pois as fraturas por estresse, se não tratadas, podem levar a complicações como dor crônica ou incapacidade funcional permanente. Em muitos casos, as radiografias iniciais podem não revelar as fraturas, especialmente nas primeiras três semanas, uma vez que alterações significativas na densidade óssea (cerca de 50%) são necessárias para que a lesão seja visível. Nesses casos, a ressonância magnética (RM) e a cintilografia óssea são ferramentas essenciais. A ressonância magnética, em particular, oferece uma avaliação precisa dos contornos ósseos e dos tecidos moles, sendo altamente eficaz na identificação de edema ósseo com hipersinal nas sequências T2 e STIR. A cintilografia óssea, embora muito sensível, é um exame invasivo e tem sido gradualmente substituída pela RM, que fornece mais informações sobre a gravidade e a localização da lesão.

Além da ressonância magnética, outros exames, como a ultrassonografia, podem ser usados para observar o periósteo e a espessura cortical, embora sua eficácia dependa da gravidade e da localização da lesão. A avaliação clínica também desempenha um papel importante. Sintomas como dor no dorso do pé, dificuldade ao caminhar na ponta dos pés ou ao realizar saltos, são indicativos comuns de fraturas por estresse, especialmente em atletas jovens.

No tratamento dessas fraturas, a abordagem conservadora é a mais comum, com repouso imediato e o uso de medicamentos analgésicos e anti-inflamatórios quando a dor não cede com o descanso. O uso de muletas pode ser útil a curto prazo, mas o uso de botas imobilizadoras com solas rígidas é mais eficaz, ajudando a distribuir a carga sobre o pé e garantindo que o paciente siga o repouso necessário. Os sintomas costumam melhorar após duas semanas, com o tratamento geralmente durando cerca de seis semanas. Caso os sintomas não melhorem após três meses, pode ser indicada uma abordagem cirúrgica, especialmente em fraturas marginais ou complicadas, como aquelas no processo anterior do calcâneo.

A fratura por estresse do navicular, embora rara, representa uma preocupação significativa, especialmente entre atletas profissionais, correspondendo a 25% a 35% de todas as fraturas por estresse. A fratura do navicular está frequentemente associada a alterações biomecânicas, como o pé cavovaro, que limita a dorsiflexão do tornozelo e força o médio pé a compensar, aumentando a pressão na articulação naviculocuneiforme. O diagnóstico precoce é desafiador, com muitos pacientes apresentando sintomas vagos que podem ser confundidos com outras condições. A avaliação inicial deve incluir radiografias em diferentes ângulos, mas frequentemente as fraturas são incompletas e não visíveis, aparecendo apenas após um período de reabsorção óssea. A ressonância magnética e a tomografia computadorizada são as melhores opções para uma avaliação mais detalhada, permitindo a classificação da fratura, como proposto por Saxena e colaboradores. As fraturas tipo 1 e tipo 2 podem ser tratadas conservadoramente com imobilização, mas, se não houver consolidação após 12 semanas, a cirurgia pode ser necessária.

As fraturas por estresse no cuboide são extremamente raras, mas podem ocorrer em casos de deformidades valgus ou instabilidade do médio pé. Essas fraturas geralmente são difíceis de diagnosticar devido à sua localização e ao fato de que muitos pacientes não associam o início dos sintomas a um trauma específico. O teste do quebra-nozes, que envolve a compressão do cuboide entre os metatarsos laterais e o calcâneo, pode ser útil para identificar a dor associada. A avaliação por imagem geralmente inclui radiografias em carga, onde as fraturas aparecem como uma linha esclerótica perpendicular às trabéculas ósseas. A ressonância magnética é útil para identificar o grau de edema ósseo e para determinar o prognóstico.

Em relação às fraturas por estresse nos metatarsos, estas são as mais comuns, logo após as fraturas na tíbia, representando 38% de todas as fraturas por estresse. A fratura do pescoço do metatarso é a mais afetada, com as lesões ocorrendo mais frequentemente no segundo e terceiro metatarsos. O tratamento dessas fraturas é predominantemente conservador, com imobilização e restrição de carga. No entanto, em fraturas deslocadas ou em casos de falha no tratamento conservador, a cirurgia pode ser necessária. A escolha entre o tratamento conservador e o cirúrgico deve levar em consideração o tipo de fratura, o nível de atividade esportiva do paciente e seu estado funcional.

Além disso, é importante compreender que, apesar de o tratamento conservador com restrição de carga ser eficaz, o retorno ao esporte é geralmente mais rápido com o tratamento cirúrgico, especialmente em fraturas mais graves ou complexas. Embora o tratamento cirúrgico envolva um período de reabilitação mais curto, ele exige um acompanhamento rigoroso e uma avaliação cuidadosa para evitar complicações.