Tratamento de Deformidades de Bunionete: Abordagens Cirúrgicas e Resultados Clínicos

As deformidades do pé, como o bunionete, podem ser tratadas por diferentes abordagens cirúrgicas, dependendo da gravidade do caso e das condições anatômicas específicas do paciente. A cirurgia pode ser realizada de forma aberta ou percutânea e é indicada especialmente quando procedimentos mais agressivos não são tolerados ou quando o paciente deseja uma recuperação mais rápida, permitindo que ele comece a andar com uma bota pós-operatória já após três semanas.

Para minimizar a subluxação medial da articulação MTP, é recomendada uma boa sutura da cápsula articular e a remoção de tecido mole redundante, com especial atenção à reparação do músculo abductor digiti quinti. Qualquer correção de ângulo que envolva alterações nos tecidos moles tende a perder seu efeito com o tempo. Por esse motivo, a técnica deve ser evitada quando o ângulo intermetatársico (IM) entre os metatarsos 5/4–5 estiver elevado, pois aumenta o risco de recidiva da deformidade.

Outra abordagem que tem sido utilizada para o tratamento de deformidades de bunionete é a ressecção do quinto metatarso. Procedimentos como a ressecção da cabeça do quinto metatarso, a ressecção da metade distal do metatarso e a ressecção do quinto raio têm sido empregados, mas apresentam taxas elevadas de complicações, tornando-os inadequados como tratamento inicial. As complicações mais comuns incluem a metatarsalgia transferida para a cabeça do quarto metatarso (75%), malalinhamento (59%), retração do quinto dedo (36%) e persistência dos sintomas (27%). Esses procedimentos são geralmente utilizados em casos mais graves, como infecção, ulceração, deformidade severa ou falhas cirúrgicas anteriores.

O uso de fixação com fio de Kirschner (K-wire) é comum nesse tipo de osteotomia, sendo removido após 4 a 6 semanas. A técnica da osteotomia chevron distal também tem sido bem-sucedida, com índices de satisfação de até 90% em seguimentos de longo prazo. A osteotomia capital oblíqua (ou osteotomia Weil modificada) também é considerada estável e fácil de executar, sendo fixada com parafuso mini-fragmento dorsal-plantar.

Em casos mais graves de deformidade do tipo III ou severa do tipo II, uma osteotomia diaphisária combinada com procedimentos distais dos tecidos moles pode ser eficaz. A osteotomia tipo scarfette, que envolve o uso de parafusos mini-fragmento para fixação, tem mostrado bons resultados a longo prazo, com uma taxa de satisfação de até 86%. Contudo, complicações como fraturas do eixo metatarsal e a necessidade de remoção de hardware são comuns.

Embora as abordagens cirúrgicas para o tratamento de bunionetes tenham mostrado bons resultados, é essencial que o cirurgião leve em consideração a individualidade de cada paciente, as condições clínicas preexistentes e o risco de complicações pós-operatórias. A escolha da técnica ideal depende de uma avaliação cuidadosa e de um planejamento meticuloso, de modo a garantir não apenas a correção da deformidade, mas também a manutenção da funcionalidade do pé a longo prazo.

Qual a Importância da Artrodesse do Talonavicular no Tratamento da Osteoartrite?

A artrodesse do talonavicular (TN) é um procedimento cirúrgico fundamental no tratamento da osteoartrite em casos avançados, especialmente quando a articulação é acometida por deformidades no plano do valgus. Estudos demonstram que a artrodesse isolada do TN é igualmente eficaz em comparação com artrodeses duplas (talonavicular e calcaneocuboide) ou até mesmo tripla, quando o objetivo é corrigir a deformidade no plano do valgus. Além disso, ao focar em condições degenerativas da articulação talonavicular, a artrodesse tem se mostrado uma opção de grande sucesso no alívio dos sintomas e estabilização da articulação.

A osteoartrite talonavicular muitas vezes está associada a outras condições degenerativas em articulações vizinhas do retropé. Como já foi descrito para a articulação subtalar, a inspeção do alinhamento de toda a extremidade inferior é crucial para um diagnóstico adequado. Entre os sinais clínicos mais comuns estão o inchaço na região medial dorsal do pé, frequentemente acompanhado por desvios no pé em varo/valgo e colapso do arco longitudinal medial. A análise da marcha pode revelar claudicação, posição antálgica e rotação externa do membro afetado. A dor no TN é notável durante a palpação da região dorsal, especialmente ao realizar mobilizações nos movimentos de adução-abdução.

No que se refere à técnica cirúrgica, a artrodesse do talonavicular é realizada sob sedação e bloqueio poplíteo, quando possível. A maioria dos cirurgiões utiliza o torniquete durante o procedimento. A abordagem mais comum é a medial isolada, embora a associação com uma incisão lateral para estabilizar a porção lateral da articulação tenha mostrado ser biomecanicamente vantajosa, promovendo taxas de consolidação superiores. Contudo, a fixação percutânea pela abordagem lateral tem índices elevados de lesões neurovasculares, que ocorrem em cerca de 30 a 35% dos casos.

A fixação interna tradicional, através da exposição medial, é realizada utilizando dois ou três parafusos retrogrados da região medial do navicular até a região lateral do talus. Embora essa técnica não estabilize adequadamente a porção lateral da articulação talonavicular, permitindo alguma micromobilidade local, o que aumenta as chances de não união, outras abordagens de fixação, como o uso de uma placa dorsal e parafuso retrogrado, têm mostrado melhores resultados em termos de bloqueio da mobilidade tridimensional da articulação.

A preparação da articulação e a fixação interna são cruciais para o sucesso da artrodesse do talonavicular. Devido à sua forma côncava, a exposição das superfícies articulares e do osso subcondral torna o talonavicular uma das articulações mais difíceis de preparar entre as articulações do retropé. O uso de um espaciador ósseo ou de um retrator tipo Hintermann facilita o acesso à articulação, mas deve-se ter cuidado para não causar afundamento ósseo, especialmente em pacientes mais idosos. Após a preparação da superfície articular, a articulação é posicionada na posição desejada e fixada provisoriamente com fios de Kirschner ou fios-guia. A fixação definitiva é feita com parafusos canulados de 4,5 mm. A direção e profundidade dos parafusos são controladas por fluoroscopia, garantindo a adequação da fixação.

É importante observar que, apesar das boas taxas de sucesso, as complicações ainda podem ocorrer, como a cicatrização atrasada, não união, malformação, trombose venosa profunda, lesões vasculonervosas e infecções. A ocorrência de não união na articulação talonavicular pode ser observada em até 29% dos casos, especialmente em pacientes fumantes ou diabéticos. A preparação inadequada da articulação é um dos fatores modificáveis mais significativos para o desenvolvimento de não união, e a experiência do cirurgião também desempenha um papel importante.

Além disso, a articulação talonavicular é uma das mais vulneráveis entre as articulações do retropé devido à sua localização em uma região de grande estresse e à fixação lateral inadequada em técnicas tradicionais. A micromobilidade na porção lateral da articulação após fixação tradicional é um fator crítico que deve ser considerado ao planejar o tratamento.

Transferência do Tendão Flexor Longo do Hálux (FHL) para os Peroneais: Técnica e Considerações Clínicas

A abordagem inicial é medial, sobre o meio do pé, para a colheita do FHL. Após a dissecção subcutânea, os músculos abdutor do hálux e flexor curto dos dedos são retraídos inferiormente. Durante a dissecção, é importante cauterizar pequenos vasos sanguíneos que podem se lesionar e causar sangramentos. O FHL é seccionado o mais distalmente possível, e uma sutura é realizada utilizando a técnica de Krakow com fio Vicryl 2.0 mm. Após a coleta do tendão, o próximo passo é acessar o compartimento lateral da perna, passando pelo músculo fibular. O FHL é então retirado da parte posterior da perna e puxado para o compartimento lateral, onde pode ser fixado na extremidade distal do peroneal fibular ou ancorado diretamente na base do quinto metatarso com o auxílio de um anel metálico ou por meio de um túnel ósseo.

Estudos clínicos, como o de Jockel e Brodsky, demonstram que a utilização do FHL na transferência para os peroneais proporciona uma força de eversão superior e melhores resultados subjetivos em relação ao uso de outros tendões, como o flexor longo dos dedos (FDL). A eficácia do FHL está associada à sua capacidade de gerar maior força e à sua similaridade anatômica com os tendões peroneais, permitindo uma recuperação funcional mais próxima ao estado normal.

Uma alternativa técnica envolve o uso de uma abordagem posteromedial no nível do tornozelo, o que facilita a identificação do FHL e sua transposição para o compartimento lateral. Em alguns casos, é possível utilizar um forceps de tunelamento para ajudar a puxar o tendão para o lado oposto. Essa abordagem tem a vantagem de reduzir o risco de lesões neurovasculares, uma complicação comum em técnicas cirúrgicas que envolvem a região medial do tornozelo.

Importante destacar que, em alguns casos, a técnica de transferência do FDL pode ser realizada sem a necessidade de seccionar o tendão distalmente. Isso permite que o tendão mantenha sua tensão natural, o que pode resultar em uma transferência mais eficaz e funcional. Esta abordagem menos invasiva não só diminui o risco de lesões adicionais, como também permite que a função do pé seja restaurada de forma mais natural, com menos complicações a longo prazo.

Em todos esses procedimentos, é essencial garantir que as estruturas neurovasculares sejam preservadas e que a técnica seja adaptada à condição anatômica do paciente, para minimizar o risco de complicações e obter os melhores resultados funcionais possíveis. A escolha do tendão e da técnica de transferência dependerá da condição específica do paciente, das características dos tendões afetados e da necessidade de restaurar funções específicas, como a eversão ou a estabilização do arco plantar.

Como lidar com rupturas crônicas do tendão de Aquiles: diagnóstico e tratamento

As rupturas crônicas do tendão de Aquiles (ATR) têm se tornado cada vez mais frequentes na prática clínica diária, um reflexo do aumento das rupturas agudas e da detecção tardia de lesões agudas. Estima-se que erros ou atrasos no diagnóstico de rupturas agudas ocorram em cerca de 20-25% dos casos, o que resulta em um quadro de ATR crônica com séquitas funcionais significativas. Muitas vezes, os pacientes não buscam atendimento médico de imediato, o que agrava a condição ao longo do tempo, e o diagnóstico muitas vezes é baseado apenas na avaliação clínica. A história do paciente, especialmente em casos de lesões não reconhecidas, pode ser crucial, mas os métodos de diagnóstico por imagem, como ultrassonografia de alta resolução e ressonância magnética, tornam-se essenciais para um planejamento mais assertivo do tratamento.

O processo de cicatrização do tendão, após uma ruptura, é complexo e envolve uma resposta inflamatória seguida pela formação de tecido de cicatrização. Nos primeiros dias após a lesão, o tecido de granulação começa a se formar entre as extremidades do tendão, dificultando a aproximação dos extremos e, consequentemente, alterando o prognóstico de qualquer tentativa de tratamento conservador. A continuidade da mobilização do paciente e a manutenção da contração do músculo gastrocnêmio, mesmo em um quadro crônico, podem levar a uma elongação do tendão e ao desenvolvimento de uma cicatriz fibrosa de má qualidade, que comprometerá a funcionalidade do complexo gastrosolear. Esse processo de elongação, com a formação de aderências e fibrose, afeta a biomecânica do tendão, prejudicando a força de flexão plantar e alterando a marcha do paciente, tornando a recuperação mais desafiadora.

Em relação ao tratamento, a decisão de optar pela reparação ou reconstrução depende do tamanho do defeito, da qualidade do tecido cicatricial e da presença de lesões musculares associadas. O tratamento conservador, embora válido em casos selecionados, geralmente não é recomendado para lesões crônicas em pacientes com uma demanda funcional mais alta. Na maioria dos casos, o tratamento cirúrgico é essencial, com a escolha da técnica dependendo da extensão da ruptura. Classificações como a proposta por Myerson ajudam a guiar a escolha do tratamento: rupturas com defeitos de 1 a 2 cm podem ser reparadas com sutura terminal, enquanto rupturas maiores, de 2 a 5 cm, podem exigir uma técnica de alongamento do tendão, como a V-Y.

Com relação ao prognóstico funcional, é importante notar que a presença de atrofia muscular e a infiltração de gordura na região da panturrilha podem ter um impacto negativo nas perspectivas de recuperação, o que torna a avaliação cuidadosa do estado do músculo-tendão crucial para definir a abordagem terapêutica mais eficaz. Além disso, em casos de lesões prolongadas, pode ser necessário considerar a transferência de tendão, caso a reparação tradicional não seja suficiente para restaurar a função adequada.

A chave para o sucesso no tratamento das rupturas crônicas do tendão de Aquiles está na avaliação detalhada e na adaptação do tratamento às necessidades específicas de cada paciente, levando em consideração o tempo da lesão, a qualidade do tecido cicatricial e as características físicas e funcionais do paciente. O uso de tecnologia de imagem para complementar a avaliação clínica é fundamental, pois permite um planejamento pré-operatório mais preciso, que pode resultar em melhores resultados no longo prazo.