O uso de medicamentos oftálmicos em crianças apresenta uma série de desafios únicos, decorrentes tanto das características fisiológicas da infância quanto das limitações históricas na pesquisa clínica pediátrica. Durante décadas, a maioria dos medicamentos foi aprovada sem diretrizes específicas para uso pediátrico, obrigando os médicos a adaptarem tratamentos baseados em dados escassos, relatos de caso e extrapolações da prática adulta. Apenas nas últimas décadas, sociedades como a Academia Americana de Pediatria têm enfatizado a necessidade urgente de incluir a população pediátrica em avaliações farmacológicas rigorosas.

A farmacocinética dos medicamentos tópicos oculares difere consideravelmente entre crianças e adultos. Em recém-nascidos, o volume lacrimal médio é de apenas 0,5 μL, enquanto em adultos é de cerca de 6 μL. Esse fator isolado já compromete a absorção e retenção dos colírios, que geralmente têm volumes de 10 a 25 μL por gota. Em crianças, uma quantidade significativa do fármaco se perde rapidamente devido à drenagem para o sistema nasolacrimal, com apenas 8% do medicamento permanecendo na superfície ocular após cinco minutos. Além disso, a rápida taxa de renovação lacrimal e a evaporação natural — responsáveis por até 25% da perda do filme lacrimal — intensificam esse efeito.

As barreiras naturais à penetração dos colírios incluem o filme lacrimal, a estrutura epitelial da córnea e a sua composição lipofílica e hidrofílica. A membrana lipídica das células epiteliais impede a difusão de compostos hidrossolúveis, enquanto o estroma corneano, mais hidrofílico, dificulta a passagem de fármacos lipofílicos. Essa oposição estrutural exige que as formulações oftálmicas encontrem um equilíbrio delicado para garantir eficácia local e reduzir a absorção sistêmica.

É notável que até 80% da medicação administrada topicamente pode acabar sendo absorvida pela mucosa nasal, entrando na circulação sistêmica — especialmente preocupante em crianças pequenas, onde a proporção entre superfície de absorção e massa corporal é elevada. Estratégias como oclusão do ponto lacrimal, uso de microgotas e diluição de soluções têm se mostrado úteis na limitação dessa absorção indesejada.

Outro aspecto crítico é o conforto e a tolerabilidade local. O pH das lágrimas é cerca de 7,5, e a maioria dos pacientes relata maior conforto com soluções próximas desse valor. Contudo, muitos medicamentos têm maior estabilidade em pH mais ácido, em torno de 5,0. A formulação precisa, portanto, balancear a estabilidade química com a tolerância do paciente, considerando ainda reações adversas locais como dor, alergias, ceratopatia pontuada, distúrbios de secreção lacrimal e problemas de acomodação.

Quando se busca maior penetração intraocular, como em infecções graves ou doenças inflamatórias, a via periocular — como injeções retrobulbares — torna-se uma alternativa valiosa. Estudos experimentais mostraram concentrações intraoculares até 41 vezes superiores com essa via em comparação à administração sistêmica, um efeito potencializado na presença de inflamação ocular. A anatomia vascular do olho, especialmente as barreiras hematorretinianas e a seletividade das junções epiteliais, explica essa diferença acentuada na farmacocinética.

No campo dos colírios diagnósticos, a manipulação da pupila infantil envolve agentes simpaticomiméticos e parassimpaticolíticos. A fenilefrina, amplamente utilizada, é um agente midriático simpático eficaz, mas com potencial significativo de efeitos adversos sistêmicos, sobretudo na formulação a 10%, associada a eventos cardiovasculares graves, incluindo hipertensão, taquicardia e acidentes vasculares cerebrais. Por essa razão, a solução a 2,5% é preferida em crianças, oferecendo maior margem de segurança.

Além dos aspectos já descritos, é crucial considerar a variabilidade interindividual na resposta aos medicamentos tópicos, sobretudo em neonatos e lactentes, cuja imaturidade hepática e renal pode alterar o metabolismo e excreção sistêmica dos fármacos absorvidos. A anatomia do sistema lacrimal, ainda em desenvolvimento, também influencia diretamente na farmacocinética ocular. O impacto cumulativo da exposição repetida a colírios — particularmente aqueles com conservantes como o cloreto de benzalcônio — deve ser cuidadosamente monitorado, dado seu potencial tóxico em tecidos oculares imaturos. Da mesma forma, a escolha entre formulações gelatinosas, soluções aquosas ou suspensões impacta não apenas a biodisponibilidade local, mas também a adesão ao tratamento por parte dos cuidadores, um fator decisivo em regimes terapêuticos prolongados.

Como os Antivirais Atuam no Tratamento da Influenza e Suas Implicações Clínicas em Crianças

A influenza é uma infecção viral com significativa morbidade e mortalidade, especialmente entre as crianças com menos de um ano de idade. Existem três tipos principais de vírus da influenza: A, B e C, sendo que os tipos A e B são responsáveis por epidemias sazonais, enquanto o tipo A pode gerar pandemias esporádicas. A influenza C, por sua vez, causa apenas doenças menores, sem necessitar de tratamento específico. Para os tipos A e B, diversos agentes antivirais são eficazes na prevenção e tratamento da infecção, com ação sobre diferentes alvos dentro do ciclo de replicação viral.

Os antivirais podem agir de três formas principais: inibindo o canal iônico M2 presente no envelope do vírus da influenza A, bloqueando a atividade da neuraminidase (uma glicoproteína superficial comum aos tipos A e B) ou inibindo a polimerase do vírus. A resistência aos inibidores do canal M2, como a amantadina e a rimantadina, tem se tornado um problema crescente, tornando esses medicamentos obsoletos. O principal grupo de antivirais atualmente utilizado são os inibidores da neuraminidase, como o oseltamivir (Tamiflu), o zanamivir (Relenza) e o peramivir. Contudo, a resistência a esses medicamentos continua a ser uma ameaça, o que gera preocupação constante.

Oseltamivir (Tamiflu)

O oseltamivir é um pró-fármaco que, após ser metabolizado no fígado, se converte em sua forma ativa, o carboxilato de oseltamivir, que inibe a neuraminidase do vírus da influenza. Isso impede que o vírus libere novas partículas virais das células infectadas, limitando a propagação da infecção. O oseltamivir é eficaz contra todos os tipos de vírus da influenza A e B, mas a resistência pode ocorrer devido a mutações no gene que codifica a neuraminidase ou na hemaglutinina, a outra glicoproteína viral. A resistência é mais comum entre a população pediátrica, com taxas variando entre 4,4% e 8,6%. Mesmo com resistência, o tempo para resolução da doença não parece ser significativamente prolongado.

O oseltamivir é bem tolerado em ensaios clínicos, com a náusea sendo o efeito adverso mais frequente, além de raros casos de insônia e vertigem. A administração do medicamento é mais eficaz quando iniciada precocemente na infecção. Em crianças, o dosagem é ajustada com base no peso e idade, e a profilaxia química pode ser recomendada para pacientes assintomáticos que tenham sido expostos ao vírus e estão em alto risco de desenvolver complicações. No entanto, não se recomenda o uso em crianças com menos de três meses devido à falta de dados suficientes sobre sua segurança e eficácia nessa faixa etária.

Zanamivir (Relenza)

O zanamivir é estruturalmente semelhante ao oseltamivir e também atua como inibidor da neuraminidase. A principal diferença entre os dois é a forma de administração: o zanamivir é utilizado por inalação ou intravenosa, enquanto o oseltamivir é administrado oralmente. O zanamivir também é eficaz contra os vírus da influenza A e B, sendo particularmente útil contra cepas que desenvolveram resistência ao oseltamivir, como aquelas com a mutação H275Y. Embora a resistência ao zanamivir seja rara, ela pode ocorrer, como foi demonstrado em um caso de uma criança imunocomprometida que desenvolveu resistência durante o tratamento intravenoso.

Considerações sobre o uso de antivirais em crianças

O tratamento antiviral precoce é fundamental para reduzir a gravidade da doença e acelerar a recuperação, especialmente em crianças, que estão entre os grupos de risco. A administração de antivirais, como o oseltamivir, pode ser indicada não apenas para tratar a infecção, mas também como profilaxia em indivíduos expostos ao vírus. No entanto, o sucesso do tratamento está intimamente ligado à rapidez da intervenção: quanto mais cedo o medicamento for administrado, maiores as chances de um desfecho favorável.

Outro ponto crucial é a segurança dos medicamentos antivirais. Embora geralmente bem tolerados, esses medicamentos podem causar efeitos adversos, como náusea, vômito e, mais raramente, reações neuropsiquiátricas, como alterações de comportamento. Esse último efeito tem sido observado principalmente em crianças com influenza, não necessariamente relacionado ao uso do oseltamivir. No entanto, é essencial que os profissionais de saúde monitorem os pacientes, especialmente durante os primeiros dias de tratamento.

É importante destacar que a resistência aos antivirais é um fenômeno que deve ser monitorado de perto. As mutações nos vírus que permitem sua resistência a medicamentos como o oseltamivir e o zanamivir têm o potencial de comprometer a eficácia desses tratamentos. O surgimento de novas cepas resistentes pode mudar o panorama do tratamento da influenza, exigindo o desenvolvimento contínuo de novos medicamentos e abordagens terapêuticas.

Além disso, deve-se lembrar que a vacinação continua sendo a forma mais eficaz de prevenção contra a influenza. Embora os antivirais sejam úteis no tratamento e na profilaxia, a imunização das crianças, especialmente aquelas com maior risco de complicações, é essencial para reduzir a disseminação do vírus e prevenir infecções graves. O equilíbrio entre a vacinação, o uso prudente de antivirais e o monitoramento da resistência viral será a chave para o controle da influenza nas próximas décadas.

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