A artrite avançada do tornozelo é uma condição debilitante que afeta muitos pacientes, levando a uma dor constante e à perda de funcionalidade. A escolha do tratamento adequado entre fusão do tornozelo e artroplastia depende de uma série de fatores clínicos que devem ser cuidadosamente avaliados para garantir o melhor resultado a longo prazo. Embora a decisão de qual procedimento realizar seja muitas vezes complexa, algumas diretrizes gerais podem ser seguidas para otimizar os resultados, com base no perfil do paciente e nas condições específicas do tornozelo.

O conceito fundamental por trás da escolha entre fusão e artroplastia é entender o estágio da artrite e os objetivos do paciente. A fusão do tornozelo, embora eficaz em muitos casos, limita a mobilidade da articulação, o que pode ser problemático para pacientes ativos que desejam preservar a função do pé. Já a artroplastia do tornozelo oferece uma solução menos invasiva para a preservação da mobilidade, mas envolve um processo técnico mais complexo e maiores riscos de complicações a curto prazo.

Idade, Peso e Expectativas do Paciente

A literatura anterior sugeria que a artroplastia do tornozelo fosse indicada principalmente para pacientes acima de 50 anos, com peso adequado e baixos requisitos físicos. No entanto, estudos mais recentes mostraram que não há diferença significativa nos resultados entre pacientes mais jovens e obesos. Pacientes com expectativas mais altas, como aqueles que desejam retomar atividades físicas intensas, tendem a se beneficiar mais da artroplastia, já que ela proporciona maior funcionalidade do tornozelo, ao contrário da fusão, que limita os movimentos.

Além disso, a obesidade, muitas vezes considerada um fator limitante, não se mostrou um impeditivo para bons resultados em pacientes submetidos a artroplastia. Isso sugere que a seleção de pacientes deve ser baseada menos na idade e peso e mais na avaliação de expectativas individuais e no risco de complicações associadas a cada procedimento.

Envolvimento de Múltiplas Articulações

A presença de artrite em outras articulações, como subtalar, mediotársica, joelho ou mesmo no tornozelo contralateral, pode afetar a escolha entre fusão e artroplastia. Pacientes com múltiplas articulações envolvidas geralmente apresentam melhores resultados com artroplastia, já que a fusão do tornozelo pode aumentar a carga nas articulações vizinhas, acelerando sua degeneração. Estudos mostram que após oito anos de fusão do tornozelo, metade dos pacientes desenvolvem artrite no retropé, e após 22 anos, todos os pacientes desenvolvem artrite nas articulações adjacentes.

Esse fator é especialmente relevante em pacientes com doenças sistêmicas, como artrite reumatoide ou hemocromatose, que estão mais propensos a desenvolver artrite em várias articulações ao longo do tempo. Esses pacientes podem, portanto, se beneficiar mais da preservação da mobilidade proporcionada pela artroplastia, em vez da fusão, que pode piorar a condição das articulações próximas.

Deformidades e Alinhamento Articular

Outro fator crítico para a escolha entre fusão e artroplastia é a presença de deformidades no tornozelo. Desvios significativos no alinhamento do tornozelo aumentam o risco de falha precoce do implante na artroplastia. Tradicionalmente, a artroplastia era indicada para pacientes com deformidades menores que 10°, mas estudos mais recentes sugerem que é possível corrigir deformidades maiores durante a cirurgia, o que amplia a aplicação da artroplastia.

A correção de deformidades é um aspecto crucial, já que forças deformantes no pé e tornozelo podem comprometer a estabilidade do implante. Se as deformidades não puderem ser corrigidas adequadamente durante a cirurgia, a fusão pode ser a escolha mais segura. Portanto, a habilidade do cirurgião em corrigir deformidades, seja por osteotomias ou ajustes durante a operação, é fundamental para o sucesso da artroplastia.

Resultados e Complicações

Embora tanto a artroplastia quanto a fusão do tornozelo possam oferecer resultados clínicos satisfatórios, as taxas de complicações são geralmente mais altas na artroplastia, principalmente no que diz respeito a falhas do implante e infecções. No entanto, a artroplastia tende a proporcionar uma melhor pontuação funcional em termos de mobilidade, o que é um aspecto crucial para pacientes que buscam preservar a função do tornozelo.

De forma geral, as comparações entre artroplastia e fusão do tornozelo têm mostrado resultados semelhantes em termos de satisfação do paciente a médio prazo, mas a artroplastia se destaca no que diz respeito à preservação da função articular. O risco de complicações maiores, como infecções e falhas do implante, é algo que deve ser considerado cuidadosamente antes da decisão do tipo de cirurgia.

Em pacientes com artrite avançada do tornozelo, é essencial entender que a escolha entre fusão e artroplastia não se resume apenas ao tipo de tratamento, mas à análise detalhada das condições clínicas do paciente, incluindo sua idade, peso, expectativas, a presença de deformidades, e o envolvimento de outras articulações. A decisão deve ser tomada de forma personalizada, com a consulta ao cirurgião especializado para avaliar todos os fatores relevantes e garantir o melhor resultado a longo prazo.

Qual a importância do planejamento e das complicações em osteotomias para deformidades tibiais pós-traumáticas?

A deformidade pós-traumática da tíbia é uma condição desafiadora que exige intervenções cirúrgicas precisas para restaurar o alinhamento e a funcionalidade do membro inferior. A osteotomia, especialmente em casos complexos, torna-se uma ferramenta crucial nesse processo. O planejamento cuidadoso e a consideração das possíveis complicações são essenciais para o sucesso do tratamento, e esses aspectos não podem ser negligenciados.

Após uma osteotomia tibial, a imobilização pós-operatória é geralmente necessária. No caso ilustrado, o paciente é mobilizado em uma gesso de perna inferior por seis semanas, com suporte de peso parcial de 15 kg. Durante esse período, as radiografias são realizadas para monitorar o progresso da consolidação óssea. Com base nos resultados das imagens, o peso suportado é progressivamente aumentado até que, após três meses, o peso total seja permitido, caso a consolidação tenha avançado adequadamente. A análise tridimensional dos casos planejados, incluindo a osteotomia supramaleolar, revelou boa restauração do alinhamento, com erro rotacional inferior a 3° e erro translacional inferior a 6 mm, conforme os estudos mencionados.

No entanto, o procedimento está longe de ser livre de complicações. As complicações gerais pós-operatórias incluem problemas de cicatrização da ferida, infecções e complicações decorrentes da imobilização, como trombose venosa profunda ou síndrome dolorosa regional complexa (CRPS). Especificamente, a demora ou falha na união óssea pode ocorrer, além do risco de lesões no nervo safeno, no feixe neurovascular posteromedial e nos tendões. Em casos de correção extensiva, há a possibilidade de lesão por tração nos nervos tibial ou fibular, o que pode agravar a recuperação.

A abordagem cirúrgica também é crucial, especialmente quando se trata de grandes correções. A escolha entre uma osteotomia aberta, fechada ou com cunha neutra pode ter impactos significativos no sucesso do procedimento. Em casos de correções mais complexas, o fechamento da ferida pode ser difícil devido à formação de tecido cicatricial, baixa circulação sanguínea ou a necessidade de recorrer a retalhos musculocutâneos. Se o fechamento da ferida não for possível ou resultar em tensão excessiva nos tecidos moles, o uso de curativo de pressão negativa ou substituição temporária de pele sintética pode ser necessário para proteger as bordas da ferida e prevenir a necrose.

Além disso, a remoção do material cirúrgico, como placas ou parafusos, é uma complicação comum, muitas vezes necessária devido ao desconforto ou dor associados ao hardware. No entanto, essas complicações podem ser evitadas com um planejamento cuidadoso da correção, considerando a morfologia única de cada paciente e utilizando modelos tridimensionais para prever o alinhamento correto e guiar a colocação do hardware de fixação.

Outro aspecto importante a ser considerado é a importância do planejamento pré-operatório, que inclui a criação de modelos tridimensionais a partir de tomografias computadorizadas dos membros inferiores. Esses modelos permitem uma visualização detalhada da deformidade e a simulação da osteotomia, ajudando o cirurgião a decidir o melhor ponto de corte, levando em conta tanto a deformidade translacional quanto a rotacional. A utilização de guias de corte personalizadas, impressas em 3D, também pode contribuir para a precisão da cirurgia e melhorar o resultado final.

No contexto de osteotomias para deformidades tibiais pós-traumáticas, a chave para o sucesso está no equilíbrio entre a técnica precisa e o manejo das complicações. A escolha do tipo de correção, o uso de tecnologias avançadas para planejamento e a consideração cuidadosa das complicações potenciais são fatores fundamentais para alcançar um bom resultado funcional. O tratamento não se limita à simples correção do alinhamento ósseo, mas deve abordar de forma holística todos os fatores que afetam a recuperação do paciente.

Como é tratada a instabilidade crônica do tornozelo? Técnicas cirúrgicas e artroscópicas na estabilização articular

A instabilidade crônica do tornozelo representa uma condição que, se não adequadamente tratada, pode levar a alterações degenerativas significativas na articulação tibiotársica, como artrose e outras desordens intra-articulares. A restauração da estabilidade dessa articulação é fundamental para impedir a progressão dessas alterações. Embora o tratamento conservador possa aliviar os sintomas, frequentemente ele não consegue conter a instabilidade, que muitas vezes requer intervenção cirúrgica para uma estabilização articular correta.

Existem mais de 80 técnicas cirúrgicas descritas para o tratamento da instabilidade do tornozelo, que podem ser agrupadas em três categorias principais: reparo anatômico dos ligamentos, ligamentoplastia ou reconstrução anatômica, e ligamentoplastia ou reconstrução não anatômica. O reparo anatômico busca restaurar a estabilização articular por meio da sutura dos ligamentos remanescentes, podendo ser associado a algum tipo de reforço. O retináculo extensor inferior é a estrutura anatômica mais frequentemente utilizada para essa finalidade.

A ligamentoplastia substitui os ligamentos por tendões, sendo possível realizá-la de forma anatômica — respeitando a orientação original dos ligamentos — ou não anatômica, onde o tendão é posicionado de maneira a restringir o movimento, mas sem replicar a anatomia original. As técnicas anatômicas são preferidas pelas vantagens biomecânicas que proporcionam, preservando a cinemática articular, enquanto as técnicas não anatômicas têm sido associadas a complicações, como rigidez articular e artrose a longo prazo, devido à alteração da mecânica do tornozelo.

O reparo anatômico, considerado o padrão-ouro, é frequentemente realizado pela técnica de Broström, que pode ser feita via cirurgia aberta, com o paciente em decúbito dorsal ou lateral. A incisão habitual acompanha a borda anterior da fíbula distal, com cuidado para preservar os nervos superficiais peroneais e o nervo sural. O ligamento lesado pode estar avulsionado ou elongado. Em casos de elongação, o ligamento e a cápsula articular são seccionados e suturados com maior tensão utilizando âncoras fixadas na fíbula, promovendo estabilização com o tornozelo em posição neutra e discreta eversão. Estudos demonstram resultados excelentes e duradouros com essa técnica.

Entretanto, pacientes com tecido ligamentar de má qualidade, histórico de reparos prévios, laxidade ligamentar generalizada ou deformidades como pé cavovaro podem apresentar resultados insatisfatórios. Nesses casos, modificações da técnica de Broström com reforço biológico, como o uso do retináculo extensor distal (modificação de Gould), ou com reforço não biológico por meio de suturas de alta resistência (internal brace®), têm demonstrado melhores resultados.

Quando o remanescente ligamentar é insuficiente para reparo, a reconstrução ligamentar torna-se necessária. As técnicas não anatômicas, que usam o tendão do fibular curto com diferentes configurações, embora sejam capazes de estabilizar, estão associadas a taxas elevadas de complicações e deterioração articular a longo prazo. Por isso, para reconstruções anatômicas, recomenda-se o uso de tendões doador como o grácil, ou alotransplantes, para evitar a morbidade associada à retirada do tendão fibular.

O tratamento artroscópico da instabilidade do tornozelo tem ganhado relevância, especialmente devido à alta frequência de patologias intra-articulares associadas à instabilidade crônica que influenciam na dor e disfunção. A artroscopia permite o diagnóstico e tratamento dessas lesões associadas, contribuindo para melhores resultados. Inicialmente, técnicas que utilizavam contração térmica das estruturas capsuloligamentares mostraram resultados inferiores e atualmente não são mais utilizadas.

O avanço dos instrumentos e técnicas artroscópicas possibilitou a reparação ou substituição dos ligamentos por métodos minimamente invasivos. A técnica mista percutânea-artroscópica, conhecida como ArthroBroström, apresentou resultados satisfatórios, mas uma taxa significativa de complicações, principalmente por lesão dos nervos superficiais peroneais e surais e desconforto devido aos âncoras. Para minimizar esses riscos, desenvolveu-se a técnica completamente artroscópica, “all-inside”, que repara o ligamento colateral lateral sob visão direta, com âncoras sem nós, reduzindo complicações e promovendo resultados excelentes e reprodutíveis.

Na técnica artroscópica, são utilizados os portais anterolateral e anteromedial, sem necessidade de distração articular. Após o tratamento da patologia concomitante, avalia-se o remanescente ligamentar e realiza-se o desbridamento do local de inserção do ligamento com raspadores específicos, preparando o terreno para o reparo.

É importante entender que a abordagem cirúrgica deve ser individualizada, considerando a qualidade do tecido ligamentar, a presença de deformidades e patologias associadas. O reconhecimento da complexidade da biomecânica do tornozelo e o manejo adequado da instabilidade são essenciais para prevenir complicações como a artrose, rigidez e dor crônica. Além disso, a reabilitação pós-operatória e o acompanhamento rigoroso são fundamentais para o sucesso do tratamento e retorno funcional.

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