Como Escolher a Técnica Cirúrgica Adequada para o Tratamento do Hallux Valgus

O tratamento do Hallux Valgus, uma deformidade do pé caracterizada pela inclinação do hálux em direção aos outros dedos, é um desafio para os cirurgiões ortopédicos. Existem várias técnicas cirúrgicas que podem ser utilizadas, e a escolha entre elas depende de vários fatores, como a gravidade da deformidade, a presença de outras condições associadas, e as características do paciente, como o nível de atividade e expectativas pós-operatórias.

A instabilidade tarsometatarsal ou a artrose tarsometatarsal são condições que podem ser identificadas por incongruência articular ou gaping plantar, e, nesses casos, a técnica de Lapidus deve ser considerada. Quando o paciente apresenta uma artrose sintomática nas articulações TMT, essa técnica pode ser eficaz para corrigir a deformidade e minimizar o risco de recidiva. A técnica de Lapidus é especialmente indicada quando o ângulo intermetatarsal (IMA) está acima de 15°, o que indica um desalinhamento significativo que deve ser corrigido de forma mais rígida.

Uma das maiores preocupações no tratamento do Hallux Valgus é a prevenção da recidiva da deformidade após a cirurgia. Para minimizar esse risco, a escolha da técnica deve levar em consideração a correção dos ângulos pós-operatórios. Por exemplo, um valor de ângulo do Hallux Valgus inferior a 5° e um ângulo intermetatarsal entre 0° e 7° são indicativos de uma boa correção. Além disso, a realização de radiografias pós-operatórias para verificar a posição dos ossos é essencial para avaliar o sucesso da cirurgia.

No tratamento do Hallux Valgus, as técnicas cirúrgicas podem ser divididas em vários tipos, cada uma com suas indicações específicas. A Exostectomia, por exemplo, é uma técnica que visa a remoção da proeminência óssea na cabeça do primeiro metatarso, mas não trata a causa subjacente da deformidade. Embora seja uma técnica minimamente invasiva e com tempo de recuperação curto, ela não deve ser considerada como a única forma de tratamento, principalmente em deformidades mais graves. Ela é indicada, em geral, para pacientes com deformidades leves e que apresentam sintomatologia de dor apenas devido ao atrito com o calçado.

Já as técnicas de tecido mole, como a técnica de McBride, envolvem a liberação do tendão adutor, do ligamento intermetatarsal e da cápsula lateral metatarsofalângica. Essa técnica é eficaz na correção de deformidades moderadas, mas pode ser associada a outras técnicas, dependendo da necessidade de correção óssea. A resecação do exostose medial e a plicatura da cápsula medial do primeiro metatarso são componentes fundamentais desta abordagem.

O tratamento de Hallux Valgus também inclui opções que envolvem osteotomias, como as osteotomias distais intracapsulares, como o Chevron, ou as osteotomias proximais, como a técnica PROMO. Essas técnicas são mais indicadas para deformidades mais graves e complexas, em que a simples remoção do exostose ou a liberação dos tecidos moles não seria suficiente para alcançar uma correção eficaz. Além disso, a osteotomia pode ser associada a fusões articulares, como a artroplastia metatarsofalângica ou a artrodese tarsometatarsal, em casos de artrite avançada ou instabilidade articular.

Quando a deformidade é combinada com o aduto metatarso (metatarsus adductus), a correção dessa condição prévia é fundamental antes de realizar qualquer correção do Hallux Valgus. Isso é porque, se o metatarso não for adequadamente corrigido, a deformidade pode persistir ou até piorar após a cirurgia. O procedimento de Lapidus, que é uma fusão do primeiro tarsometatarsal, pode ser uma boa opção nesses casos, pois oferece estabilidade adicional à articulação.

Por fim, é importante que o cirurgião tenha um conhecimento profundo dos diferentes tipos de deformidades e das opções de correção. A abordagem cirúrgica deve ser individualizada, levando em conta a anatomia do paciente, os ângulos deformados, o grau de instabilidade e a presença de comorbidades, como a artrite. O algoritmo de tratamento, como o mostrado na figura 11, pode servir como um guia para a escolha da técnica mais adequada, mas a experiência do cirurgião e a consulta com o paciente são essenciais para garantir o melhor resultado possível.

Como a Instabilidade Dinâmica e a Deslocação das Sesamoides Impactam o Hallux Valgus?

A instabilidade dinâmica no pé pode ter consequências significativas quando a placa plantar e os ligamentos suspensores perdem a adesão ao metatarso. Esse processo culmina em uma real deslocação das sesamoides e da placa plantar do metatarso, podendo até ocorrer erosão ou perda total da crista intersesamoide, o que resulta na perda da relação articular entre as facetas sesamoides e as sesamoides. Quando a congruência metatarso-sesamoide é perdida, o efeito lateral de fixação da placa plantar sobre o metatarso também se perde, levando a uma diminuição da pronação e ao aumento do varo metatarso. Às vezes, uma correção completa da deformidade de pronação pode ser observada, mas com um aumento simultâneo da varização metatarso. Este fenômeno ocorre porque não há mais uma fixação do metatarso nas estruturas ligamentares laterais. A deslocação da placa plantar das facetas sesamoides proporciona um alívio significativo da dor decorrente da pronação e da artrite metatarso-sesamoide. Pacientes frequentemente relatam que a dor no joanete desapareceu subitamente, mesmo que a deformidade tenha aumentado consideravelmente.

No diagnóstico clínico, a história do paciente é um aspecto crucial. É necessário investigar a ocupação do paciente, pois ela influencia diretamente as opções de tratamento. Muitos pacientes precisam ficar em pé o dia inteiro no trabalho, usar sapatos de bico fino e salto alto, e caminhar constantemente, fatores que devem ser avaliados cuidadosamente antes de se definir o tratamento. Muitas vezes, o paciente ainda não percebeu completamente as limitações causadas pelo hallux valgus, pois os sintomas são insidiosos e não incapacitam imediatamente. As limitações comuns na história do paciente incluem a impossibilidade de usar os sapatos preferidos, evitar certas atividades sociais e interromper a prática de esportes para evitar a dor no pé afetado. Alguns pacientes relatam que a dor não é incapacitante, e sua principal queixa é o constrangimento em relação à aparência dos pés, mencionando que os escondem em público ou na praia.

A radiografia em pé (X-ray) é o método de diagnóstico mais utilizado mundialmente. Ela é essencial para medir a deformidade e planejar o melhor tratamento. A projeção lateral da radiografia ajuda a identificar qualquer evidência de osteoartrite ou instabilidade na articulação tarsometatarsiana (TMT), o que pode influenciar o planejamento cirúrgico. A projeção axial padrão das sesamoides não é realizada sob carga e não representa a posição fisiológica dos componentes da articulação metatarsofalângica. A visão axial das sesamoides sob carga (em peso) não é confortável para o paciente, pois envolve dorsiflexão dos dedos e equino do tornozelo. Porém, é possível observar a relação metatarso-sesamoide e verificar se há deslocamento das sesamoides das facetas ou uma pronação do metatarso com as sesamoides ainda congruentes.

Esses ângulos são essenciais para planejar a correção da deformidade. O ângulo IMA, por exemplo, mede o ângulo entre as linhas desenhadas ao longo da diáfise do primeiro e segundo metatarso, com valores normais de até 9 graus. O ângulo metatarsofalângico é medido entre a linha da diáfise representando o eixo do primeiro metatarso e a linha formada pelo eixo da falange proximal, com valor normal até 15 graus. A posição das sesamoides, classificada em sete níveis segundo Hardy e Clapham, avalia a posição da sesamoide medial em relação ao eixo do metatarso, e embora essa classificação ajude a avaliar a gravidade da deformidade, ela não consegue verificar se as sesamoides estão deslocadas ou apenas congruentes com o metatarso.