A sinusite crônica (CRS) é uma condição complexa que afeta milhões de pessoas em todo o mundo. Embora a dor facial seja um sintoma comum, ela pode ser leve e, em casos unilaterais, apresenta-se como uma dor surda e constante. Quando pacientes com suspeita de dor facial rinogênica são encaminhados aos departamentos de otorrinolaringologia (ENT), menos de 15% desses casos são diagnosticados com CRS. Outras condições, como enxaqueca, cefaleias em salvas, tensões e neuralgia facial, também precisam ser consideradas no diagnóstico diferencial. Além disso, uma redução (hiposmia) ou perda (anosmia) do olfato é frequente em casos de CRS, sendo ainda mais comum quando há pólipos nasais associados.

A grande maioria dos casos de CRS em atendimento primário é diagnosticada com base apenas nos sintomas clínicos do paciente. Em cuidados secundários, exames complementares como endoscopia nasal e tomografia computadorizada (TC) podem ser utilizados para confirmar o diagnóstico e detalhar a extensão da doença. Na endoscopia nasal, o médico pode observar edema da mucosa, secreção mucopurulenta e a presença de pólipos nasais. Além disso, variações anatômicas como desvio de septo nasal ou aumento das conchas nasais também são documentadas, o que pode influenciar o plano terapêutico.

Embora a endoscopia nasal seja uma ferramenta importante, o exame físico tradicional, como a rinoscopia anterior, tem valor limitado, pois só permite visualizar a parte anterior da cavidade nasal. A tomografia computadorizada é o exame de imagem preferido para diagnóstico de CRS, especialmente em casos em que o tratamento inicial falhou ou quando a cirurgia é considerada. A TC revela opacidade sinusal, o que indica o inchaço da mucosa sinusal ou secreções retidas. A avaliação da gravidade da opacidade é frequentemente realizada através do sistema de pontuação de Lund-Mackay, que avalia a opacidade de cada seio sinusal e agrega as pontuações para uma análise geral. A tomografia, no entanto, não deve ser usada isoladamente para diagnosticar CRS, uma vez que variações anatômicas e até mesmo secreções nasais normais podem ser visualizadas na população assintomática.

O tratamento da CRS envolve uma combinação de abordagens médicas e, em casos mais graves, cirúrgicas. O uso de corticosteroides nasais é um dos pilares do tratamento médico. Esses medicamentos atuam para moderar os processos inflamatórios na doença, especialmente aqueles mediados por eosinófilos, e são administrados diretamente na mucosa nasal. O alívio sintomático costuma ser notado após cerca de uma semana de uso diário. Embora os corticosteroides nasais sejam geralmente bem tolerados, podem ocorrer efeitos colaterais como ressecamento nasal, crostas e epistaxe (sangramento nasal). Quando a CRS não está associada a pólipos nasais, os corticosteroides sistêmicos não são recomendados devido aos riscos de efeitos adversos a longo prazo.

Os antibióticos também desempenham um papel importante no tratamento da CRS. Em casos de exacerbação infecciosa aguda, antibióticos de amplo espectro, como amoxicilina/clavulanato, cefalosporinas e macrolídeos, são frequentemente utilizados. O uso de antibióticos a longo prazo tem sido estudado, com destaque para os macrolídeos, como claritromicina e azitromicina, que mostraram algum sucesso em pacientes com doenças respiratórias crônicas. Contudo, a evidência sobre a eficácia dos antibióticos em longo prazo para CRS ainda é incerta, e os possíveis efeitos adversos devem ser cuidadosamente considerados antes de sua prescrição.

Outro tratamento utilizado na gestão de CRS é a irrigação nasal com solução salina. Este método tem ganhado popularidade nos últimos anos, pois pode aliviar os sintomas, provavelmente através da remoção de secreções purulentas. A irrigação salina é bem tolerada, com poucos efeitos colaterais, e pode ser uma opção complementar aos tratamentos farmacológicos.

Em casos em que o tratamento médico não é suficiente, a cirurgia pode ser necessária. A cirurgia endoscópica funcional dos seios paranasais (FESS) é atualmente a principal abordagem cirúrgica para CRS. Durante a FESS, o cirurgião utiliza endoscópios para remover os tecidos que obstruem as aberturas dos seios paranasais, melhorando a ventilação e drenagem das cavidades sinusais. A técnica de dilatação com balão (sinoplastia com balão) tem sido proposta como uma opção menos invasiva, principalmente para pacientes com obstrução crônica dos seios.

Nos casos de sinusite de origem dentária, a infecção pode se espalhar para os seios paranasais superiores devido à proximidade das raízes dos molares superiores com o assoalho do seio maxilar. A tomografia computadorizada pré-operatória é essencial para avaliar a extensão da doença e quaisquer variações anatômicas antes de proceder com a cirurgia.

Além disso, os pacientes com CRS frequentemente apresentam sintomas sistêmicos como mal-estar geral, febre, tosse, rouquidão e dor de garganta. A gestão eficaz da CRS requer, portanto, um diagnóstico preciso e uma abordagem personalizada, considerando a gravidade dos sintomas, a presença de comorbidades e a resposta ao tratamento inicial.

Qual a vantagem da abordagem endoscópica na cirurgia de adenomas hipofisários?

A principal vantagem da abordagem endoscópica na cirurgia de adenomas hipofisários está na melhoria da visualização, permitindo uma dissecção mais precisa e segura. Embora o microscópio cirúrgico forneça uma boa visualização da parede anterior da hipófise e da abertura para a fossa pituitária, a visão interna da fossa é limitada pelo tamanho da abertura. Por outro lado, a lente "fish-eye" do endoscópio permite uma visão mais ampla do conteúdo da fossa. Para adenomas pequenos, o endoscópio pode ser posicionado na abertura da fossa. Quando a fossa está expandida, o endoscópio é inserido diretamente na fossa, oferecendo uma melhor avaliação da remoção do tumor, incluindo as margens laterais em direção aos seios cavernosos e superiormente, em direção ao diafragma. Endoscópios angulados também auxiliam na avaliação da remoção completa do tumor.

Com a evolução da visualização e o uso de instrumentos endoscópicos mais refinados, a cirurgia se torna mais precisa, com menor morbidade e recuperação mais rápida, permitindo alta em apenas 2 a 6 dias após a cirurgia. Além disso, o uso do Doppler intraoperatório possibilita a identificação da artéria carótida interna quando o tumor está mais lateralmente avançado. Isso torna a cirurgia menos invasiva e a recuperação pós-operatória mais rápida.

Equipamentos necessários para a abordagem endoscópica incluem endoscópios com câmera e monitor, instrumentos neurocirúrgicos para pituitária e instrumentos padrão de cirurgia funcional endoscópica dos seios nasais (FESS), além de um microdebridador e sistemas de navegação cirúrgica intraoperatória. Esses sistemas ajudam a guiar a dissecção durante a cirurgia, proporcionando maior segurança e eficácia na remoção do tumor.

Em termos de preparação pré-operatória, é fundamental realizar a decongestão completa da mucosa nasal, utilizando soluções como o Modificado Moffett, que ajuda a melhorar o acesso e a visibilidade. A decisão sobre o uso de um enxerto mucoso livre ou um retalho pediculado é tomada dependendo do tamanho do defeito potencial após a adenomectomia. O retalho pediculado é geralmente baseado na artéria septal posterior, ramo da artéria esfenopalatina, mas em muitos casos um enxerto mucoso livre é suficiente.

Após a preparação inicial, a cirurgia segue uma sequência específica. A primeira etapa envolve a resseção do septo posterior e do rostrum do esfenoide, com o uso de instrumentos como o microdebridador. Isso permite um bom acesso aos seios esfenoidais, onde, em seguida, é realizada a esfenoidotomia para ampliar a abertura e acessar a fossa pituitária. Em casos mais difíceis, pode ser necessário usar um broca para expor adequadamente o assoalho do seio esfenoidal. Após a abertura da fossa pituitária, a dura-máter é cuidadosamente refletida para permitir o acesso ao tumor.

A adenomectomia propriamente dita é realizada com o uso de curetas padrão de pituitária e pinças finas. Tumores pequenos podem ser removidos delicadamente, enquanto tumores grandes exigem uma ressecção gradual da margem inferior. Para tumores que se expandem lateralmente e superiores à fossa pituitária, a resseção é feita com cuidado para não lesionar a região acima da fossa, onde a possibilidade de encontrar líquor é rara.

Finalmente, a cirurgia é concluída com a revisão da fossa pituitária para garantir que o tumor foi completamente removido. O fechamento da parede anterior da fossa é feito com a utilização de retalhos mucosos ou, em casos necessários, com o uso de material de preenchimento como o Floseal® ou Gelfoam®. A dura da parede anterior da hipófise não é normalmente reparada, mas qualquer defeito ósseo resultante da remoção do tumor é corrigido com o uso de enxertos ósseos, sempre que possível.

Além do conteúdo técnico sobre a realização da cirurgia, é importante para o leitor compreender as implicações dessa abordagem minimamente invasiva para a qualidade de vida do paciente. A menor morbidade e o tempo reduzido de internação são benefícios significativos, mas o acompanhamento pós-operatório, incluindo avaliação neurológica e oftalmológica, continua sendo crucial. A remoção completa do adenoma é vital para evitar recidivas, e a monitorização contínua da função hipofisária e dos campos visuais dos pacientes é fundamental para o sucesso a longo prazo.

Como Diagnosticar Doenças Faringianas: Investigação e Exame Clínico

As doenças faringianas são frequentes e, em sua maioria, apresentam desafios diagnósticos. Um dos maiores desafios é diferenciar as condições benignas daquelas graves, sem exagerar nas investigações para os casos menos complicados. A dificuldade para engolir pode ser causada por dor, a qual, por sua vez, pode ser originada de faringite viral ou de infecções das amígdalas, mas também pode ser um sintoma de câncer na faringe. Os sintomas unilaterais devem levantar suspeitas de doenças mais localizadas e, potencialmente, graves.

A dor ao engolir, ou odinofagia, é mais comumente associada a infecções das amígdalas, mas pode ser um sinal de câncer na faringe, principalmente quando os sintomas persistem por mais de 4 semanas, o que exige atenção clínica cuidadosa. O refluxo, especialmente quando envolve alimentos recentemente ingeridos, pode indicar a presença de um bolso faringiano. Esse tipo de sintoma, quando não resolvido com tratamentos convencionais, pode sugerir uma patologia subjacente mais grave. Doenças que causam obstrução das vias aéreas, como grandes massas nasofaríngeas, podem alterar a fala do paciente, levando à hiponasalidade e até à perda de clareza vocal.

A disfagia verdadeira, caracterizada pela dificuldade real de engolir, pode se manifestar quando o alimento não desce corretamente ou retorna à boca após a deglutição, um sinal claro de comprometimento funcional. Em casos mais graves, o paciente pode não conseguir engolir certos alimentos, como pedaços de carne, e a perda de peso é um indicativo de deterioração progressiva da capacidade de deglutir. Nesse contexto, é fundamental excluir condições malignas, como carcinoma hipofaríngeo ou esofágico, que exigem uma abordagem investigativa cuidadosa.

É comum o paciente referir uma sensação de “bolo” na garganta, um sintoma frequentemente benigno, mas que também pode ser o precursor de um câncer. Esse sintoma, chamado de globo faríngeo, é mais frequentemente causado por espasmo cricofaríngeo, dismotilidade esofágica, refluxo laringofaríngeo, entre outras condições. No entanto, qualquer persistência dos sintomas além do esperado para infecções comuns exige uma avaliação detalhada.

A investigação clínica começa com a observação detalhada da nasofaringe, que deve ser realizada com endoscopia nasal rígida ou nasolaringofaringoscopia. Esses procedimentos modernos oferecem uma visão iluminada e ampliada das estruturas nasofaríngeas, permitindo a avaliação das tuba auditiva, fossa de Rosenmüller e a região posterior das coanas nasais. A presença de massas ou distúrbios, como o aumento da glândula tireoide, também pode ser um indicativo de patologia.

A inspeção da orofaringe deve ser feita com um depressor de língua para observar as amígdalas, fauces e palato mole. Tumores orofaríngeos, especialmente os que surgem nas criptas amigdalianas profundas, podem ser difíceis de diagnosticar sem um exame adequado. A palpação da base da língua e da vallecula é essencial, além da observação da laringe durante o exame de nasolaringoscopia, para verificar a patência das vias aéreas e possíveis paralisias das cordas vocais, que podem ocorrer em tumores hipofaríngeos e nasofaríngeos.

Exames complementares são igualmente essenciais para uma avaliação detalhada. O swab da garganta pode identificar infecções bacterianas como as causadas pelo estreptococo do grupo A, e testes adicionais, como para clamídia e gonorreia, podem ser indicados dependendo da apresentação clínica do paciente. A radiografia simples do pescoço é uma ferramenta útil para examinar as estruturas nasofaríngeas, principalmente para avaliar a presença de massas adenoidais ou linfadenopatias. No entanto, atualmente, exames mais modernos como a nasoendoscopia são mais utilizados devido à sua maior precisão.

O exame físico do pescoço deve ser feito de maneira sistemática, avaliando possíveis nódulos, sua posição, tamanho, distribuição e fixação. A fixação de um nódulo, por exemplo, não indica necessariamente que a lesão seja inoperável. A distribuição de linfonodos no pescoço pode fornecer pistas importantes sobre a origem da patologia, sendo os linfonodos do triângulo posterior frequentemente aumentados em infecções virais como a mononucleose.

A tomografia computadorizada (TC) é crucial na avaliação de doenças faringianas, especialmente para investigar lesões malignas e possíveis metástases, além de permitir uma melhor visualização da extensão de tumores na região hipofaríngea. A TC também é superior à ultrassonografia para avaliar lesões na cavidade orofaríngea, incluindo abscessos e tumores. Além disso, a TC ajuda a avaliar a invasão de ossos e tecidos nasofaríngeos.

Outro exame importante na investigação de doenças faringianas é a ressonância magnética (RM), que oferece uma definição superior dos tecidos moles da orofaringe, particularmente da base da língua. Embora a RM seja mais eficaz que a TC para a avaliação de tumores na região, ela pode ser afetada por artefatos de movimento.

Em casos em que há suspeita de obstrução das vias aéreas superiores ou de lesões em áreas específicas, a realização de uma radiografia contrastada do esôfago (deglutição com bário) pode ser útil para identificar estreitamentos ou a presença de bolsas faringianas. Este exame é especialmente indicado quando há uma dúvida sobre o movimento do bolo alimentar durante a deglutição.

Por fim, é essencial que os profissionais de saúde estejam sempre atentos ao histórico clínico do paciente, à duração dos sintomas e à presença de sinais de alerta, como perda de peso, dor persistente e dificuldades progressivas de deglutição. Além disso, as condições que afetam a fala e a respiração devem ser avaliadas com precisão, já que podem indicar invasão de estruturas vitais por processos malignos.

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