Como Gerenciar a Anestesia e a Cirurgia de Fístula Arterial Coronária em Crianças: Desafios e Abordagens Práticas

A fístula arterial coronária (CAF) é uma condição rara, mas que pode ter consequências hemodinâmicas significativas, dependendo da sua localização e da resistência da artéria coronária anômala. Esse tipo de fístula altera o fluxo sanguíneo no coração e pode resultar em uma sobrecarga de volume nos ventrículos, aumentando o risco de insuficiência cardíaca, dilatação de câmaras cardíacas e até aneurismas. Com o aumento do risco de isquemia no território coronariano distal, o manejo anestésico e cirúrgico torna-se crucial para evitar complicações pós-operatórias graves.

Na preparação para a cirurgia, a anestesia é iniciada com sedação e analgesia adequadas. A administração de midazolam (0,5 mg/kg) cerca de 30 minutos antes da entrada na sala de cirurgia facilita o relaxamento e a indução de um sono tranquilo. A indução anestésica segue com a aplicação de medicamentos como sufentanil, etomidato e rocurônio, e a intubação endotraqueal é realizada para garantir a ventilação controlada durante o procedimento. A ventilação mecânica é mantida com volume corrente ajustado e monitoramento contínuo dos gases sanguíneos, como a pressão parcial de dióxido de carbono (PaCO2) e a saturação de oxigênio.

Durante o procedimento, a monitorização invasiva torna-se essencial. A cateterização arterial radial permite o monitoramento da pressão arterial invasiva, enquanto o acesso venoso central proporciona a avaliação contínua da pressão venosa central (PVC). A gestão de fluidos também é crítica, com reposição controlada de líquidos e ajuste conforme as necessidades hemodinâmicas do paciente. A utilização de drogas vasoativas, como dopamina e norepinefrina, pode ser necessária para estabilizar a pressão arterial e a contratilidade miocárdica.

A abordagem cirúrgica para a correção da CAF pode ser feita por via tradicional, com esternotomia e cirurgia com circulação extracorpórea (CBP), ou de forma mais minimamente invasiva, dependendo da localização e características da fístula. A ligadura da fístula é feita no ponto de origem da artéria coronária direita, evitando complicações associadas a um grande shunt da esquerda para a direita. Em casos onde a fístula é pequena e localizada, a intervenção percutânea pode ser uma opção, embora seja indicada apenas para fístulas simples e sem complicações associadas.

No pós-operatório, o paciente é cuidadosamente monitorado em uma unidade de terapia intensiva cardiológica (CICU), onde a estabilização hemodinâmica continua sendo uma prioridade. A ventilação mecânica é mantida até o segundo dia pós-operatório, enquanto a monitorização contínua de gases sanguíneos e parâmetros hemodinâmicos garante que o paciente esteja em boas condições para desmame da ventilação. A correção de distúrbios eletrolíticos é realizada prontamente para evitar complicações adicionais.

Além dos cuidados diretos relacionados à fístula, é fundamental monitorar as condições do sistema coronariano e a perfusão miocárdica. Mudanças no ECG, como alterações significativas no segmento ST-T, podem indicar isquemia miocárdica precoce, o que requer ação imediata para prevenir infarto do miocárdio. Pacientes com infecções pulmonares pré-operatórias necessitam de uma estratégia de ventilação protetora para minimizar o risco de complicações respiratórias.

Para uma gestão bem-sucedida, o anestesista deve estar atento à manutenção da frequência cardíaca adequada para a faixa etária da criança, garantindo uma diástole adequada e evitando taquicardia, que pode aumentar o consumo de oxigênio miocárdico. Além disso, é importante manter uma pressão diastólica normal ou ligeiramente elevada, o que favorece o suprimento sanguíneo coronariano. O uso prudente de drogas vasoativas é necessário para otimizar a contratilidade miocárdica e melhorar a perfusão coronariana.

Durante o manejo anestésico, também é importante considerar a presença de shunt esquerda-direita, que pode sobrecarregar o ventrículo direito e aumentar a pressão no leito vascular pulmonar. Isso pode desencadear uma série de mudanças patofisiológicas, como hipertrofia ventricular direita, insuficiência cardíaca congestiva e aumento da pressão na artéria pulmonar.

Gestão Anestésica de Arritmias Intraoperatórias Durante o Fechamento Transcateter de Defeito Septal Ventricular Perimembranoso

A gestão anestésica em procedimentos cardíacos, especialmente em intervenções transcateter, exige uma atenção cuidadosa aos detalhes fisiológicos e às características morfológicas do defeito a ser tratado. No caso específico do fechamento transcateter de um defeito septal ventricular (VSD) perimembranoso, diversos fatores anatômicos e condições pré-operatórias podem afetar o curso do procedimento e a resposta do paciente à anestesia, como o ritmo cardíaco pré-operatório e a presença de bloqueios de ramo ou distúrbios de condução intraventriculares.

Durante a avaliação pré-operatória, é fundamental que a morfologia do VSD seja considerada, pois defeitos perimembranosos têm uma maior probabilidade de causar distúrbios de condução, como bloqueios de ramo, durante a cirurgia. Isso ocorre devido à proximidade do defeito com a membrana que separa os ventrículos, que pode interferir na condução elétrica normal do coração. A análise cuidadosa do ECG é essencial: alterações no complexo QRS podem indicar distúrbios que exigem monitoramento constante durante a operação. A onda P pode apresentar características retrogradadas, com inversão nas derivações II, III e aVF, o que pode ser indicativo de distúrbios de condução atriais.

Além disso, é crucial garantir a estabilidade hemodinâmica do paciente. Se a TSV persistir apesar do tratamento farmacológico, pode ser necessária a conversão elétrica sincronizada. Para essa situação, a utilização de um desfibrilador externo deve ser preparada com antecedência. A administração de fluidos intravenosos e o controle dos eletrólitos, especialmente o potássio, também são fundamentais para a prevenção de arritmias malignas, que podem ser difíceis de corrigir.

No período pós-operatório, a monitorização contínua do ECG e a terapia com oxigênio são recomendadas, uma vez que a edema miocárdico atinge seu pico entre os dias 5 a 7 após a cirurgia e pode ser acompanhado por distúrbios adicionais de condução. A possibilidade de bloqueios atrioventriculares de terceiro grau ou bloqueios completos do ramo esquerdo do feixe de His exige uma abordagem terapêutica imediata. Caso o bloqueio não se resolva com tratamento medicamentoso, a implantação de um marca-passo temporário pode ser necessária. A utilização de corticosteroides, albumina e fosfato de frutose é indicada para melhorar a nutrição miocárdica e, assim, auxiliar na recuperação das funções cardíacas.

Outro ponto importante refere-se às complicações que podem surgir quando o paciente apresenta condições cardíacas estruturais preexistentes. Nestes casos, alterações hemodinâmicas mais intensas podem ocorrer, e a resposta a tratamentos farmacológicos pode ser limitada. Caso o VSD não seja adequadamente fechado ou se complicações adicionais surgirem, como arritmias persistentes, a remoção do oclusor e a reparação cirúrgica direta do defeito podem ser necessárias.

Além disso, é importante que se compreenda que a gestão anestésica de pacientes com VSD perimembranoso é um processo dinâmico que exige uma abordagem personalizada e uma vigilância constante durante todo o procedimento. A consideração das características anatômicas do defeito, a monitorização contínua das condições eletrofisiológicas do coração, e a pronta intervenção em caso de arritmias, são todos aspectos cruciais para garantir o sucesso do fechamento transcateter.

A preparação cuidadosa do paciente, que inclui a estabilização de distúrbios eletrolíticos e o controle rigoroso das condições hemodinâmicas, é essencial para reduzir o risco de complicações intraoperatórias. Um dos aspectos que frequentemente passa despercebido, mas que é de extrema importância, é a correta manutenção da pressão arterial e da saturação de oxigênio, condições que podem ser facilmente alteradas pela manipulação do septo ventricular durante o procedimento.

Como a Gestão Anestésica e a Correção Cirúrgica do TAPVC Afetam o Pós-Operatório em Neonatos?

O TAPVC (Total Anomalous Pulmonary Venous Connection) é uma malformação congênita cianótica, na qual as veias pulmonares falham em se conectar diretamente ao átrio esquerdo, fazendo com que o retorno venoso pulmonar oxigenado drene diretamente na circulação venosa sistêmica. Isso leva a um aumento da pressão no átrio direito e sobrecarga no ventrículo direito. Essa condição exige intervenção cirúrgica urgente para evitar complicações fatais, como a insuficiência cardíaca e a obstrução do retorno venoso pulmonar.

Além disso, a monitorização de coagulação e equilíbrio ácido-base é essencial. A administração de substâncias como bicarbonato de sódio para corrigir a acidose, e cálcio para corrigir hipocalcemia, é frequente. Também é importante monitorar a função do coração, utilizando drogas vasoativas para manter a perfusão sistêmica, enquanto o uso de agentes como epinefrina e dopamina pode ser necessário para aumentar a contratilidade cardíaca. A hemostasia é outro ponto crucial, com a utilização de agentes como cryoprecipitado e complexo protrombínico para manter os níveis de fibrinogênio e fatores de coagulação dentro dos parâmetros normais.

Em termos de classificação anatômica, o TAPVC pode ser dividido em quatro tipos principais: supracardiaco, intracardiaco, subcardíaco e misto. O tipo supracárdico, o mais comum, corresponde a cerca de 46% dos casos, onde as veias pulmonares de ambos os pulmões se unem e formam uma confluência posterior ao átrio esquerdo, conectando-se à veia cava superior ou à veia ázigos direita. O tipo intracardiaco ocorre em aproximadamente 24% dos casos, com as veias pulmonares drenantas diretamente para o seio coronário ou para o átrio direito. O tipo subcardíaco, representando cerca de 22% dos casos, envolve uma confluência que se conecta com a veia cava inferior, a veia portal ou as veias hepáticas. O tipo misto, que pode apresentar características de dois ou três tipos acima, ocorre em cerca de 8% dos casos.

Durante a cirurgia, o risco de obstrução venosa pulmonar pode ser exacerbado pela compressão ou alongamento das vias de drenagem, especialmente no tipo subcardíaco, onde a veia vertical, passando pelo hiato esofágico no diafragma, está em risco de compressão. O processo obstrutivo pode aumentar a pressão nas veias pulmonares e gerar hipertensão pulmonar e edema pulmonar. A conduta pré-operatória visa otimizar as condições hemodinâmicas, com a administração de medicamentos inotrópicos e correção de desequilíbrios ácidos e eletrolíticos, além de garantir uma ventilação adequada para suportar a função cardíaca e pulmonar.

Após a cirurgia, o acompanhamento intensivo é fundamental, com a instalação de marcapasso temporário, monitoramento contínuo da pressão arterial, ECG e SpO2. A transfusão de hemácias e plasma fresco congelado é frequentemente necessária para corrigir anemia e melhorar o status de coagulação. A remoção do tubo traqueal geralmente ocorre entre o 5º e 6º dia pós-operatório, e a alta hospitalar pode ocorrer em torno do 20º dia, dependendo da evolução clínica.

Como a Redução da Pós-Carga e a Perfusão Cerebral Selecionada Influenciam na Gestão Anestésica de Cirurgias Cardíacas em Crianças com Coarctação da Aorta

A coarctação da aorta (CoA) é uma condição cardíaca rara, mas significativa, caracterizada por um estreitamento da aorta, o que pode levar a uma série de complicações durante o procedimento cirúrgico. A gestão anestésica para pacientes com CoA é um desafio devido à complexidade da doença e às condições adversas do coração e dos vasos sanguíneos. A manutenção da perfusão cerebral e a redução da pós-carga são pontos essenciais durante a cirurgia, particularmente quando a circulação do paciente é sustentada por circulação extracorpórea (CEC).

Uma das questões mais críticas que os anestesiologistas enfrentam durante a cirurgia de correção da CoA é a redução do fluxo sanguíneo cerebral. Em um cenário ideal, a perfusão cerebral deve ser mantida com valores adequados de pressão de oxigênio para evitar a isquemia neuronal. A monitorização da saturação de oxigênio cerebral regional (rScO2) tem sido amplamente utilizada para avaliar a eficácia da perfusão cerebral durante a cirurgia. Se essa saturação cair significativamente, é um indicativo de que a perfusão cerebral está sendo comprometida. Nesse contexto, uma diminuição excessiva na pressão de dióxido de carbono (ETCO2) — por exemplo, uma redução superior a 20% — pode ser um fator de risco para o surgimento de sintomas neurológicos, como perda de consciência ou comprometimento cognitivo temporário. A intervenção imediata, que inclui ajustes nas configurações respiratórias, como a manutenção do ETCO2 entre 35–40 mm Hg, é vital para garantir uma perfusão adequada e evitar danos cerebrais.

Além disso, a redução da pós-carga do ventrículo direito através de uma leve hiperventilação pode ser uma estratégia eficaz para controlar a pressão nas artérias pulmonares e evitar complicações associadas ao aumento da resistência vascular pulmonar, como o colapso da função do ventrículo direito. Esse controle é necessário para prevenir a sobrecarga do coração, especialmente após a retomada das batidas cardíacas, quando a função do coração ainda está comprometida devido ao uso prolongado da CEC.

No caso da coarctação da aorta associada a defeitos intracardíacos, como o defeito do septo atrial (ASD) ou o defeito do septo ventricular (VSD), o risco de complicações respiratórias é elevado. A hipoxemia pós-cirúrgica, como observada em pacientes com CoA e defeitos adicionais, é muitas vezes um reflexo da obstrução persistente na circulação pulmonar ou da resposta inflamatória desencadeada pela circulação extracorpórea. A monitorização contínua da saturação de oxigênio, assim como a vigilância rigorosa para sinais de insuficiência respiratória pós-operatória, são fundamentais para a intervenção precoce e prevenção de falhas respiratórias graves.

A técnica de perfusão cerebral seletiva durante a CEC, em que o fluxo sanguíneo é direcionado de maneira estratégica para o cérebro, tem mostrado ser eficaz na preservação da função cerebral em crianças submetidas a procedimentos complexos de correção cardíaca. No entanto, é necessário estar atento ao equilíbrio entre a manutenção do fluxo sanguíneo cerebral e a proteção contra o aumento excessivo da resistência vascular pulmonar, que pode ocorrer em resposta à hiperventilação e à redução do CO2.