Tratamento e Complicações Cirúrgicas no Câncer de Tireoide Anaplástico e Outras Neoplasias Endócrinas

O carcinoma anaplástico da tireoide (CAT) é uma das formas mais agressivas de câncer de tireoide, com uma taxa de sobrevida mediana de apenas 5 a 12 meses após o diagnóstico. O prognóstico sombrio dessa doença, especialmente quando associada a metástases no pescoço, justifica a implementação de medidas terapêuticas agressivas. A principal intervenção cirúrgica, em muitos casos, limita-se à biópsia ou à traqueostomia para obstrução das vias aéreas, frequentemente em conjunto com a ressecção do istmo da tireoide, embora a indicação de uma tireoidectomia total com dissecção cervical seja controversa, dependendo da extensão da invasão tumoral.

No contexto da cirurgia de câncer de tireoide, a metástase cervical exige, com frequência, uma dissecção terapêutica dos linfonodos comprometidos, o que visa otimizar os tratamentos adjuvantes pós-operatórios. A utilização de uma clearance do compartimento central, mesmo na ausência de doença evidente, tem gerado controvérsias, visto que os dados sugerem que a abordagem pode ser terapêutica em até 20% dos casos, embora os riscos de complicações, como a paralisia das cordas vocais e a hipocalcemia, sejam elevados.

Uma das inovações recentes no tratamento do CAT envolve a terapia molecular direcionada. Mutação no gene BRAF V600E, presente em até 50% dos casos, tornou-se um alvo para terapias combinadas com inibidores de BRAF, como o dabrafenibe, e de MEK, como o trametinibe. Estudos indicam que essa abordagem multimodal tem um índice de resposta global de 69%, com uma melhoria significativa na taxa de sobrevida de um ano, que chega a até 80% em comparação com os 20% a 40% observados anteriormente. A identificação precoce dessas mutações genéticas, portanto, é essencial para o manejo eficaz desses pacientes.

A gestão dos pacientes com tireotoxicose também tem evoluído consideravelmente com o advento de tratamentos médicos eficazes, como o uso de radioiodo para controle a longo prazo da condição. No entanto, a cirurgia ainda se faz necessária para aqueles pacientes que não conseguem atingir o estado eutireoide com terapias convencionais. O risco cirúrgico para esses pacientes é elevado, pois a glândula tireoide, quando metabolica ativa, apresenta maior suprimento sanguíneo, e seu aumento global dificulta a abordagem, tornando-a mais complexa e com maior risco de complicações.

A sangramentos pós-operatórios são complicações graves associadas à cirurgia tireoidiana, podendo levar a obstruções das vias aéreas, situação que exige atenção imediata. A utilização de drenos após a cirurgia não é mais uma prática universal, mas a presença de sinais de hematoma, especialmente com obstrução das vias aéreas, frequentemente leva à necessidade de uma nova intervenção cirúrgica para evacuação do hematoma.

Entre as complicações mais comuns pós-operatórias, a paralisia do nervo laríngeo recorrente é uma das mais graves, embora seja rara (ocorra em 1-4% dos casos). Em pacientes com câncer de tireoide, a paralisia bilateral das cordas vocais pode causar obstrução das vias aéreas, levando, em casos extremos, à necessidade de traqueostomia. A avaliação pré-operatória das cordas vocais é altamente recomendada, especialmente em pacientes com histórico de alteração vocal ou que estejam se submetendo a uma cirurgia de revisão.

Outro problema potencialmente grave após a cirurgia tireoidiana é a hipocalcemia, geralmente relacionada à remoção ou lesão das glândulas paratireoides. Essa complicação é mais prevalente em pacientes submetidos à tireoidectomia total ou cirurgias de maior complexidade. A hipocalcemia pode ser exacerbada pela síndrome do osso faminto, uma condição em que ocorre um aumento da captação de cálcio pelos ossos após a remoção da glândula tireoide. O tratamento para hipocalcemia envolve a suplementação de cálcio e vitamina D, e monitoramento rigoroso dos níveis séricos de cálcio nas primeiras semanas pós-operatórias.

É essencial que os pacientes que se submetem a uma cirurgia de tireoide para tratamento de câncer, especialmente aqueles com risco de complicações, recebam um acompanhamento pós-operatório detalhado. A avaliação precoce das complicações como a hipocalcemia, a disfunção das cordas vocais e os distúrbios cardíacos pode ser decisiva para a recuperação plena do paciente e para a redução das taxas de mortalidade associadas a esses procedimentos.

Quais são os distúrbios vocais mais comuns e como afetam a saúde da voz?

Os distúrbios vocais podem resultar de anomalias físicas e/ou funcionais nas estruturas glóticas e supra-glóticas ou de patologias que afetam os movimentos das pregas vocais. A voz humana carrega uma forte carga emocional, o que a torna suscetível a várias psicopatologias, com ou sem uma patologia orgânica subjacente. Entre os principais distúrbios vocais, destacam-se os cistos, pólipos, granulomas, nódulos e diversas condições que afetam o funcionamento normal das pregas vocais.

Os cistos de retenção mucosa são comumente encontrados sob a borda livre da prega vocal, na sua porção média, e são classificados em dois tipos histológicos: cistos epidermóides, que apresentam epitélio estratificado queratinizado, e cistos de retenção, com epitélio colunar. Estudos demonstraram que os cistos podem representar até 13,6% dos casos em lesões benignas da laringe. Esse tipo de cisto pode comprometer a vibração adequada das pregas vocais, levando a uma alteração no timbre vocal.

Os pólipos, que podem ser pediculados ou sesséis, geralmente são unilaterais e surgem na borda livre das pregas vocais. Eles estão frequentemente associados a alterações inflamatórias, com presença de exsudato na lâmina própria. A principal causa dos pólipos é o trauma físico repetido, como o uso excessivo da voz, tosse crônica, abuso vocal e exposição a agentes químicos, como o fumo e o álcool. Os pólipos podem alterar significativamente a qualidade vocal, causando rouquidão e dificuldade de projeção da voz.

Os granulomas laríngeos, por sua vez, resultam de um processo de cicatrização frustrada, originado por traumas repetidos ou lesões agudas. O granuloma de aritenoide, por exemplo, pode ser causado por um ataque vocal forçado ou por lesões associadas ao refluxo laringofaríngeo (LPR). Esses granulomas são muitas vezes encontrados em indivíduos com dificuldades emocionais ou comportamentais, como pessoas passivo-agressivas ou narcisistas, que apresentam baixa tolerância ao estresse. No caso de intubação traqueal, o trauma da mucosa pode ocasionar a formação de granulomas, embora apenas uma minoria das intubações gere esse tipo de lesão.

Os nódulos vocais são causados por traumas repetitivos devido ao uso inadequado ou excessivo da voz, com sobrecarga das ações musculares intrínsecas. Esta condição é especialmente comum em crianças com temperamento excitação ou em cantores que não aquecem adequadamente a voz. Os nódulos vocais se formam inicialmente como edemas inflamatórios, e com o tempo, evoluem para nódulos fibrosos compostos por fibroblastos e fibras colágenas. A não-correção das causas subjacentes, como o uso inadequado da voz, pode resultar em recidivas frequentes. A intervenção precoce e o tratamento com fonoaudiologia e em alguns casos, cirurgia, são essenciais para a recuperação funcional da voz.

A degeneração polipoide (edema de Reinke), frequentemente observada em fumantes, caracteriza-se pelo aumento do volume das pregas vocais devido à infiltração de fluido na camada superficial da lâmina própria. Essa condição pode causar masculinização da voz, com predominância de notas graves. A remoção do fluido de Reinke através de cirurgia é uma abordagem eficaz para restaurar a função vocal, mas a recorrência é comum se o fator desencadeante, como o tabagismo, não for eliminado.

A disfonia por tensão muscular (MTD) é um dos distúrbios vocais funcionais mais comuns, originando-se da tensão excessiva dos músculos laríngeos, muitas vezes em indivíduos que enfrentam altos níveis de estresse. A MTD pode se manifestar em diferentes tipos, dependendo do padrão de contração muscular observado. O tipo primário, mais frequente em mulheres, não está associado a patologias orgânicas das pregas vocais, enquanto o tipo secundário é consequência de lesões ou alterações orgânicas preexistentes. O tratamento de MTD envolve abordagens terapêuticas para reduzir a tensão muscular e melhorar o controle da voz.

Por fim, o sulcus vocalis é uma condição caracterizada pela presença de uma depressão ou sulco na borda livre da prega vocal, o que leva a uma vibração anormal e insuficiência glótica. Essa condição pode afetar a qualidade vocal, tornando-a rouca e com dificuldade de projeção. A etiologia do sulcus vocalis permanece controversa, mas sabe-se que fatores adquiridos desempenham um papel importante no seu desenvolvimento. A presença bilateral do sulcus pode resultar em uma voz mais suave, devido à fuga de ar durante a vocalização.

Além dessas condições, é importante destacar que muitos distúrbios vocais funcionais, como a disfonia psicogênica, não têm uma causa orgânica evidente, mas são diretamente relacionados ao comportamento e à saúde emocional do indivíduo. O tratamento, nesses casos, é multifacetado, incluindo a reabilitação vocal, terapia psicológica e, em alguns casos, intervenções farmacológicas.

Como Gerenciar a Epistaxe de Forma Eficaz: Técnicas e Abordagens Clínicas

O tratamento da epistaxe, ou sangramento nasal, exige um manejo clínico que varia desde medidas de primeiros socorros simples até intervenções cirúrgicas mais complexas. A compreensão dos métodos corretos de abordagem é fundamental, especialmente em situações em que as medidas iniciais falham ou o sangramento se torna recorrente. As estratégias de tratamento são baseadas na identificação e controle do ponto de sangramento, o que pode ser feito com uma avaliação cuidadosa do paciente, utilizando técnicas e equipamentos adequados.

Em uma primeira abordagem, a compressão nasal é uma medida simples e eficaz, principalmente quando o ponto de sangramento é anterior. A técnica de pinçamento do nariz deve ser realizada por pelo menos 10 minutos, com o paciente mantendo a cabeça ligeiramente inclinada para baixo. A compressão contínua exerce pressão interna sobre o septo nasal anterior, que, frequentemente, é o local de origem do sangramento. O paciente deve respirar com a boca durante esse procedimento. Essa intervenção pode ser suficiente para controlar a hemorragia na maioria dos casos leves a moderados.

Em casos mais graves, a utilização de pacotes nasais pode ser necessária para controlar o sangramento. Estes podem ser classificados como packs anteriores e posteriores, dependendo da localização e da intensidade do sangramento. Pacotes nasais absorvíveis, como o RapidRhino, podem ser eficazes, embora mais caros em comparação com a cauterização química. No entanto, a principal vantagem desses dispositivos é a sua facilidade de uso e baixa taxa de morbidade associada. Em casos de sangramento bilateral, a utilização de dois pacotes pode ser necessária, mas deve ser feita com cautela, especialmente em pacientes com doenças pulmonares ou cardíacas. A saturação de oxigênio deve ser monitorada de perto para evitar complicações adicionais.

A utilização de ácido tranexâmico tem ganhado destaque no tratamento da epistaxe, uma vez que este medicamento tem a capacidade de prevenir a fibrinólise, ou seja, a quebra dos coágulos sanguíneos. Estudos recentes indicam que o uso de ácido tranexâmico, seja oral ou intravenoso, pode reduzir significativamente o risco de reincidência do sangramento e acelerar a parada do fluxo sanguíneo, além de diminuir o tempo de sangramento em comparação com outros tratamentos tópicos, como epinefrina ou fenilefrina.

Em casos de falha no controle do sangramento com as técnicas descritas acima, a intervenção cirúrgica pode ser necessária. A cirurgia de ligadura arterial, especialmente a ligadura da artéria esfenopalatina, pode ser uma opção eficaz, particularmente quando os métodos menos invasivos não surtiram efeito. Este tipo de intervenção deve ser realizado com extremo cuidado, pois pode envolver riscos significativos, como danos aos nervos ou complicações vasculares. Nos casos mais graves, a correção de anomalias estruturais, como o desvio do septo nasal, pode ser indicada para evitar recorrências do problema.

O acompanhamento do paciente após o controle do sangramento é crucial. A remoção dos pacotes nasais deve ser feita com cautela, geralmente no dia seguinte, e o paciente deve ser monitorado para sinais de infecção ou complicações, como a síndrome do choque tóxico, embora o risco de sua ocorrência seja baixo. Nos casos em que o packing é mantido por mais de 48 horas, é aconselhável o uso de antibióticos profiláticos para minimizar o risco de infecção.

É importante destacar que, em todas as abordagens terapêuticas, a individualização do tratamento é fundamental. A história médica do paciente, como o uso de anticoagulantes ou a presença de doenças coagulopatias, deve ser cuidadosamente considerada. Além disso, a escolha entre técnicas de tratamento conservadoras, como cauterização e packs nasais, e intervenções cirúrgicas deve ser feita com base na gravidade do caso, levando em conta os riscos e benefícios de cada abordagem.

Tratamentos Cirúrgicos para Apneia Obstrutiva do Sono: Abordagens e Considerações Clínicas

Uma das abordagens iniciais no tratamento cirúrgico da AOS é a identificação e correção de obstruções nas vias aéreas superiores. Para isso, técnicas como a endoscopia induzida por sedação (DISE - Drug-Induced Sleep Endoscopy) têm ganhado relevância, pois permitem a visualização direta das áreas de obstrução enquanto o paciente está sob sedação. Esta ferramenta diagnóstica é útil para a escolha de tratamentos mais específicos e adequados, como a remoção de amígdalas em pacientes com hipertrofia das tonsilas, que pode ser uma causa isolada de obstrução nas vias respiratórias.

No entanto, a escolha do procedimento cirúrgico deve ser cuidadosamente avaliada, pois a eficácia pode variar conforme as características anatômicas do paciente. Por exemplo, indivíduos com índice de massa corporal elevado (IMC) podem apresentar resultados menos favoráveis, uma vez que o aumento de tecido adiposo ao redor das vias aéreas pode dificultar a abordagem cirúrgica. Além disso, em casos de obstrução multissistêmica, onde há bloqueio em diferentes níveis das vias aéreas, é necessária uma análise mais detalhada para determinar quais intervenções são mais apropriadas.

Entre as intervenções cirúrgicas, a ablação por radiofrequência das vias aéreas superiores, como a língua, tem se mostrado eficaz em alguns pacientes com AOS leve a moderada. A glossectomia, que envolve a remoção de parte da língua, também pode ser uma opção em casos mais graves. No entanto, quando o problema se localiza na região hipofaríngea, intervenções mais complexas, como a suspensão do osso hióide ou a avanço maxilo-mandibular, podem ser necessárias. O avanço maxilo-mandibular, embora radical, tem mostrado resultados altamente eficazes, principalmente na melhora das dimensões retro-palatais e retro-glossoais das vias aéreas.

Ainda que os tratamentos cirúrgicos ofereçam uma solução potencial para muitos pacientes, a escolha da técnica deve sempre ser acompanhada de um rigoroso acompanhamento clínico. A combinação de abordagens, como a cirurgia associada ao uso de CPAP, tem se mostrado benéfica em diversos casos, especialmente em pacientes com apneia obstrutiva do sono grave. Isso reforça a necessidade de um tratamento multidisciplinar, onde especialistas de diferentes áreas colaboram para otimizar os resultados clínicos.

Além disso, a cirurgia não deve ser vista como uma solução única e final. Mudanças no estilo de vida, como perda de peso e redução do consumo de álcool, continuam a ser medidas essenciais no controle da AOS. Essas mudanças, muitas vezes subestimadas, têm um impacto significativo na melhoria dos sintomas e na redução da necessidade de intervenções invasivas.

Em suma, o tratamento da apneia obstrutiva do sono envolve uma abordagem personalizada, com base na gravidade da condição, nas características anatômicas e na resposta do paciente a tratamentos conservadores. A cirurgia pode ser uma opção válida, mas deve ser sempre considerada com cautela e em conjunto com outras terapias, visando uma abordagem global e eficaz.