Correção de Deformidades no Tornozelo: Técnicas de Osteotomia Supramaleolar e Resultados Clínicos

A correção das deformidades no tornozelo, especialmente no plano sagital e coronal, requer um entendimento profundo das técnicas cirúrgicas, como a osteotomia supramaleolar, e dos diferentes tipos de deformidades que afetam essa articulação crucial. A técnica de osteotomia de cunha, particularmente no tratamento de sobrecarga do tornozelo posterior, se tornou um método eficaz para corrigir subluxações posteriores do talus. O princípio fundamental dessa abordagem é realizar a ressecação de uma cunha que corresponda ao número de graus de deformidade em milímetros. Essa precisão é essencial para uma correção bem-sucedida e para evitar complicações.

É comum que deformidades no tornozelo envolvam maluniões fibulares ou sindesmóticas, as quais contribuem para alterações no plano sagital. Em tais casos, a osteotomia corretiva fibular ou a artrodese tibiofibular devem ser realizadas junto com a osteotomia supramaleolar tibial (SMOT) para promover uma correção mais abrangente e restaurar a função da articulação. Quando a deformidade sagital excede 10°, uma osteotomia em domo pode ser uma opção viável. Nesse cenário, a abordagem medial é a mais indicada para garantir uma correção eficiente e a manutenção da estabilidade do tornozelo.

Nos casos em que as deformidades envolvem tanto os planos coronal quanto sagital, a osteotomia de cunha biplanar é uma alternativa que pode ser empregada. Esta técnica consiste em adicionar um segundo plano de ressecação ao plano original da osteotomia de varo ou valgo, permitindo a correção simultânea de deformidades em ambas as direções. Se a sobrecarga do tornozelo for anterior, uma ressecação de cunha posterior será realizada, e se for posterior, a ressecação ocorrerá no plano anterior. Após essa abordagem biplanar, é comum que a osteotomia tibial se torne instável, o que exige a utilização de uma placa tibial anterior, além de uma placa de bloqueio medial, para garantir a fixação adequada e prevenir falhas no processo de cicatrização.

Em situações em que a osteotomia de domo é indicada, especialmente para deformidades no plano coronal, deve-se observar que as correções no plano sagital são mais difíceis de alcançar. Caso a osteotomia de domo seja realizada através de uma abordagem anterior, as correções no plano sagital ficam limitadas a ajustes menores. Para alcançar um alinhamento adequado no plano sagital, pode ser necessário impactar o osso esponjoso para corrigir a angulação e realizar a tradução da osteotomia (anterior ou posterior), o que permite a correção do eixo de suporte de peso. Quando a deformidade sagital é mais significativa do que a coronal ou quando ultrapassa 10°, recomenda-se que a osteotomia de domo seja realizada a partir de uma abordagem medial para otimizar os resultados.

O acompanhamento clínico dos pacientes que se submetem a essas cirurgias de preservação articular tem demonstrado resultados favoráveis, principalmente quando se trata da correção de deformidades no plano coronal. Um estudo publicado revelou uma taxa de sobrevivência de 88% após cinco anos para pacientes com osteoartrite localizada em valgus, com 163 dos 189 pacientes obtendo bons resultados. No entanto, a gravidade da deformidade, particularmente em relação ao ângulo de inclinação (tilt), pode influenciar os resultados. Pacientes com ângulos maiores que 10° têm taxas de sobrevivência mais baixas, e aqueles acima de 60 anos apresentam um prognóstico pior.

Além disso, é fundamental considerar o impacto da osteoartrite nas avaliações de qualidade de vida dos pacientes. Embora as osteotomias de preservação articular proporcionem resultados funcionais positivos em muitos casos, os pacientes frequentemente apresentam uma marcha mais lenta e uma mobilidade reduzida no plano sagital do tornozelo, o que pode afetar a dorsiflexão e a força do tornozelo acometido. O tempo de cicatrização óssea é outro fator importante, com osteotomias de cunha fechada apresentando um tempo médio de cicatrização de 2,3 meses, enquanto as osteotomias de cunha aberta podem levar até 5,4 meses.

No que diz respeito às complicações, embora os índices sejam relativamente baixos, elas ainda podem ocorrer e incluem infecção, não união, consolidação retardada, sub ou sobrecorreção, pinçamento articular, fixação inadequada e progressão natural da osteoartrite. Em grandes séries de osteotomias, a progressão da osteoartrite foi relatada como a complicação mais frequente, ocorrendo em cerca de 10% dos casos. Os fatores prognósticos mais importantes para a perda de correção incluem o sexo masculino, índice de massa corporal (IMC) superior a 26,4 e violação do córtex tibial lateral durante a osteotomia de cunha aberta.

Embora não tenha sido comprovada uma diferença mecânica significativa entre os modelos de placas de fixação (anatômicas e não anatômicas), não existem placas específicas dedicadas às osteotomias supramaleolares, o que pode influenciar a escolha do material de fixação.

Quais são os principais desafios no diagnóstico e tratamento dos tumores ósseos benignos do pé e tornozelo?

O diagnóstico dos tumores ósseos benignos no pé e tornozelo representa um desafio mesmo para especialistas experientes. Lesões dolorosas, volumosas, que comprometem extensivamente o córtex ósseo e apresentam uma grande massa de tecido mole devem sempre levantar a suspeita de transformação maligna, embora essa evolução seja rara em lesões isoladas. A maioria das lesões benignas latentes, como os encondromas assintomáticos, pode ser manejada de forma conservadora, com observação clínica e radiográfica. Não há necessidade de biópsia para lesões únicas com aparência radiográfica típica. A indicação cirúrgica surge diante de sintomas persistentes, aumento da lesão, alterações radiográficas no acompanhamento que possam sugerir variantes malignas de baixo grau, fratura iminente ou fratura estabelecida do osso acometido. Quando indicada, a curetagem associada ao enxerto ósseo ou à cimentação é o tratamento preferido, apresentando baixa taxa de recidiva, especialmente quando realizada com adjuvantes.

Dentre os tumores benignos mais frequentes no pé e tornozelo, destacam-se os osteocondromas, localizados predominantemente na metáfise dos ossos longos, principalmente ao redor do joelho, e com menor frequência na região do pé e tornozelo. Nesses locais, costumam causar sintomas significativos, o que difere da maioria das outras localizações. Radiograficamente, o osteocondroma se apresenta como uma protuberância óssea, pediculada ou sésil, com continuidade cortical e medular. A ressonância magnética é fundamental para avaliação de lesões sintomáticas ou atípicas, permitindo a caracterização da capa cartilaginosa, cuja espessura acima de 2 cm aumenta a suspeita de malignização. A ressecção cirúrgica da base da lesão costuma ser o tratamento adequado para casos sintomáticos.

Lesões menos comuns, como a exostose subungueal, manifestam-se como lesões osteocartilaginosas dolorosas da falange distal, principalmente do hálux, frequentemente causando deformação ungueal. Embora inicialmente consideradas reações, estudos recentes confirmaram sua natureza neoplásica. A ressecção marginal geralmente é curativa.

Os cistos ósseos unicamerais são lesões císticas benignas, comuns em jovens, com predileção pelo calcâneo na região do pé. Apesar da maioria ser assintomática, cistos grandes ou sintomáticos, que oferecem risco de fratura patológica, frequentemente requerem intervenção, que pode variar desde injeção de corticosteroides até curetagem aberta com enxerto ósseo, considerados o tratamento tradicional com melhores resultados. Técnicas minimamente invasivas, como descompressão com parafusos canulados, têm ganhado espaço para lesões menores.

Lipomas intraósseos, embora raros, também acometem o calcâneo e ossos longos, geralmente em adultos do sexo masculino. Caracterizam-se por lesões líticas com margens escleróticas e calcificações internas, visualizadas em raios-X, e por sinais intensos em sequências ponderadas em T1 e T2 na ressonância magnética, compatíveis com tecido adiposo. O tratamento depende da sintomatologia e tamanho da lesão, sendo a observação indicada para lesões assintomáticas e a curetagem com enxerto recomendada para lesões grandes e sintomáticas, prevenindo fraturas patológicas.

O tumor de células gigantes de bainha tendinosa, em suas formas localizadas e difusas, representa uma patologia sinovial neoplásica que pode acometer a mão, tornozelo e, no caso da forma difusa, também o médio-pé. O tumor localizado geralmente se manifesta como um nódulo firme, indolor, que pode causar sintomas pela compressão mecânica. Já a forma difusa provoca dor, tumefação, limitação da mobilidade articular, erosões ósseas e degeneração articular secundária, sendo a ressonância magnética o exame de escolha para diagnóstico, evidenciando depósitos de hemosiderina e padrões específicos. A ressecção cirúrgica é o tratamento de escolha, com baixos índices de recidiva se realizada adequadamente.

Além dessas informações, é crucial que o leitor compreenda a importância do acompanhamento clínico-radiográfico prolongado para detectar precocemente alterações que possam indicar transformação maligna, especialmente em síndromes associadas a múltiplos tumores, como a doença de Ollier e a síndrome de Maffucci. A identificação adequada da lesão pela imagem e a escolha criteriosa do momento e tipo de intervenção cirúrgica são essenciais para otimizar os resultados funcionais e reduzir o risco de complicações. O conhecimento detalhado das características específicas de cada tumor benigno no contexto anatômico do pé e tornozelo é fundamental para evitar intervenções desnecessárias e garantir o tratamento adequado quando necessário.

Qual a fisiopatologia das rupturas dos tendões peroneais e como o tratamento pode evoluir?

A compreensão dos mecanismos de lesão, dos achados de imagem e dos resultados operatórios evoluiu consideravelmente nos últimos anos, assim como as indicações e as técnicas cirúrgicas específicas. Entre as rupturas tendinosas, as dos tendões peroneais, particularmente do peroneus brevis, são as mais comuns em pacientes com sintomas crônicos no tornozelo lateral. A maioria desses pacientes não se lembra de um evento traumático agudo, e, em muitos casos, a dor no tornozelo começa de forma insidiosa, com um episódio inicial que se resolve de forma temporária, seguido por sintomas progressivos ao longo do tempo.

Existem duas teorias principais que explicam a fisiopatologia das rupturas dos tendões peroneais. A primeira, mais importante e bem documentada, sugere que o estresse mecânico é o principal causador dessas rupturas. Esta teoria é amplamente apoiada pelos padrões típicos de localização das rupturas, que, em sua maioria, ocorrem em pontos específicos, com poucas exceções. A principal evidência disso está nas áreas ósseas que atuam como fulcros ou polias para os tendões, transformando o movimento do tendão de um plano para outro. No caso do peroneus brevis, esse fulcro é a borda óssea posterolateral no topo da fíbula. Para o peroneus longus, o local mais comum de lesão é a sulco cuboide, embora o tubérculo peroneal do calcâneo também seja uma área frequentemente afetada.

A segunda teoria envolve a hipótese de que as rupturas ocorrem em regiões de hipovascularização, onde a oferta de sangue e oxigênio é insuficiente, predispondo os tendões a lesões e reduzindo seu potencial de cicatrização. Embora as áreas de menor vascularização coincidam em grande parte com as regiões de estresse mecânico, essa teoria não é aceita universalmente, com alguns estudos sugerindo que os tendões peroneais são bem vascularizados em todas as suas partes.

Em relação ao tendão peroneus brevis, a ruptura longitudinal, centrada na ponta inferior da fíbula, é a forma mais comum de lesão, representando 73% dos casos. O mecanismo de lesão geralmente envolve a subluxação do tendão sobre a borda posterolateral da sulco retromaleolar, o que causa atrito contínuo com a fíbula e leva ao desgaste e posterior ruptura do tendão. O peroneus longus, localizado posteriormente ao brevis, contribui para essa lesão, comprimindo o brevis contra o osso, o que agrava o dano. Estudos que defendem a teoria da vascularização reduzida indicam uma área de "zona de sombra" na sulco retromaleolar, embora outros estudos não encontrem suporte suficiente para essa teoria.

A fisiopatologia das rupturas do tendão peroneus brevis também envolve o retináculo peroneal superior. Lesões de inversão do tornozelo podem atenuar esse tecido, permitindo a subluxação ou deslocamento do tendão dentro da bainha, o que agrava a situação e pode resultar em lesões mais severas. Fatores como aumento de volume do tendão devido à tendinopatia, presença de musculatura peroneal acessória (peroneus quartus) ou uma barriga muscular de inserção baixa do peroneus brevis também contribuem para esse quadro de subluxação crônica.

Menos comum, mas não irrelevante, é a ruptura do tendão peroneus longus. Estas lesões ocorrem com maior frequência na região do túnel cuboide, mas também podem ser encontradas no tubérculo peroneal ou em qualquer ponto intermediário entre esses locais. Em cerca de 4 a 30% da população geral, há um osso sesamoide, o os peroneum, localizado no tendão do peroneus longus, perto do sulco cuboide. Esse osso, que tem a função de aumentar a potência do tendão, pode se fracturar ou sofrer alterações osteofíticas, o que pode levar à síndrome do os peroneum doloroso e também a rupturas tendinosas associadas.

A avaliação dessas lesões envolve uma combinação de exame clínico detalhado e estudos de imagem, como ressonância magnética, que permitem identificar com precisão o local e a extensão das rupturas. No exame físico, é fundamental avaliar a força e a função dos músculos que inserem nos ossos do pé, já que o peroneus brevis e longus desempenham papéis essenciais no movimento do pé, tanto como eversores do retropé quanto como flexores plantares do primeiro e quinto raios, respectivamente. A perda funcional desses tendões compromete significativamente a capacidade de movimentação do tornozelo.

Além disso, é importante que os leitores compreendam que, enquanto as rupturas do peroneus brevis são as mais frequentes, o diagnóstico precoce e a abordagem correta de tratamento são cruciais para prevenir danos irreversíveis e a necessidade de intervenções mais invasivas, como a cirurgia. A recuperação de lesões mais simples pode ser alcançada com tratamento conservador, mas em casos de rupturas mais graves, as opções cirúrgicas, como a transferência de tendão, podem ser necessárias.

Fraturas por Estresse: Avaliação e Tratamento nas Extremidades Inferiores

As fraturas por estresse representam um desafio significativo na medicina esportiva e ortopédica, sendo responsáveis por um número crescente de lesões, particularmente entre atletas e indivíduos que realizam atividades físicas intensas. Estas lesões ocorrem devido a esforços repetitivos que sobrecarregam a estrutura óssea, resultando em microfraturas que, se não tratadas adequadamente, podem evoluir para fraturas completas e graves.

Embora as fraturas por estresse possam ocorrer em qualquer parte do corpo, as extremidades inferiores são as mais afetadas, com particular incidência em ossos como o tálus, a calcânea, o navicular, o quinto metatarso, e outros ossos do pé e tornozelo. A avaliação correta das fraturas por estresse é crucial para o tratamento eficaz e para a prevenção de complicações a longo prazo, como a incapacidade de retornar às atividades esportivas e à redução da qualidade de vida.

O diagnóstico precoce das fraturas por estresse é fundamental e muitas vezes pode ser feito por meio de exames de imagem, como radiografias, ressonância magnética ou tomografia computadorizada. Estes exames permitem a visualização das fissuras e da resposta óssea ao estresse repetitivo. A ressonância magnética, em particular, tem mostrado uma eficácia superior na detecção precoce, especialmente nas fraturas que ainda não são visíveis nas radiografias convencionais. A tomografia computadorizada também é útil para identificar fraturas que podem não ser detectadas por outros métodos de imagem, particularmente nas áreas de difícil visualização como o tálus e o calcâneo.

O tratamento das fraturas por estresse depende de vários fatores, incluindo a localização da fratura, a gravidade da lesão e o nível de atividade do paciente. Em muitos casos, o tratamento conservador, que inclui repouso, imobilização e fisioterapia, é suficiente para permitir a cicatrização do osso afetado. O uso de talas ou botas ortopédicas pode ser necessário para reduzir a carga sobre o osso lesionado, enquanto a fisioterapia visa restaurar a força e a mobilidade da articulação afetada.

Contudo, em fraturas de alto risco ou quando o tratamento conservador falha, pode ser necessária intervenção cirúrgica. A cirurgia, dependendo do tipo e da localização da fratura, pode envolver fixação interna com parafusos, ou, em casos mais graves, a reconstrução do osso lesionado. As técnicas cirúrgicas modernas, como a cirurgia percutânea, têm se mostrado eficazes na redução de complicações e no aceleramento do processo de recuperação.

Embora o tratamento adequado seja essencial, a prevenção das fraturas por estresse é igualmente importante, especialmente para atletas e indivíduos que praticam atividades de alto impacto. Fatores como o treinamento inadequado, o uso de calçados inadequados, a nutrição deficiente e o treinamento excessivo sem a devida recuperação são conhecidos por aumentar o risco de fraturas por estresse. A adoção de uma abordagem equilibrada ao treinamento, com períodos adequados de descanso e recuperação, é crucial para minimizar os riscos. Além disso, a atenção à nutrição, incluindo o consumo adequado de cálcio e vitamina D, é fundamental para a saúde óssea e pode ajudar na prevenção de lesões.

Outros fatores que devem ser considerados na prevenção incluem a avaliação biomecânica dos atletas para identificar padrões de movimento que possam predispor a lesões, como o excesso de pronação ou supinação. A correção desses padrões por meio de ortopedia personalizada, como palmilhas ou ajustes na técnica de corrida, pode ser um componente importante na prevenção de fraturas por estresse.

Nos casos em que as fraturas por estresse são recorrentes, como nas lesões por sobrecarga de repetição, é necessário um planejamento a longo prazo que envolva a modificação dos hábitos de treinamento, a avaliação regular da saúde óssea e a adaptação de técnicas esportivas. A reabilitação adequada após uma fratura por estresse é igualmente importante para garantir que o atleta ou o paciente possa retornar à atividade com segurança e sem risco de recorrência.

Embora o tratamento da fratura por estresse seja, na maioria dos casos, eficaz, o processo de recuperação pode ser demorado e desafiador. A paciência e a adesão às recomendações médicas são fundamentais para o sucesso do tratamento. A recidiva de fraturas por estresse, especialmente em atletas de alto desempenho, é um risco que deve ser monitorado continuamente.

Síndrome Compartimental no Pé e na Perna: Quais as Implicações do Diagnóstico e Tratamento Tardio?

A síndrome compartimental no pé, especialmente após fraturas de calcâneo, é uma condição que demanda atenção extrema e diagnóstico precoce para evitar sequelas permanentes. A demora no tratamento, muitas vezes decorrente da subestimação da dor como um sintoma normal do trauma, pode levar à necrose muscular e consequentes deformidades, como o aparecimento dos dedos em garra. Essa deformidade é uma das principais sequelas da síndrome compartimental do pé não tratada, resultando em alterações funcionais graves e comprometimento neurológico irreversível.

A fasciotomia é o tratamento cirúrgico de escolha e deve ser realizada assim que houver suspeita clínica fundamentada, independentemente da confirmação por mensuração de pressão intracompartimental, visto que esta, embora útil, não é condição sine qua non para o procedimento. Após a fasciotomia, é comum que o fechamento primário das feridas não seja possível imediatamente, sendo necessária uma segunda intervenção em 5 a 7 dias para fechamento ou cobertura cutânea, frequentemente com auxílio de enxertos de espessura parcial. O uso de terapia por pressão negativa nas feridas tem se mostrado eficaz para reduzir edema e prevenir retração dos tecidos superficiais, facilitando o fechamento posterior e diminuindo a necessidade de enxertia.

A não intervenção ou o atraso na realização da fasciotomia acarretam necrose dos músculos intrínsecos do pé, como o abdutor do hálux e o flexor curto do hálux, além de comprometimento do nervo tibial. Em estudos, pacientes tratados tardiamente apresentaram deformidades em garra, alterações sensoriais e dor crônica, resultando em incapacidades funcionais permanentes. Essas sequelas não só afetam a mobilidade e a qualidade de vida, mas também aumentam a complexidade do tratamento, que pode envolver procedimentos ortopédicos adicionais como tenotomias, artrodese e transferências tendíneas, além de manejo medicamentoso para dor neuropática e, em casos extremos, amputação.

Os desafios do tratamento também incluem as complicações inerentes à fasciotomia, uma vez que até 65% dos pacientes necessitam de enxertos cutâneos, prolongando o tempo de recuperação e aumentando os custos. A recuperação plena é limitada, com apenas 10% dos pacientes retornando ao estado pré-lesão, devido à dor persistente, alterações sensoriais e rigidez articular, o que evidencia a gravidade da síndrome e a importância do diagnóstico precoce.

O reconhecimento clínico da síndrome compartimental do pé exige alta vigilância em pacientes com traumas de alta energia, múltiplas fraturas, especialmente de calcâneo, e dor progressiva intensa. A monitorização contínua nas primeiras horas após o trauma é fundamental para o diagnóstico e intervenção imediata, minimizando o risco de sequelas irreversíveis. Embora raro, o comprometimento causado por essa síndrome é grave e deve ser encarado como uma emergência ortopédica, demandando a integração entre ortopedia e cirurgia plástica para otimização dos resultados.

Além disso, é essencial compreender que a síndrome compartimental não é apenas uma questão cirúrgica, mas um complexo problema multifatorial que envolve aspectos fisiopatológicos relacionados à isquemia muscular e nervosa, respostas inflamatórias e mecânicas aos traumatismos. A abordagem terapêutica deve ser multidisciplinar e considerar não apenas a decompression, mas também a reabilitação funcional e o manejo da dor crônica para melhorar a qualidade de vida dos pacientes.