Como Realizar a Artroplastia do Hallux Valgus: Técnicas e Considerações Clínicas

A técnica descrita para correção do Hallux Valgus envolve uma incisão medial que inicia a 2 cm proximal à articulação tarsometatársica (TMT) e se estende até o pescoço do metatarso. Após obter controle adequado de hemostasia, a articulação TMT é exposta, e 2 mm de cartilagem são ressecados na base do metatarso e no cuneiforme medial, utilizando um osteótomo ou serra oscilante. Buracos múltiplos devem ser perfurados na placa subcondral, permitindo uma hemorragia pontual (signo de Paprika).

A correção do alinhamento metatársico é realizada utilizando um grampo distal entre o primeiro e segundo metatarsos como auxílio transitório, fixando temporariamente a articulação TMT com fios de Kirschner (K-wires). É crucial realizar uma rotação externa (supinação) e compressão axial do metatarso antes de posicionar os fios transitórios, avaliando a silhueta lateral da cabeça metatarsiana sob fluoroscopia para garantir uma borda reta, enquanto os sesamoides são reposicionados sob a cabeça metatarsiana.

Em casos de instabilidade intercuneiforme, após fixação da articulação TMT, observa-se uma abertura do ângulo intermetatarsal. Duas opções podem ser adotadas nestes casos: adicionar uma Chevron distal (técnica já descrita) ou integrar a coluna intermediária na fixação. Esta última corresponde à técnica original de Lapidus, onde a base do primeiro e segundo metatarsos é preparada e adicionada à artrodese. Isso pode ser feito com parafusos do primeiro metatarso à base do segundo metatarso ou ao cuneiforme intermediário.

A fusão metatarsofalângica pode ser uma opção válida em casos de deformidade muito severa (ângulo MTP > 50 graus) ou osteoartrite avançada da articulação MTP. Nestes casos, o alinhamento através da articulação metatarsofalângica corrige a deformidade do hallux valgus.

A osteotomia de Akin é uma técnica que visa orientar o dedo, ressecando um pequeno cunho medial, e assim conseguindo um hallux reto. Frequentemente considerada apenas um detalhe estético, trata-se de uma osteotomia altamente eficaz para realinhamento. Ao orientar o hallux, essa osteotomia também orienta as forças que equilibram a articulação, principalmente os tendões FHL e EHL. Em qualquer articulação, é essencial equilibrar os agonistas e antagonistas. Caso isso não ocorra, uma deformidade surgirá no médio prazo. O mesmo critério se aplica ao hallux. A osteotomia de Akin é fundamental para o equilíbrio final dos tendões. Mesmo um realinhamento metatársico subótimo pode ser compensado com a osteotomia de Akin, proporcionando um resultado satisfatório. Taxas de recidiva têm mostrado ser mais baixas em cirurgias com Akin versus sem Akin (15% vs. 2%).

Na técnica aberta, realiza-se uma abordagem medial de 3 cm a partir da base da falange proximal. A base da falange proximal é exposta, protegendo os tendões EHL e FHL dorsais e plantares, respectivamente. Com uma serra oscilante de 1 cm de largura, realiza-se uma osteotomia incompleta, mantendo a cortical lateral intacta, removendo um cunho medial de 2 mm. A osteotomia é então colapsada por compressão axial do hallux, podendo ser fixada com um grampeador e um parafuso canulado oblíquo ou até deixada sem osteossíntese, dependendo do curativo pós-operatório.

O curativo pós-operatório é essencial para controlar o edema, a dor e para ajudar a manter o alinhamento obtido. Técnicas MIS sem osteossíntese dependem exclusivamente do curativo pós-operatório para estabilização. Após a cirurgia do hallux valgus, independentemente da técnica usada, aplica-se uma gaze longa entre o hallux e o segundo dedo. Caso se deseje aumentar o espaçamento dos dedos, pode-se usar duas bandagens. Essas gazes envolvem o pé medialmente, protegendo e cobrindo a área das feridas cirúrgicas. Em seguida, passa-se outra gaze longa entre o segundo e terceiro dedos, envolvendo também o pé medialmente e cobrindo as feridas. Por fim, aplica-se uma bandagem de proteção no antepé.

Como a técnica cirúrgica influencia a funcionalidade e adaptação da amputação do pé: foco nas amputações de Boyd, Pirogoff modificada e Syme

A preparação para amputações do pé, como as técnicas de Boyd e Pirogoff modificada, apresenta variações que dependem da condição óssea e vascular do paciente. Na maioria das vezes, a osteossíntese é realizada com parafusos canulados, mas, em casos de fragilidade óssea que comprometa a estabilidade, o uso de fixador circular do tipo Ilizarov pode ser necessário para garantir a fixação adequada. A ressecção dos maléolos medial e lateral é recomendada para manter a forma cilíndrica do coto, fator que facilita a adaptação do membro residual à prótese externa, otimizando o conforto e a funcionalidade do paciente.

Estudos indicam que a permeabilidade da artéria tibial posterior é um requisito fundamental para a viabilidade dessas técnicas. A neuropatia, muitas vezes presente em pacientes diabéticos, não constitui contraindicação, pois a fixação do calcâneo à tíbia cria uma superfície de apoio estável, reduzindo significativamente o risco de formação de úlceras no coto e prevenindo amputações mais proximais que poderiam impactar negativamente a mobilidade. A redução do comprimento do membro é limitada, variando entre 1,6 a 2,8 cm, com resultados funcionais predominantemente positivos, onde cerca de 69% dos casos apresentam resultados muito bons, enquanto 31% apresentam resultados insatisfatórios, sem diferenças estatisticamente significativas entre as técnicas de Boyd e Pirogoff modificada.

O procedimento cirúrgico da amputação de Syme é complexo e exige cuidados meticulosos para preservar as estruturas vasculares e nervosas essenciais, como a artéria tibial posterior e seus ramos que irrigam a almofada plantar. A técnica envolve a excisão cuidadosa do talus, ligamento calcaneofibular posterior e maléolos, além da fixação do tendão de Aquiles na borda posterior da tíbia para evitar deslocamento da almofada plantar. O fechamento cirúrgico respeita a fascia plantar e o retináculo dos extensores, garantindo integridade para o suporte e mobilidade do coto.

Complicações pós-operatórias incluem remodelação óssea e migração da almofada adiposa, além de problemas cutâneos como necrose, infecção e dor no coto residual, sendo mais frequentes em adultos do que em crianças. Revisões sistemáticas indicam que amputações de Syme demandam menor energia para a marcha, requerem menos reabilitação e proporcionam melhores níveis de independência funcional em comparação com amputações transtibiais.

No pós-operatório imediato, a moldagem adequada do coto é essencial para evitar edema e trauma, utilizando sistemas de bandagem rígida removível sobre camadas protetoras, com o objetivo de preparar o membro residual para o encaixe da prótese. A adaptação da prótese na amputação de Syme depende do diâmetro do coto, para o qual existem três tipos principais de encaixe que variam conforme a circunferência, proporcionando melhor conforto e estabilidade.

Além do conhecimento técnico-cirúrgico, é fundamental que o leitor compreenda a importância da integração entre a avaliação vascular e neurológica pré-operatória, planejamento reabilitacional e escolha criteriosa da técnica de amputação para maximizar a qualidade de vida do paciente. A biomecânica do membro residual, o impacto metabólico da amputação e o potencial de recuperação funcional dependem não só da precisão cirúrgica, mas também do manejo interdisciplinar que envolve fisioterapia, ortopedia e cuidado com a pele do coto. A compreensão profunda desses fatores auxilia na tomada de decisão clínica, possibilitando intervenções que minimizam complicações e otimizam a autonomia do paciente.

Quais são as principais complicações e abordagens no tratamento das lesões dos tendões fibulares?

As complicações mais comuns associadas às lesões dos tendões fibulares são, em primeiro lugar, a dormência cutânea na região anterior à porção distal da incisão, distal ao tubérculo fibular, seguida por lesões na parte principal do nervo sural mais proximalmente. Essa última pode causar disestesias retrógradas e dor na perna inferior. Complicações na cicatrização da ferida também são frequentes, devido à posição subcutânea do retináculo dos tendões fibulares e à escassez de tecido subcutâneo sobre o tornozelo e o retropé.

A reabilitação pós-operatória varia amplamente conforme o procedimento e a preferência do cirurgião, sendo geralmente de 6 a 8 semanas. Inicialmente, os pacientes são imobilizados por duas semanas em uma tala, seguidas por um período progressivo que pode durar de 4 a 10 semanas, transitando de gessos para botas, de não apoio para apoio gradual, e de imobilização para movimentos ativos controlados. Esse protocolo é ajustado de acordo com a extensão da reconstrução, sendo que reparos simples requerem menor proteção pós-operatória, enquanto reconstruções com aloenxertos para ambos os tendões fibulares demandam cuidados mais rigorosos. A fisioterapia é fundamental para a maioria dos pacientes após o término da fase de cicatrização e imobilização, contribuindo para a restauração da função e força muscular.

Clinicamente, as lesões dos tendões fibulares manifestam-se principalmente por dor crônica e inchaço na região lateral do tornozelo e do retropé, acompanhadas de graus variados de limitação funcional, desde dificuldades em atividades esportivas até problemas na locomoção cotidiana. Embora possa haver histórico de um episódio de inversão do pé, nem sempre isso ocorre. O exame físico detalhado é essencial para diferenciar a patologia dos tendões fibulares de outras causas de dor lateral no tornozelo, e a ressonância magnética é o exame diagnóstico mais definitivo.

Além disso, é crucial compreender que a vascularização dos tendões fibulares influencia diretamente a cicatrização e a resposta ao tratamento. Estudos anatômicos demonstram que, embora haja irrigação sanguínea adequada, certas áreas apresentam menor vascularização, o que pode predispor a lesões degenerativas e dificultar a recuperação. O conhecimento detalhado da anatomia, incluindo variações anatômicas como a presença do músculo fibular quartus ou a hipertrofia do tubérculo fibular, é fundamental para o planejamento cirúrgico e prevenção de complicações.

Outro ponto relevante é o impacto das deformidades biomecânicas no surgimento das lesões. O alinhamento em cavovaro, por exemplo, aumenta a tensão nos tendões fibulares, predispondo a rupturas e complicações. Assim, a avaliação completa do pé e do tornozelo, incluindo o exame da marcha e o estudo do apoio plantar, deve ser parte integrante do diagnóstico e do planejamento terapêutico.

Em suma, o manejo das lesões dos tendões fibulares exige uma abordagem multidimensional, que envolve conhecimento anatômico aprofundado, avaliação clínica rigorosa, técnicas cirúrgicas variadas conforme a gravidade da lesão, e reabilitação personalizada. A complexidade do tratamento está diretamente relacionada à extensão da lesão e à presença de fatores biomecânicos e anatômicos concomitantes. Os avanços em técnicas cirúrgicas e fisioterápicas têm permitido resultados funcionais satisfatórios e melhora significativa na qualidade de vida dos pacientes.

Como Tratar Fraturas do Metatarso: Abordagens Conservadoras e Cirúrgicas

No tratamento das fraturas do metatarso, a escolha do método depende da localização da fratura e das características individuais do paciente. Estudo comparativo de Sides [52] sobre parafusos sólidos e cannulados não revelou diferenças significativas entre eles no contexto de fraturas metatársicas. Shah [53] observou que os parafusos cannulados de 4,5 mm e 5,5 mm não apresentaram diferenças consideráveis em termos de resistência à flexão, enquanto Porter [45] constatou que a taxa de parafusos dobrados foi de 12,5% para os de 4,5 mm e nenhum para os de 5,5 mm em pacientes atléticos. Já Duplantier [54], comparando estabilização de fraturas com placa lateralmente plantar bloqueada versus parafusos, constatou que as placas apresentaram maior resistência à falha do que os parafusos. Por outro lado, Huh [55] indicou que, nas fraturas estabilizadas com parafusos, a resistência à flexão foi superior em comparação às placas, enquanto estas últimas se mostraram mais resistentes à rotação do foco de fratura.

Quando o tratamento conservador não é eficaz, a abordagem cirúrgica é muitas vezes necessária. O procedimento é realizado sob sedação e bloqueio regional do tornozelo, com o paciente em decúbito lateral. A fratura é fixada utilizando um parafuso cannulado parcialmente roscado, com diâmetro de 4,5 mm ou 5,0 mm, que preenche o canal medular e atravessa o foco de fratura. A entrada do parafuso deve ser feita "alta e interna" na base do metatarso, para garantir o alinhamento correto com a diáfise metatarsal. O paciente é liberado para carga progressiva após 4-6 semanas, usando uma bota de caminhada. Em casos de não união ou refratura, recomenda-se a troca do parafuso por um de maior diâmetro. Caso necessário, um enxerto ósseo e/ou matriz óssea desmineralizada pode ser adicionado através de incisão lateral percutânea. Se houver varo do retropé, uma osteotomia lateral de calcâneo deve ser realizada. A osteotomia do primeiro metatarso é indicada em casos de deformidade de varo, avaliadas com o teste de Coleman.

A fratura do quinto metatarso, em particular, apresenta um padrão de tratamento distinto devido às suas características anatômicas e mecânicas. Em casos de não união ou refratura com deformidade de varo moderada a severa no retropé, uma osteotomia de valgus de calcâneo é recomendada. Em fraturas do tipo estresse do quinto metatarso (Torg III), a abordagem cirúrgica inclui a mesma técnica de alargamento do canal medular e enxerto ósseo, com o uso de placa lateral ou parafuso intramedular para fixação. As radiografias são essenciais para monitorar a evolução da cicatrização, com foco em sinais como o espessamento da cortical lateral do metatarso, que é característico das fraturas do quinto metatarso.

Além disso, em pacientes com fraturas do metatarso, é fundamental um acompanhamento adequado para evitar complicações como a não união ou a refratura, que podem ocorrer especialmente quando o tratamento conservador não é seguido rigorosamente. Em fraturas mais complexas, a análise de fatores biomecânicos, como o alinhamento do retropé e a carga exercida sobre o pé, deve ser considerada na escolha do tratamento, seja ele conservador ou cirúrgico. A utilização de órteses e dispositivos de apoio pode ser essencial para garantir uma recuperação bem-sucedida e prevenir sobrecargas indesejadas nas fases iniciais da reabilitação.

Osteocondrose da Cabeça do Primeiro Metatarso: Compreensão e Abordagens Terapêuticas

A abordagem terapêutica recomendada para esta condição envolve repouso absoluto, com a restrição de carga sobre o pé afetado, e o uso de analgésicos para controle da dor. Após 10 a 12 semanas, o tratamento pode ser ajustado para uma carga parcial utilizando uma bota ortopédica para caminhada. A dor costuma se resolver completamente entre 6 a 8 meses, embora em alguns casos persistam sintomas dolorosos, exigindo intervenções cirúrgicas. A classificação de Smillie, amplamente utilizada na doença de Freiberg, também serve como guia para indicar a necessidade de cirurgia em casos de osteocondrose nas cabeças dos metatarsos, como no terceiro (Panner) e quarto e quinto metatarsos (Ehrlach).

Além das recomendações terapêuticas, é importante destacar que a osteocondrose da cabeça do primeiro metatarso, apesar de ser uma condição autolimitada na maioria das vezes, pode ter um impacto significativo na qualidade de vida dos pacientes, principalmente no que tange à mobilidade e conforto durante atividades cotidianas. Assim, o manejo precoce e adequado dessa condição pode minimizar os efeitos a longo prazo, prevenindo a necessidade de procedimentos cirúrgicos mais invasivos.

Outro ponto relevante é o acompanhamento contínuo do paciente, dado que, em alguns casos, a dor pode retornar após o tratamento inicial. Isso implica que o paciente deve ser monitorado quanto a possíveis complicações ou recidivas, que exigem ajustes no tratamento ou até mesmo intervenções mais agressivas, como a cirurgia.

Ao tratar de osteocondroses em geral, a compreensão dos fatores genéticos e ambientais que influenciam a ossificação endocondral do esqueleto em crescimento é fundamental. Embora a maioria das osteocondroses seja autolimitada e se resolva sem intervenções complexas, a gestão eficaz da dor e da funcionalidade é crucial para a manutenção da mobilidade do paciente. A abordagem terapêutica deve ser, portanto, personalizada, levando em consideração a gravidade da condição e as necessidades específicas de cada paciente.