Como o movimento do joelho e tornozelo assegura a eficiência da marcha humana?

A posição de hiperextensão do joelho representa um mecanismo passivo de estabilidade máxima, que ocorre graças à geometria articular que promove o “encaixe” do fêmur, garantindo segurança durante a postura estática. Contudo, para que o joelho volte a flexionar, especialmente durante a marcha, é necessária uma ativação muscular, principalmente do músculo poplíteo, para “destravar” essa posição. Caso contrário, a locomoção exigiria um gasto energético muito maior, comprometendo a eficiência do movimento.

Durante a marcha, observa-se que o joelho apresenta dois picos de flexão no plano sagital. O primeiro pico, de menor amplitude, está associado ao amortecimento do impacto inicial. Já o segundo pico de flexão, conhecido como flexão durante o balanço, é mais pronunciado (em torno de 60 graus) e tem como função principal reduzir o comprimento efetivo do membro para permitir a passagem livre do pé no espaço, evitando o contato com o solo. O rápido aumento da velocidade nessa fase demonstra a importância dessa flexão para a fluidez do movimento.

A extensão final do joelho ocorre em grande parte pela inércia dos segmentos da perna e pé, sendo moderada pelo glúteo máximo para evitar que o movimento seja excessivo. Contudo, a extensão plena e adequada para o contato inicial do pé com o solo depende da contração ativa do quadríceps, que deve ser modulada simultaneamente pela ação dos músculos isquiotibiais. Assim, pouco antes do contato inicial, ocorre uma coativação de flexores e extensores do joelho, coordenando estabilidade e controle.

O tornozelo apresenta um padrão cinemático mais complexo, com dois picos de flexão plantar e dois de dorsiflexão durante o ciclo da marcha. O contato inicial é feito com o calcanhar, em posição neutra, seguido por uma flexão plantar passiva de baixa amplitude. Durante essa fase, o tornozelo atua como uma “alavanca” (primeiro rocker) em que o calcanhar serve de ponto de apoio para o movimento do corpo, permitindo uma transferência suave do peso.

Após o contato do antepé com o solo, a rotação do tornozelo muda seu fulcro para a articulação do tálus, promovendo dorsiflexão passiva, enquanto o corpo avança sobre o pé (segundo rocker). Essa fase termina quando o calcanhar se desprende do solo, por volta de 30% do ciclo da marcha. A partir daí, o apoio fica concentrado no antepé (terceiro rocker), onde o tornozelo realiza uma plantar flexão rápida e potente para impulsionar o corpo à frente, elevando o centro de massa e preparando para o próximo passo.

Durante a fase de balanço, o tornozelo retorna à dorsiflexão para contribuir na elevação do pé, garantindo a passagem livre sobre o solo. Embora a dorsiflexão seja importante, o encurtamento funcional do membro promovido pela flexão do joelho é o principal fator que evita tropeços. Em algumas pessoas saudáveis, a dorsiflexão no segundo pico pode estar ausente, sendo a flexão do joelho suficiente para garantir a elevação do pé.

A ação do sóleo durante o segundo rocker é crucial para frear a inclinação da tíbia para frente e auxiliar na extensão do joelho, estabelecendo a relação conhecida como “acoplamento flexão plantar do tornozelo-extensão do joelho.” Caso o gastrocnêmio seja ativado prematuramente nessa fase, ocorreria uma flexão indesejada do joelho. Na fase final do apoio, o gastrocnêmio se soma ao sóleo para produzir a plantar flexão que impulsiona o corpo para a frente, convertendo energia potencial em movimento e preparando para a queda controlada no próximo passo.

A marcha humana é uma sequência controlada de quedas livres potencialmente desastrosas, onde a atividade muscular tem papel primordial na modulação, desaceleração e preparação para cada novo ciclo de movimento. Compreender essa complexa interação entre músculos, articulações e forças é essencial para analisar disfunções, prevenir quedas e otimizar intervenções terapêuticas.

É importante entender que o equilíbrio entre ação muscular ativa e passiva, a coordenação precisa entre diferentes grupos musculares e a adaptação do movimento às exigências do terreno e do indivíduo determinam a eficiência energética e a segurança da marcha. Além disso, variações individuais, patologias e até fatores culturais podem alterar esses padrões, tornando o estudo da biomecânica da marcha uma ferramenta essencial para a reabilitação e melhoria da qualidade de vida.

Tratamentos Conservadores e Cirúrgicos para o Hallux Rigidus: Abordagens e Desafios

Além disso, a fisioterapia desempenha um papel importante, com foco na mobilização das articulações, manipulação, aumento da amplitude de movimento e fortalecimento dos músculos flexores do hálux e dos músculos intrínsecos plantares, que são essenciais para a estabilidade do primeiro MTPJ (articulação metatarsofalângica). O treinamento da marcha, aliado ao descanso, aplicação de gelo, compressão e elevação, também tem se mostrado eficaz na redução da dor e da inflamação. Essa abordagem inicial, embora útil, pode não ser suficiente para todos os casos, especialmente em estágios mais avançados da doença.

Quando os tratamentos conservadores não são eficazes, a cirurgia torna-se a opção indicada. A decisão de preservar ou destruir as superfícies articulares depende do grau de degeneração da cartilagem articular. Para estágios moderados de hallux rigidus, os procedimentos de preservação articular são geralmente mais recomendados. No entanto, a escolha do procedimento cirúrgico ideal ainda é um tema de debate, com várias técnicas sendo propostas, mas nenhuma se mostrando universalmente superior.

Entre os procedimentos de preservação articular, a quilectomia dorsal é uma das abordagens mais comuns, especialmente para pacientes nos estágios iniciais da doença. Este procedimento envolve a remoção de osteófitos dorsais, tanto no lado do metatarso quanto na falange, e pode ser eficaz para aliviar a dor e melhorar a mobilidade articular. A quilectomia é indicada principalmente quando a dor se limita à dor de impacto e rigidez, sem dor em movimentos de médio alcance. Estudos mostram que a taxa de sucesso da quilectomia é alta, com alívio significativo da dor e manutenção da função. Contudo, a seleção adequada dos pacientes é crucial, e a presença de dor em médio alcance com movimento passivo é uma contraindicação para esse procedimento.

Além da quilectomia, as osteotomias do metatarso também são utilizadas para aliviar a dor e melhorar a função. A osteotomia de Watermann, por exemplo, foi proposta para relocação da cartilagem plantar para uma posição mais dorsal, facilitando a dorsiflexão do hálux. A osteotomia de decompressão modificada de Green-Watermann é uma variação que oferece maior estabilidade. Técnicas como a osteotomia de Youngswick, que visa obter uma descompressão longitudinal da articulação, também têm demonstrado bons resultados a curto e médio prazo, aliviando a dor e melhorando a função.

Em estágios mais avançados, quando as técnicas de preservação não são suficientes, pode ser necessário recorrer a procedimentos de sacrifício articular. A artroplastia metatarsofalângica, que visa substituir a articulação afetada por uma prótese, oferece a vantagem de preservar o movimento sem o risco de má união ou não união, que são comuns na artrodese (fusão articular). Embora a artroplastia tenha se mostrado uma alternativa promissora, ela também apresenta desafios, como a necessidade de cuidados contínuos com a prótese e a possibilidade de falhas no longo prazo.

Em todos os casos, a escolha do procedimento ideal depende de uma avaliação criteriosa das condições clínicas do paciente, do grau de degeneração articular e dos objetivos a longo prazo. Embora os tratamentos conservadores sejam eficazes para muitos pacientes, aqueles com danos mais graves à articulação podem precisar recorrer a opções cirúrgicas. A chave para o sucesso do tratamento está na personalização da abordagem terapêutica, levando em conta as particularidades de cada caso e as preferências do paciente.

Como a Técnica de Amputação Pode Impactar a Reabilitação e a Qualidade de Vida do Paciente

A altura recomendada para a osteotomia nem sempre pode ser respeitada quando a lesão é muito proximal, pois dependerá em grande parte do dano e da viabilidade dos tecidos. Por essa razão, o consentimento cirúrgico deve sempre incluir a possibilidade de complicações, necessidade de revisões na enfermaria, ou até mesmo uma nova amputação, caso a evolução do quadro exija. Estudo realizado por Low e colaboradores revela que amputados de membros inferiores, secundários a causas traumáticas, apresentam uma alta taxa de complicações, sendo o surgimento de um síndrome compartimental um preditor de maiores complicações, o que aumenta tanto o tempo de internação quanto a taxa de revisão da amputação.

A amputação do retropé é um procedimento indicado quando há processos necróticos e inflamatórios nos ossos e tecidos moles do pé devido a condições médicas como diabetes mellitus, deformidades severas por neuroartropatia de Charcot, doenças vasculares imunológicas, gangrena devido a doenças arteriais obstrutivas, tumores, deformidades neurológicas ou pós-isquêmicas irreparáveis, ou traumas complexos com pés não viáveis ou não reconstrutíveis. A primeira linha de amputação do retropé é a disarticulação de Chopart, que consiste na remoção das articulações talonavicular e calcaneocuboide, marcando a transição do retropé para o mediopé. Esta abordagem preserva o tornozelo e permite que a pele plantar suporte totalmente o peso corporal, sem causar discrepância de comprimento com o membro contralateral.

A amputação de Chopart, descrita pela primeira vez por François Chopart em 1792, é uma das opções mais vantajosas por preservar o tornozelo. No entanto, com o tempo, os pacientes podem desenvolver equinismo severo do retropé devido ao desequilíbrio gerado entre o complexo gastrocnêmio-sóleo e a falta de reconstrução da musculatura dorsiflexora. Além disso, a ausência da parte anterior do pé impede o uso do braço de alavanca que gera o levantamento do calcanhar na fase de propulsão da marcha.

A técnica de Pirogoff, que envolve a retenção parcial do calcâneo após a talectomia, preserva a tuberosidade calcânea e a funde com a tíbia distal, resultando em um encurtamento significativo do retropé, que pode ser ajustado para manter o comprimento do membro inferior mais próximo do normal. Esse procedimento permite que o paciente tenha uma função mais eficiente do pé, minimizando os efeitos adversos de amputações mais distais.

Além das complicações mecânicas e funcionais, o acompanhamento pós-operatório deve ser focado na avaliação da viabilidade dos tecidos moles e na implementação de estratégias para prevenir infecções, necroses e garantir a melhor adaptação possível à prótese. A reabilitação não deve apenas tratar da recuperação da função física, mas também oferecer suporte psicológico para lidar com as transformações no corpo e no estilo de vida do paciente.

Quais são as principais complicações no tratamento das fraturas do tornozelo e como minimizá-las?

As complicações associadas às fraturas do tornozelo podem ser divididas em não operatórias e operatórias, e cada grupo apresenta características clínicas específicas que influenciam diretamente na recuperação do paciente. Entre as complicações não operatórias mais comuns, destacam-se a atrofia muscular, degeneração da cartilagem, formação de bolhas, trombose venosa profunda com possível embolia pulmonar, má consolidação (malunion), ausência de consolidação (nonunion), rigidez articular — principalmente na dorsiflexão — e dor persistente. Estas complicações refletem tanto a gravidade inicial do trauma quanto a eficácia do manejo clínico, incluindo a mobilização e o suporte adequado durante a recuperação.

A rigidez articular, a síndrome dolorosa regional complexa, a fraqueza muscular e o edema podem ser significativamente reduzidos pela mobilização precoce e pelo início imediato da carga, quando a estabilidade da fratura permite. Em fraturas estáveis, a carga imediata pode ser autorizada, com o uso de bota ortopédica removível durante 3 a 4 semanas, seguida pela troca por órtese de tornozelo. Para fraturas operadas, a bota deve ser utilizada por cerca de 6 semanas, com progressão gradual da carga a partir da quarta semana pós-operatória, especialmente se houver intervenção nos maléolos posterior e/ou medial. Quando somente o maléolo lateral é operado, a carga imediata também pode ser permitida. Essas orientações são essenciais para evitar complicações e otimizar o processo de reabilitação.

O controle radiológico, incluindo radiografias em carga e exames de imagem avançados, é imprescindível para avaliar a estabilidade da fratura e orientar a conduta terapêutica, especialmente em fraturas complexas envolvendo a sindesmose. A manutenção da anatomia articular é o objetivo primordial, pois desvios ou incongruências promovem sobrecarga e desgaste precoce da cartilagem.

Além do manejo clínico e cirúrgico, a compreensão das complexas relações anatômicas e biomecânicas do tornozelo é vital para a prevenção das complicações. A integridade dos ligamentos, o posicionamento correto dos fragmentos ósseos e a restauração da congruência articular são determinantes para o sucesso do tratamento. A presença de fatores sistêmicos, como diabetes ou alcoolismo, deve ser cuidadosamente avaliada, uma vez que influenciam diretamente na cicatrização e no risco de infecção.

Por fim, é fundamental considerar que o acompanhamento a longo prazo é necessário para detectar e manejar precocemente a osteoartrite pós-traumática, que pode comprometer a qualidade de vida. A abordagem multidisciplinar, envolvendo ortopedistas, fisioterapeutas e outros profissionais da saúde, é a base para a recuperação funcional plena do paciente com fraturas do tornozelo.