Como Gerenciar Reações Alérgicas Graves Durante a Cirurgia Cardiovascular em Crianças?

Reações alérgicas durante o período perioperatório são complicações relativamente comuns, especialmente em cirurgias complexas como aquelas envolvendo a circulação extracorpórea, como a cirurgia de reparo de defeito do septo atrial (ASD) em crianças. O tratamento adequado de choques anafiláticos e outras reações alérgicas graves pode ser desafiador, pois muitas vezes envolve uma interação dinâmica entre a resposta imunológica do corpo e a manipulação técnica dos dispositivos de suporte à vida. Essas reações podem desencadear uma série de sintomas, que vão desde dificuldade respiratória até falência circulatória, comprometendo a segurança do paciente durante a operação.

O quadro clínico de uma criança em choque anafilático pode incluir um abaixamento drástico da pressão arterial, dificuldades respiratórias, cianose, edema laríngeo e, em casos mais graves, falência orgânica múltipla. Na maioria das vezes, a pressão arterial sistólica do paciente cai de forma alarmante, abaixo de 90 mm Hg em adultos, ou experimenta uma queda superior a 30-40% do valor basal, o que leva a um colapso circulatório imediato. Em crianças, a pressão arterial também pode cair significativamente dependendo da idade, com valores abaixo dos esperados para cada faixa etária.

Sintomas respiratórios, como falta de ar, dificuldade respiratória, chiado, broncoespasmo e diminuição do fluxo expiratório de pico, são comuns. A redução da saturação de oxigênio e até a perda de consciência são frequentemente observadas em situações de choque anafilático grave. Nesse cenário, a administração de epinefrina (adrenalina) deve ser realizada o mais rápido possível, sendo considerada a primeira linha de defesa no manejo dessa condição crítica.

O caso de uma criança de dois anos, que desenvolveu uma reação alérgica grave após um procedimento de circulação extracorpórea, ilustra bem a complexidade do manejo anestésico em tais situações. Durante a fase pós-circulatória da cirurgia de reparo de ASD, a criança apresentou queda abrupta da pressão arterial, redução do volume sanguíneo no reservatório de oxigenador e dificuldades respiratórias, com uma saturação de oxigênio que caiu para 89%. A equipe cirúrgica, ao identificar a reação alérgica, iniciou rapidamente a administração de fluidos, epinefrina e metilprednisolona, resultando na estabilização da criança.

Para o manejo adequado de reações alérgicas graves, é essencial um diagnóstico precoce e uma ação rápida. Os anestesiologistas devem estar preparados para administrar rapidamente epinefrina, coletar informações sobre o histórico do paciente, e agir com base na fisiopatologia das reações alérgicas. Além disso, o uso de drogas vasoconstritoras, como norepinefrina e dopamina, pode ser necessário para manter a pressão arterial durante o choque. O tratamento também pode envolver a administração de antihistamínicos e glicocorticoides, dependendo da gravidade da reação.

Um aspecto crítico a ser entendido é que reações alérgicas graves podem se manifestar de maneira imprevisível, especialmente quando o paciente é exposto a substâncias desconhecidas ou a agentes biológicos, como proteínas derivadas de glues biológicos. Esses produtos são frequentemente utilizados em procedimentos cirúrgicos, mas, quando mal manejados, podem provocar reações imunológicas que são potencialmente fatais.

Além disso, a adequação das intervenções médicas também depende da monitorização constante do estado hemodinâmico do paciente. A pressão arterial, a saturação de oxigênio e outros parâmetros vitais devem ser monitorados de perto para garantir que o paciente não sofra mais complicações, como a falência multissistêmica, que pode ocorrer rapidamente em crianças mais vulneráveis. Durante esse tipo de choque, uma ação rápida e coordenada entre a equipe cirúrgica e a equipe de anestesia é essencial para estabilizar o paciente e evitar complicações adicionais.

Como a Obstrução do Fluxo de Saída do Ventrículo Esquerdo (LVOT) Afeta a Gestão Anestésica em Pacientes com Transposição Corrigida dos Grandes Vasos (C-TGA)

No contexto das malformações cardíacas complexas, a transposição corrigida dos grandes vasos (C-TGA) é uma condição que, frequentemente, envolve outras anomalias estruturais, como a comunicação interventricular (VSD) e a obstrução do fluxo de saída do ventrículo esquerdo (LVOT). Aproximadamente 60-80% dos pacientes com C-TGA apresentam VSDs, e cerca de 50% desses pacientes também têm alguma forma de obstrução do LVOT, seja ela pulmonar ou subvalvular. A interação entre essas condições determina a gravidade da hipoxemia e o risco de complicações durante e após a cirurgia corretiva.

Além disso, pacientes com C-TGA frequentemente apresentam complicações adicionais, como disfunção do ventrículo direito e insuficiência tricúspide, que pode se agravar com o tempo. A insuficiência tricúspide é um fator de risco independente para morte a longo prazo, afetando significativamente a sobrevida, com taxas de sobrevivência de 93% para pacientes sem regurgitação tricúspide significativa e apenas 49% para aqueles com essa condição. O manejo dessas complicações requer uma abordagem abrangente, que inclua a monitoração cuidadosa dos parâmetros hemodinâmicos e ajustes nas doses de medicamentos inotrópicos, como dopamina e epinefrina, para melhorar a contratilidade ventricular e estabilizar o quadro circulatório.

Além disso, a monitorização da função cardíaca pós-operatória, incluindo a utilização de pacemakers temporários, pode ser necessária, dado o risco aumentado de arritmias devido ao mal posicionamento do pacote atrioventricular e à fibrose dos feixes atrioventriculares. A troca aórtica (procedimento de Rastelli) também é comumente utilizada para criar uma via de saída artificial do ventrículo esquerdo para a aorta, mas essa abordagem não resolve completamente a insuficiência do ventrículo esquerdo, sendo crucial um controle rigoroso das condições hemodinâmicas após a cirurgia.

Após a cirurgia, o suporte da função cardíaca é fundamental. Isso inclui a manipulação cuidadosa dos fluidos para evitar sobrecarga de volume e a manutenção da pressão venosa central entre 7 a 9 cm H2O, para garantir que o coração direito não sofra um aumento excessivo de carga. Para os pacientes com obstrução do LVOT, especialmente aqueles com histórico de arritmias intraoperatórias, a vigilância contínua das condições circulatórias e o uso de drogas inotrópicas pode ajudar na transição suave do suporte cardiopulmonar (CPB) para a função cardíaca autônoma.

A adaptação de parâmetros ventilatórios também desempenha um papel crítico durante a operação. O aumento da concentração de oxigênio (FiO2) e uma ventilação ligeiramente hiperventilada sem o uso de PEEP (pressão expiratória final positiva) são estratégias eficazes para reduzir a resistência circulatória pulmonar e aumentar o fluxo sanguíneo pulmonar, o que é essencial para a oxigenação adequada e a estabilização hemodinâmica antes e após a circulação extracorpórea.

Deve-se sempre manter a vigilância para a possibilidade de arritmias, dada a alta prevalência de distúrbios do sistema de condução em pacientes com C-TGA. O bloqueio atrioventricular completo, uma condição comum devido à discordância atrioventricular, é um dos fatores que complicam o pós-operatório. A instalação de um marcapasso temporário antes da cirurgia pode ser necessária para prevenir distúrbios de condução e permitir uma recuperação mais tranquila.

A gestão anestésica em pacientes com C-TGA e obstrução do LVOT exige um equilíbrio delicado entre otimizar o fluxo sanguíneo pulmonar e garantir uma função ventricular adequada. A compreensão de como as diferentes anomalias cardíacas afetam a circulação sanguínea e a perfusão tecidual é fundamental para um manejo anestésico eficaz, com foco na estabilidade hemodinâmica e no controle das arritmias, que são riscos frequentes nesses casos.