A malária, uma das doenças mais mortais do mundo, afeta especialmente as crianças em áreas endêmicas, com a maioria dos quase 500 mil óbitos anuais ocorrendo em crianças pequenas na África Subsaariana. A infecção é provocada por parasitas do gênero Plasmodium, e entre as espécies mais comuns, Plasmodium falciparum é a mais letal, seguida por outras, como Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium malariae e Plasmodium knowlesi. Embora a P. falciparum seja a principal responsável por quadros graves e mortes, outras espécies também podem causar episódios recorrentes que resultam em anemia grave, especialmente em crianças muito pequenas.

A malária grave, que leva a complicações fatais, está associada a infecções agudas de P. falciparum, mas as formas não fatais, como a causada por P. vivax, podem resultar em morbidade significativa devido à recorrência das crises. Em 2018, estima-se que houve 228 milhões de casos de malária no mundo, com 405 mil mortes. A carga da doença recai principalmente sobre crianças, uma vez que, mesmo em áreas endêmicas, a imunidade desenvolvida após exposições repetidas à malária não é totalmente protetora. As formas graves de malária, incluindo a malária congênita (adquirida ao nascer) e a malária complicada, geralmente são tratadas com medicamentos antimaláricos parenterais, como artesunato, arteméter ou quinina. Já os casos de malária não complicada são tratados com medicamentos orais.

Desde os anos 2000, as terapias combinadas à base de artemisinina (ACTs) se tornaram o tratamento de primeira linha para a malária por Plasmodium falciparum, devido à sua alta eficácia e boa tolerabilidade. Inicialmente empregada no Sudeste Asiático para combater a resistência a monoterapias como cloroquina e sulfadoxina-pirimetamina, a combinação tem sido fundamental no tratamento de malária grave e na prevenção de complicações. Contudo, em 2009, começaram a surgir os primeiros relatos de resistência à artemisinina, inicialmente em Camboja, o que resultou em falhas crescentes no tratamento com ACTs. Atualmente, a resistência à artemisinina se espalha rapidamente pelo Sudeste Asiático, comprometendo a eficácia de terapias baseadas em artesunato.

Além da resistência aos medicamentos, a resistência aos inseticidas usados em mosquiteiros tratados com substâncias químicas tem dificultado ainda mais o controle da malária. A combinação de resistência tanto aos antimaláricos quanto aos inseticidas ameaça reverter os progressos no controle da doença, dificultando as metas globais de erradicação da malária.

A prevenção da malária em crianças é realizada principalmente através do uso de mosquiteiros impregnados com inseticidas e, em regiões como o Sahel, com a quimioprofilaxia sazonal contra a malária. Em 2015, após anos de pesquisa, a vacina RTS,S/AS01 recebeu uma avaliação positiva da Agência Europeia de Medicamentos, mas sua eficácia é parcial e de curta duração, o que deixa dúvidas sobre a estratégia de sua implantação em larga escala. A vacinação, embora promissora, ainda está em fase de estudos piloto ampliados e não oferece uma solução definitiva para o controle da doença.

É importante destacar que, apesar de as crianças serem o grupo mais vulnerável e propenso a falecer por malária, elas são frequentemente sub-representadas nos estudos clínicos de medicamentos. Isso cria uma lacuna no conhecimento sobre como as crianças respondem a esses tratamentos e complica a adaptação de terapias eficazes para essa faixa etária. A falta de uma abordagem terapêutica bem definida para os pediátricos, aliada à resistência crescente aos tratamentos, exige novas pesquisas e inovações para melhorar o tratamento e a prevenção da malária.

Além disso, a resistência à artemisinina e outros antimaláricos, embora seja uma preocupação crescente, não deve obscurecer os esforços contínuos em outras áreas. A criação de novas vacinas, o aprimoramento da distribuição de mosquiteiros e o uso de medicamentos alternativos para áreas com alta resistência são passos necessários. O monitoramento rigoroso da resistência aos medicamentos e o desenvolvimento de terapias alternativas, como combinações de fármacos ou tratamentos baseados em novas classes de medicamentos, são vitais para garantir que os avanços na luta contra a malária não sejam revertidos.

Qual o impacto dos antirretrovirais durante a gestação e amamentação na exposição do feto e do recém-nascido ao HIV?

O uso de antirretrovirais durante a gravidez tem sido amplamente estudado devido ao seu papel crucial na prevenção da transmissão vertical do HIV. O zidovudine, por exemplo, foi um dos primeiros medicamentos empregados de forma eficaz para reduzir a transmissão do HIV de mãe para filho. Vários estudos têm explorado sua farmacocinética em diferentes grupos, incluindo gestantes e recém-nascidos, a fim de entender os efeitos desse medicamento no feto e nas complicações possíveis. A administração de zidovudine tem sido cuidadosamente monitorada, principalmente em relação à segurança e à tolerância em bebês prematuros e em situações de exposição no nascimento. A farmacocinética do zidovudine nos recém-nascidos envolve o processo de metabolização hepática, sendo o UDP-glucuronosiltransferase 2 uma enzima central nesse mecanismo, que converte o medicamento para formas inativas. Estudos sobre a interação do zidovudine com outros medicamentos, como os esteróides, também revelaram detalhes sobre a modulação enzimática nos hepatócitos humanos.

A exposição ao zidovudine em gestantes, particularmente durante a fase pré-natal e pós-natal, é frequentemente monitorada para avaliar possíveis efeitos adversos, como defeitos cardíacos ou anormalidades hematológicas. Embora a exposição a antirretrovirais como o zidovudine tenha sido associada a um risco aumentado de defeitos congênitos, a grande maioria dos estudos demonstrou que os benefícios do tratamento superam os riscos, especialmente em relação à transmissão do HIV.

Além do zidovudine, outros antirretrovirais, como o efavirenz, têm sido estudados no contexto de sua transferência transplacentária e excreção no leite materno. O efavirenz, amplamente utilizado em esquemas de tratamento combinados, não é considerado teratogênico, mas sua exposição fetal é cuidadosamente monitorada. A farmacocinética do efavirenz mostra que ele atravessa a placenta e se acumula no plasma do recém-nascido, sendo detectado também no leite materno, o que levanta questões sobre a segurança da amamentação em mães tratadas com esse medicamento. A exposição ao efavirenz tem sido associada a defeitos do tubo neural, como a mielomeningocele, embora os dados não sejam conclusivos quanto à relação causal.

A importância da monitorização contínua dos níveis plasmáticos de antirretrovirais durante a gravidez não pode ser subestimada. A farmacocinética de medicamentos como o lopinavir e o ritonavir durante a gestação, por exemplo, pode ser influenciada pelas mudanças fisiológicas que ocorrem no corpo da mulher, como o aumento do volume plasmático e a alteração das funções hepáticas e renais. Esses fatores podem modificar a eficácia do tratamento, exigindo ajustes nas dosagens para garantir a segurança tanto da mãe quanto do feto.

Estudos em populações africanas, como o BAN Study, fornecem uma visão crucial sobre a farmacocinética de antirretrovirais em mães e bebês durante o período de amamentação. Esses estudos indicam que, embora o risco de transmissão do HIV por meio da amamentação seja reduzido com o uso adequado de antirretrovirais, a exposição do bebê aos medicamentos é uma consideração importante para a gestão do tratamento.

A gestão da gravidez em mulheres HIV positivas deve ser um processo altamente individualizado. A escolha do antirretroviral a ser administrado deve levar em consideração a eficácia do tratamento na prevenção da transmissão do HIV, os efeitos colaterais potenciais tanto para a mãe quanto para o feto, e a possibilidade de interação com outros medicamentos. A avaliação dos riscos e benefícios do tratamento com base na farmacocinética de cada droga em questão é fundamental para garantir uma gestação segura e uma redução eficaz do risco de transmissão do HIV.

Adicionalmente, a avaliação de parâmetros hematológicos e hepáticos dos bebês expostos ao tratamento antirretroviral também deve ser parte integrante do acompanhamento médico. Isso garante que quaisquer efeitos adversos, como disfunções hepáticas ou hematológicas, possam ser identificados precocemente e tratados de forma eficaz. A contínua pesquisa sobre a farmacocinética e segurança dos antirretrovirais durante a gravidez e lactação é essencial para otimizar os tratamentos e melhorar os resultados para mães e bebês.

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