Quais são as técnicas cirúrgicas atuais para tratar a deformidade progressiva do pé plano flexível (PCFD) e quais cuidados devem ser considerados?

No tratamento da deformidade progressiva do pé plano flexível (PCFD), as abordagens cirúrgicas avançaram significativamente, buscando corrigir não apenas o colapso medial do pé, mas também as alterações tridimensionais associadas, ao mesmo tempo em que minimizam complicações como rigidez e artrite adjacente. Uma das técnicas descritas por Kim et al. é a estabilização dinâmica da coluna medial, na qual o tendão do músculo flexor longo do hálux (FHL) é transferido para a base do primeiro metatarso. Esse procedimento corrige eficazmente a deformidade do arco medial e suas manifestações tridimensionais, incluindo a instabilidade do arco, mesmo na presença de afastamento plantar (gap plantar) ou alterações artríticas na articulação tarso-metatársica (TMT) do primeiro metatarso.

Outro método inovador, desenvolvido por de Cesar Netto et al., denominado LapiCotton, combina as vantagens mecânicas da osteotomia de Cotton com uma modificação da artrodese de Lapidus. A técnica utiliza um enxerto de distração em cunha dorsal para estabilizar a coluna medial, promovendo o alongamento do primeiro raio e sua flexão plantar, o que restaura a competência mecânica do primeiro raio dentro do tripé do pé. Embora os resultados disponíveis sejam de curto prazo ou meramente descritivos, essas técnicas oferecem alternativas para tratar o PCFD com menor necessidade de procedimentos no colo lateral (LCL), diminuindo o risco de complicações como a rigidez do pé.

Em casos de deformidade rígida com subluxação ou luxação peritalar, a artrodese dupla ou tripla é frequentemente indicada, principalmente quando há alterações artríticas severas ou instabilidade peritalar significativa, como subluxação coronal do subtalar ou impacto subfibular. A falha do ligamento talocalcâneo interósseo é uma causa comum dessa instabilidade. Em pacientes mais idosos, com menor demanda funcional ou excesso de peso, a artrodese pode ser mais vantajosa que a LCL, pois a fusão do subtalar em posição neutra ou levemente evertida reduz o risco de sobrecorreção da coluna lateral. Entretanto, é imprescindível que a artrodese seja realizada com alinhamento neutro para evitar falhas do ligamento deltóide, e a inclusão da osteotomia medial de deslizamento do calcâneo (MDCO) pode ser necessária para corrigir a posição do calcanhar e garantir um alinhamento clínico reto. A artrodese da articulação talonavicular pode ser indicada em casos de artrite severa ou abdução residual exagerada, sendo a reconstrução do ligamento spring uma alternativa para preservar essa articulação quando a correção da abdução ultrapassa 50%. Apesar disso, mesmo após artrodeses múltiplas, há risco aumentado para artrite nas articulações adjacentes.

A instabilidade do tornozelo, frequentemente decorrente de insuficiência do ligamento deltóide, manifesta-se como inclinação valga do tálus na articulação tibiotalar. A reconstrução do ligamento deltóide, realizada com enxerto autólogo do tendão do fibular longo ou alógeno do tendão de Aquiles, tem demonstrado resultados clínicos favoráveis na correção do valgo talar, especialmente quando utilizada para complementar as correções da deformidade do pé plano. Para reduzir o risco de falha, é essencial corrigir simultaneamente todas as deformidades do pé, garantindo um calcanhar clínico reto em relação à tíbia e a flexão plantar moderada do primeiro raio com proeminência controlada da cabeça do primeiro metatarso.

Entre os procedimentos de tecidos moles, a transferência do tendão flexor (seja do flexor digitorum longo ou do flexor longo do hálux) é amplamente empregada para substituir ou auxiliar a função do tendão tibial posterior comprometido e equilibrar as forças do músculo peroneal. O flexor digitorum longo é geralmente preferido pela proximidade com o tendão tibial posterior e menor morbidade associada à sua retirada. Contudo, a transferência isolada do tendão não é suficiente para corrigir a deformidade e tende a perder eficácia com o tempo, o que justifica sua associação a procedimentos ósseos, como a LCL ou MDCO. O local ideal para a fixação do tendão transferido, seja no navicular, cuneiforme medial ou mesmo no tendão tibial posterior, mostrou-se biomecanicamente similar em estudos cadavéricos.

A contratura do gastrocnêmio ou do tendão de Aquiles é uma patologia comum no PCFD que pode agravar a deformidade em valgo do retropé, impedindo o alinhamento clínico reto do calcanhar. A liberação do gastrocnêmio, geralmente realizada primeiro durante o tratamento cirúrgico, precede as correções ósseas e tendíneas, enquanto o alongamento percutâneo em tri-cortes visa a flexibilidade tanto do gastrocnêmio quanto do sóleo. O teste de Silfverskiöld orienta a indicação da liberação isolada do gastrocnêmio.

A reconstrução do ligamento spring é recomendada quando os procedimentos ósseos isolados, como a LCL ou a fusão subtalar, conseguem corrigir pelo menos metade da deformidade em abdução e flexão plantar, mas não alcançam a correção completa. Estudos cadavéricos e clínicos evidenciam que a reconstrução do ligamento spring pode corrigir deformidades da articulação talonavicular, evitando a necessidade de sua fusão. Diversas técnicas têm sido descritas, incluindo o uso de enxertos autólogos, alógenos ou materiais sintéticos, embora sua execução seja tecnicamente complexa e os dados clínicos ainda limitados, com estudos de longo prazo em andamento.

As complicações cirúrgicas no tratamento do PCFD são diversas e podem decorrer de planejamento inadequado, erros intraoperatórios ou particularidades de cada procedimento. A osteotomia medial de deslizamento do calcâneo, apesar de apresentar alta taxa de consolidação óssea, carrega risco de lesão ao nervo sural na incisão lateral, bem como ao feixe neurovascular medial durante o corte ósseo. Uma zona segura para a osteotomia foi descrita, mas a variabilidade anatômica torna essa delimitação controversa. Além disso, a irritação causada por material de fixação proeminente pode afetar o pós-operatório.

Compreender a complexidade tridimensional da deformidade e a biomecânica envolvida é fundamental para o planejamento cirúrgico adequado e para o sucesso terapêutico a longo prazo. A integração de procedimentos que envolvem tecidos moles e realinhamentos ósseos, combinada com a avaliação criteriosa da estabilidade ligamentar, contribui para melhores resultados funcionais e menor incidência de complicações.

Abordagens Cirúrgicas no Tratamento de Fraturas Calcâneas: Técnica, Cuidados Pós-operatórios e Complicações

Após a fixação das fraturas, o manejo das lesões associadas, como os tendões peroneais, pode ser realizado com facilidade. Estes tendões podem ser reposicionados na ranhura retrofibular e o retináculo superior dos peroneais pode ser reatado, permitindo a recuperação do movimento e da estabilidade da articulação. Contudo, em alguns casos, abordagens mais invasivas são necessárias, como a abordagem sustentacular, que é utilizada em raras situações.

A abordagem medial, indicadas principalmente para fraturas deslocadas do sustentáculo tali ou do tubérculo plantar medial, deve ser realizada com extremo cuidado. A incisão clássica de McReynolds, centrada sobre a parede medial do calcâneo, está associada a um risco elevado de dano ao feixe neurovascular tibial. Para fraturas do sustentáculo tali com uma faceta articular medial deslocada, a abordagem direta medial é preferível. Este tipo de abordagem permite uma exposição limitada, essencial para tratar fraturas isoladas ou fraturas complexas com cominuição do calcâneo medial. A incisão é pequena, com cerca de 3 cm, localizada diretamente sobre o sustentáculo tali, que pode ser palpado cerca de 1,5 cm abaixo e 1 cm à frente da ponta do maléolo medial.

Se houver múltiplos fragmentos plantares, o fragmento lateral deve ser reduzido primeiro, seguido pela redução do fragmento medial, mantendo a articulação em flexão plantar máxima para relaxar a aponeurose plantar e o tendão de Aquiles. O uso de parafusos de pequeno fragmento é indicado para fixação, sendo importante que as cabeças dos parafusos fiquem niveladas com o córtex para evitar irritação dos tecidos moles. A redução correta desses fragmentos é crucial para evitar complicações como a síndrome do túnel tarsal, que pode ocorrer caso a fratura não seja bem alinhada.

Em fraturas mais complexas ou com cominuição significativa, a fusão subtalar primária pode ser indicada. Embora haja controvérsia sobre a necessidade de realizar uma fusão primária em todos os casos de fraturas tipo Sanders IV, alguns estudos mostram que essa abordagem pode ser benéfica em fraturas altamente cominuídas, onde há perda quase total da superfície articular ou lesões complexas de tecidos moles. O método envolve a redução aberta da forma calcânea, seguido da fixação interna, e a remoção da cartilagem remanescente das superfícies articulares. Parafusos grandes são então inseridos para garantir a fusão das superfícies articulares, proporcionando uma recuperação mais estável e evitando a deformidade.

Após a cirurgia, o cuidado pós-operatório é fundamental para uma recuperação adequada. Inicialmente, o membro deve ser elevado e imobilizado com uma tala ou gesso até a redução do edema. A reabilitação funcional começa no segundo dia pós-operatório, com exercícios de amplitude de movimento ativos e passivos, se as condições dos tecidos moles permitirem. O peso parcial pode ser suportado após a consolidação dos tecidos moles, e a carga gradualmente aumentada após 8 a 12 semanas, conforme evidência radiológica de união. Em casos de fraturas bilaterais, é recomendado o uso de botas especiais para suportar a carga no cabeçote tibial e reduzir a pressão nos calcanhares.

Porém, a recuperação não é isenta de desafios. As complicações relacionadas à cicatrização de feridas são comuns, especialmente quando se utiliza uma abordagem lateral extensiva para a redução da fratura. A necrose das bordas da ferida, infecções superficiais e problemas de cicatrização retardada podem afetar até um terço dos pacientes. Contudo, a abordagem minimamente invasiva tem mostrado taxas significativamente mais baixas desses problemas. Quando presentes, problemas de cicatrização podem ser controlados com cuidados antissépticos locais e raramente exigem revisão cirúrgica.

Outro risco importante é o de infecções profundas nos tecidos moles ou no osso, que são complicações graves que requerem revisão cirúrgica. As taxas de infecção profunda após a redução aberta via abordagem extensiva podem variar entre 1% a 7%, e até 66,7% em casos de fraturas abertas grau III. Fatores de risco incluem o atraso na cirurgia, obesidade, diabetes e o tabagismo. Embora a taxa de infecções possa ser reduzida com intervenções mais rápidas e cuidados adequados, estas complicações representam um desafio significativo na recuperação de pacientes.

É crucial para os profissionais de saúde e pacientes entenderem a complexidade do processo de recuperação após uma fratura calcânea. Além da técnica cirúrgica apropriada, o sucesso do tratamento depende de uma vigilância cuidadosa no pós-operatório, controle de complicações e reabilitação gradual. A intervenção precoce e a reabilitação funcional podem melhorar significativamente os resultados, enquanto complicações como infecções ou falhas na cicatrização podem prolongar a recuperação e diminuir a eficácia do tratamento.

Como o Tratamento de Doença de Freiberg Afeta a Cabeça do Metatarso: Do Diagnóstico à Terapia Cirúrgica

A rede arterial que irriga a cabeça do metatarso, cujos vasos penetram distalmente na metáfise, nas proximidades da inserção da cápsula articular e dos ligamentos, desempenha um papel essencial no fornecimento sanguíneo da cartilagem de crescimento, do núcleo de crescimento epifisário e do osso subcondral da epífise. Os primeiros estudos sobre a doença de Freiberg, como os realizados por Villadot e Villadot, indicaram que a compressão mecânica e o trauma repetido nos vasos que irrigam a cabeça do metatarso podem resultar em espasmo vascular e trombose, levando à necrose da cabeça metatarsal. Além disso, fatores como variações anatômicas vasculares, complicações iatrogênicas, diabetes mellitus, lúpus eritematoso sistêmico e síndromes de hipercoagulabilidade têm sido apontados como possíveis causas da doença.

O diagnóstico da doença de Freiberg se baseia na história clínica, exame físico e achados radiológicos. Os pacientes geralmente apresentam dor intermitente e mobilidade limitada da articulação metatarsofalângica afetada, com aumento da dor durante atividades físicas ou sobrecarga de peso, aliviada com o repouso. O desconforto é frequentemente exacerbado pelo uso de calçados de salto alto ou ao andar descalço. O exame físico pode revelar uma leve claudicação, edema e aumento de temperatura na área afetada, sinais típicos de sinovite da articulação metatarsofalângica. A dor pode ser induzida pela palpação dorsal ou plantar da articulação afetada. Nos estágios iniciais, os exames radiológicos podem evidenciar apenas aumento do espaço articular da articulação envolvida e sinais de edema nos tecidos moles periarticulares. Já nos estágios avançados, as radiografias mostram esclerose e achatamento devido ao colapso da cabeça metatarsal, sendo a projeção oblíqua lateral a mais eficaz para avaliar a extensão do dano.

Em casos iniciais, quando as radiografias não mostram alterações significativas ou apresentam mudanças atípicas, a ressonância magnética é uma ferramenta útil para o diagnóstico diferencial. Vale ressaltar que existe uma variação normal que apresenta achatamento bilateral da cabeça do segundo metatarso com alargamento do espaço articular, encontrada em pacientes assintomáticos. Os diagnósticos diferenciais incluem fraturas por estresse dos metatarsos, osteomielite da cabeça metatarsal, sinovite idiopática da articulação metatarsofalângica, neuroma de Morton, metatarsalgia, entre outros.

A classificação de Smillie, proposta em 1957, divide a doença de Freiberg em cinco estágios progressivos, ainda amplamente utilizada. No estágio I, observa-se uma fratura subcondral na epífise isquêmica e esclerótica. No estágio II, há alteração da superfície articular da epífise, com o início do colapso da parte central da cabeça metatarsal, enquanto as margens plantares permanecem intactas. A progressão para o estágio III envolve maior colapso da cabeça metatarsal, que se desloca em direção ao pescoço metatarsal. No estágio IV, ocorre o colapso do limite plantar com fraturas subcondrais e fragmentos articulares livres. Finalmente, no estágio V, o quadro evolui para osteoartrite, com achatamento acentuado e deformidade da cabeça metatarsal, acompanhado de estreitamento do espaço articular.

Embora não existam estudos prospectivos que determinem a eficácia do tratamento conservador da doença de Freiberg, a maioria dos autores recomenda essa abordagem nos estágios I a III. O sucesso do tratamento conservador está intimamente ligado ao diagnóstico precoce e à progressão da doença, sendo que pacientes com evidências radiológicas de corpos articulares livres (estágio IV) têm um prognóstico menos favorável. A imobilização, o alívio de peso e a restrição de atividades são fundamentais no tratamento conservador na fase aguda. O uso de uma bota ortopédica ou calçado cirúrgico, com ou sem o auxílio de bengalas, deve ser mantido por 2 a 6 semanas ou até a melhora dos sintomas. Outras alternativas, como infiltrações de corticosteroides e anestésicos, analgésicos anti-inflamatórios não esteroides, fisioterapia e ultrassom, têm mostrado resultados eficazes na fase aguda. Além disso, é importante evitar a prática de esportes e o uso de calçados de salto alto até a resolução completa da doença. Atividades de baixo impacto, como natação, ciclismo e hidroginástica, são recomendadas para adolescentes muito ativos. Para reduzir a pressão na cabeça metatarsal afetada, o uso de órteses ou palmilhas que promovam o alívio da carga é aconselhado, associado a exercícios de alongamento, o que pode aliviar a dor e prevenir deformidades no dedo afetado.

O tratamento cirúrgico é indicado em casos avançados (estágios IV e V) ou em pacientes que não respondem ao tratamento conservador. As técnicas cirúrgicas podem ser divididas em duas abordagens: aquelas que preservam a articulação e aquelas que sacrificam a articulação. Embora não haja consenso sobre qual técnica deve ser preferida, estudos recentes indicam que as técnicas de preservação articular apresentam melhores resultados (mais de 90% de sucesso) em comparação às que sacrificam a articulação (com cerca de 70% de sucesso). Entre as complicações cirúrgicas, destacam-se a persistência de dor, rigidez articular, dedo flutuante, metatarsalgia transferida, fraqueza na dorsiflexão e cicatriz dolorosa. Em relação ao tratamento dos corpos articulares livres, muitos autores concordam com a remoção desses fragmentos, o que resulta em melhora significativa dos sintomas na maioria dos casos. A sinovectomia parcial também é frequentemente indicada, bem como a descompressão da cabeça metatarsal, realizada por meio de perfuração com broca ou fio de Kirschner. Esta última deve ser feita preferencialmente antes que ocorra um colapso estrutural significativo da articulação, mostrando bons resultados em casos precoces.

Outras abordagens incluem a curetagem do osso devitalizado, a redução da superfície articular colapsada e o preenchimento do defeito com enxerto ósseo autólogo. Técnicas mais recentes, como a autotransplante osteocondral e o uso de implantes osteogênicos, têm sido exploradas com bons resultados. Uma das técnicas mais populares e eficazes é a osteotomia em cunha fechada dorsal do pescoço metatarsal, proposta por Gauthier em 1979. Essa técnica visa realizar uma rotação dorsal da cartilagem articular plantar intacta, com ressecção das zonas necróticas e dos corpos livres. Esta abordagem tem mostrado ótimos resultados, sendo amplamente utilizada atualmente como referência para a avaliação de outras técnicas.