Metatarsalgia: Causas, Diagnóstico e Soluções no Ciclo da Marcha

A metatarsalgia é uma condição dolorosa que afeta a região metatársica do pé, frequentemente associada a alterações no ciclo da marcha e a desequilíbrios mecânicos. Para compreendê-la de forma eficaz, é fundamental entender as fases do ciclo de marcha, também conhecidas como "rockers", que descrevem as diferentes etapas da movimentação do pé durante a caminhada. A seguir, exploramos as causas e os fatores mecânicos relacionados à metatarsalgia, abordando como as disfunções nos rockers podem levar a sobrecargas e dor, bem como as possíveis soluções terapêuticas.

O primeiro rocker, ou fase de contato inicial, ocorre quando o calcanhar faz o primeiro contato com o solo. Durante essa fase, normalmente não há contato com a região anterior do pé, o que torna improvável o desenvolvimento de metatarsalgia do primeiro rocker. No entanto, em pacientes com problemas patológicos, neurológicos ou pós-traumáticos, como o equino patológico, o pé pode realizar essa fase sobre a região anterior, em vez de utilizar o calcanhar. Isso pode resultar em uma sobrecarga na área metatársica e o desenvolvimento de dor.

A terceira fase, conhecida como o terceiro rocker ou fase propulsiva, envolve a flexão progressiva do tornozelo, com o peso do corpo se transferindo para a região anterior da planta do pé. Durante essa fase, o principal foco de pressão se localiza na área distal à cabeça do metatarso, incluindo a placa plantar, o coxim de gordura e a pele. Os calos localizados nessa região são característicos da metatarsalgia do terceiro rocker. Fatores mecânicos relacionados a essa fase incluem o desajuste no comprimento relativo dos metatarsos, especialmente quando existe uma discordância no comprimento dos metatarsos menores, ou deformidades como o hálux valgo ou a perda de poder propulsivo no primeiro raio do pé. A fórmula metatarsal, que descreve o comprimento e a relação anatômica dos metatarsos, é crucial para entender como essas deformidades podem gerar sobrecarga no terceiro rocker.

O diagnóstico de metatarsalgia é realizado com base na exploração física do pé, que envolve a análise das queratoses plantares, o alinhamento dos membros e a avaliação visual da marcha do paciente. As queratoses são indicativas das forças de compressão e cisalhamento que atuam sobre a planta do pé, e sua localização e forma ajudam a identificar a fase do ciclo de marcha que está gerando a sobrecarga. A interpretação de radiografias em carga bilateral também é fundamental para compreender a dinâmica do pé e identificar alterações anatômicas que possam contribuir para a condição.

A avaliação física deve considerar as diferentes características de metatarsalgia, incluindo as queratoses localizadas sob a cabeça do metatarso na metatarsalgia do segundo rocker, onde a placa plantar geralmente não é comprometida, e as lesões mais distais na metatarsalgia do terceiro rocker, onde a compressão afeta as estruturas plantares distais. O teste de Silfverskiöld, que avalia a presença de um equinus dependente do gastrocnêmio, também pode ser um importante indicativo na avaliação de metatarsalgias do segundo rocker.

É importante que o diagnóstico seja preciso para poder diferenciar as metatarsalgias associadas a cada fase do ciclo da marcha, pois o tratamento específico pode variar dependendo da fase envolvida. A identificação correta das características biomecânicas do pé, associada à observação clínica detalhada, é essencial para a definição do plano de tratamento mais eficaz.

Além disso, é fundamental que os pacientes compreendam que a metatarsalgia não é apenas uma condição de dor localizada, mas sim um reflexo de desequilíbrios biomecânicos no corpo. O manejo eficaz exige um entendimento profundo das fases da marcha e das possíveis causas mecânicas subjacentes. O tratamento não se limita a aliviar os sintomas, mas também envolve corrigir ou compensar as anomalias biomecânicas que geram a sobrecarga nos metatarsos, seja por meio de modificações no calçado, exercícios específicos, ou até mesmo intervenções cirúrgicas em casos mais graves.

Quais as condições necessárias para o sucesso da cirurgia minimamente invasiva no pé?

A cirurgia minimamente invasiva no pé, ao longo do tempo, superou muitas das complicações que anteriormente limitavam os resultados obtidos. Essas técnicas desempenham um papel crucial no arsenal terapêutico atual, proporcionando soluções menos agressivas, com incisões mínimas e recuperação acelerada. No entanto, nem todas as intervenções podem ou devem ser realizadas com técnicas minimamente invasivas. A aplicação dessas técnicas é restrita e deve ser abordada com precisão, caso contrário, o resultado pode ser comprometido. A cirurgia minimamente invasiva é apenas mais uma ferramenta nas mãos do cirurgião, não um fim em si mesma.

O processo de adaptação do cirurgião a essas técnicas pode ser longo e desafiador. A perda de visão direta e tridimensional do campo cirúrgico exige uma adaptação cuidadosa, que envolve tanto uma reavaliação das próprias habilidades quanto um aprimoramento contínuo do conhecimento anatômico. Em outras palavras, dominar a cirurgia minimamente invasiva exige, acima de tudo, uma compreensão profunda da anatomia do pé e da forma como os instrumentos interagem com essa anatomia.

Além disso, o uso de instrumentos específicos e o controle radiológico durante a operação são fundamentais. A utilização de instrumentos adaptados, de forma inadequada, para esses procedimentos pode resultar em sérios danos e complicações. Outro ponto crucial é o controle radiológico constante durante a operação. O acompanhamento por imagem não apenas auxilia na verificação da precisão do procedimento, mas também permite monitorar o desenvolvimento da intervenção em tempo real, corrigindo qualquer erro antes que este se transforme em uma complicação significativa.

Essas condições, quando respeitadas, tornam a cirurgia minimamente invasiva no pé uma alternativa viável e segura, com resultados que podem ser comparáveis à cirurgia aberta, tanto em termos de precisão quanto de segurança. No entanto, a prática dessas técnicas deve ser restrita a cirurgiões experientes, que possuam não apenas habilidades em cirurgia tradicional, mas também um domínio completo das nuances da cirurgia minimamente invasiva.

É importante que o cirurgião tenha a disposição contínua de se aprimorar e adaptar-se às novas técnicas, dado que a curva de aprendizado é longa e exige constante prática e atenção aos detalhes. A comunicação entre o cirurgião e a equipe também é vital, já que a execução precisa das técnicas depende de uma coordenação excepcional durante todo o procedimento.

Qual é o melhor tratamento para lesões osteocondrais no tálus? Uma análise das opções atuais e seus desafios.

O tratamento de lesões osteocondrais no tálus é um desafio clínico significativo, principalmente quando essas lesões excedem os 3 cm² e afetam regiões como o ombro do tálus ou estão associadas a cistos subcondrais de grande volume. O uso de enxertos osteocondrais autólogos, apesar de ser o tratamento preferido em muitas situações, apresenta limitações quando a lesão é extensa, irregular ou difícil de cobrir adequadamente. Nesses casos, o enxerto osteocondral homogêneo, originário de cadáveres frescos, surge como uma opção viável. Esse tipo de enxerto oferece a vantagem de conter condrócitos viáveis e um osso subcondral normal, o que é crucial para a integração do enxerto na área receptora.

No entanto, a utilização de enxertos de cadáveres enfrenta desafios, incluindo o risco de transmissão de doenças, reações imunológicas adversas e a dificuldade de incorporação do enxerto ao leito receptor. A criopreservação, que visa armazenar o enxerto por períodos mais longos, pode reduzir significativamente a viabilidade dos condrócitos, limitando a eficácia do tratamento. A melhor janela de tempo para utilização do enxerto é dentro de duas semanas após a coleta, antes que a viabilidade celular caia abaixo de 20-30%.

Estudos de pacientes tratados com enxertos osteocondrais homogêneos de cadáveres frescos revelaram taxas de falha que variam de 10% a 30%. Embora muitos pacientes apresentem melhoria, alguns podem necessitar de procedimentos adicionais, como artroscopia, para otimizar o resultado. O uso de enxertos homogêneos tende a ser mais eficaz em lesões maiores, com grandes componentes císticos ou envolvimento do ombro do tálus. Contudo, a alta taxa de falhas e a necessidade de tratamentos secundários não devem ser subestimadas.

Em termos de eficácia, os enxertos autólogos e homogêneos demonstraram resultados positivos, mas cada um tem suas vantagens e limitações. O autólogo, embora mais difícil de obter em casos de lesões grandes, oferece a vantagem de ter condrócitos viáveis de imediato e uma menor probabilidade de reações adversas. O homogêneo, por outro lado, é uma opção importante quando as lesões são extensas, mas apresenta uma série de desafios em relação à incorporação e viabilidade dos condrócitos após a criopreservação.

Além dos métodos tradicionais, terapias regenerativas, como o implante de condrócitos autólogos (ACI), começaram a ganhar destaque. Introduzido pela primeira vez na década de 1990, o ACI envolve a coleta de condrócitos viáveis de um fragmento de cartilagem saudável, seu cultivo em laboratório e, posteriormente, sua implantação na área da lesão. O processo requer o preparo adequado do leito da lesão, incluindo curetagem e desbridamento, além de preencher cistos subcondrais com enxertos de osso esponjoso. O objetivo é criar uma câmara hermética onde os condrócitos cultivados possam se implantar e regenerar o tecido cartilaginoso.

O ACI é especialmente indicado para lesões osteocondrais grandes e recorrentes, com ou sem cistos subcondrais, em pacientes com idades entre 15 e 55 anos. Estudos preliminares indicam bons resultados com uma baixa taxa de complicações, como a hipertrofia ou descolamento das membranas periosteais usadas para cobrir as lesões. Contudo, a taxa de falhas e a complexidade do procedimento, que envolve a manipulação e cultivo das células, são aspectos a serem considerados.

Diversos estudos de meta-análise confirmaram a eficácia do ACI na melhoria da função articular, mas a ausência de homogeneidade nos critérios de inclusão dos pacientes e no tamanho das lesões dificulta a generalização dos resultados. Mesmo com bons resultados em lesões maiores, o ACI apresenta dificuldades técnicas e um risco moderado de complicações, especialmente aquelas relacionadas ao uso do periosteo como membrana de cobertura.

A constante busca por métodos mais eficientes e menos invasivos levou ao desenvolvimento de novas abordagens, como o uso de gel de fibrina combinado com condrócitos cultivados, uma técnica que visa reduzir a complexidade e o risco de complicações do ACI tradicional. Neste método, os condrócitos são misturados com fibrina e trombina para formar um gel que é depositado sobre a lesão, solidificando rapidamente para manter as células no local. Embora os resultados iniciais sejam promissores, ainda são necessários mais estudos para validar a eficácia e segurança dessa abordagem.

A escolha do tratamento para as lesões osteocondrais no tálus deve levar em consideração não apenas o tamanho e a localização da lesão, mas também a saúde geral do paciente, o risco de complicações e a experiência do cirurgião. É essencial que os médicos compreendam as limitações de cada método, desde a possibilidade de falhas em enxertos homogêneos até as complexidades dos procedimentos regenerativos, para que possam tomar decisões mais informadas e personalizadas para cada caso.

Fraturas do Calcâneo: Abordagens e Resultados no Tratamento

O calcâneo desempenha um papel fundamental na estabilização e movimento do pé, sendo essencial para a transferência de carga entre o membro inferior e o solo. Quando ocorre uma fratura, especialmente no contexto de fraturas do processo lateral ou da cabeça do talo, a reconstrução precisa e a estabilização anatômica são essenciais para a recuperação funcional. As fraturas do calcâneo podem se apresentar em diferentes padrões de fragmentação, que variam de simples a complexos, e a escolha do método de fixação depende, principalmente, do tipo de fratura e da sua localização.

Em situações de fragmentação completa do processo, a ressecção subtotal ou total do segmento pode ser considerada. Estudos cadavéricos indicam que a remoção de volumes entre 5 e 10 cm³ desse segmento não está associada a uma instabilidade significativa na articulação subtalar, o que pode facilitar o manejo cirúrgico sem comprometer gravemente a estabilidade da articulação.

O protocolo pós-operatório para fraturas do processo do talo inclui mobilização precoce com foco na articulação subtalar, com a carga sendo liberada entre a 8ª e 12ª semana após a cirurgia, dependendo da gravidade da fratura e do tipo de fixação utilizada.

Em termos de resultados e complicações, as fraturas do pescoço do talo apresentam uma variedade de desfechos funcionais, sendo as lesões de grau mais baixo, de acordo com a classificação de Hawkins, associadas a melhores resultados do que as fraturas de grau mais alto. A complicação mais comum reportada é a artrite subtalar, que ocorre em até 100% dos casos, sendo secundária tanto ao dano condral devido ao trauma inicial quanto às reduções não anatômicas. Nos pacientes sintomáticos, a artrodese subtalar, como cirurgia de resgate, tem se mostrado eficaz para o alívio da dor e melhora da forma do pé.

Outra sequela comum das fraturas do talo é a necrose avascular (NAV), que ocorre quando o fluxo sanguíneo é interrompido devido ao trauma ou à cirurgia subsequente. A incidência geral de NAV é de aproximadamente 25-30% para todos os tipos de fraturas, embora séries publicadas após o ano 2000 mostrem taxas mais baixas de NAV em lesões dos tipos II e III de Hawkins, provavelmente devido a uma otimização no manejo inicial e definitivo dessas fraturas. A NAV focal, sem colapso, muitas vezes não resulta em sequelas funcionais significativas, já que o cartilagem sobrevive e o osso subcondral é substituído ao longo do tempo por um mecanismo de “substituição por creeping”. No entanto, em casos de colapso do talo, a artrodese tibio-talocalcânea é geralmente a principal opção de tratamento.

As fraturas do corpo do talo são lesões potencialmente devastadoras, com complicações que podem variar de artrite pós-traumática até complicações nos tecidos moles, como deiscência de ferida, necrose cutânea e infecção. Mesmo com o uso de técnicas modernas de redução e fixação, a incidência de artrite pós-traumática pode alcançar até 100% dos pacientes. A artrose pós-traumática é difícil de manejar e geralmente é tratada com artrodese da articulação talonavicular.

Embora as fraturas da cabeça do talo não sejam tão comuns, as complicações associadas são frequentemente invisíveis no início, especialmente em pacientes com múltiplas lesões. Embora o risco de osteonecrose seja relativamente baixo, inferior a 10%, a artrite secundária é difícil de tratar e frequentemente requer artrodese. A detecção precoce e o tratamento adequado dessas fraturas são essenciais para normalizar a função subtalar rapidamente, e na maioria dos casos tratados de maneira adequada, até 80% dos pacientes conseguem retomar o nível de atividade pré-trauma.

Quando uma fratura do talo não é corretamente tratada ou quando há uma má união, as complicações podem ser graves. A fratura não anatômica pode resultar em deformidades que afetam a biomecânica das articulações peritalares, levando à artrite e outras disfunções articulares. Se mal curada, pode ser necessário realizar uma osteotomia corretiva ou uma nova cirurgia de fixação, dependendo do momento em que a falha da fixação for identificada.

Como Compreender as Lesões do Articulação Lisfranc: Estrutura, Mecanismos e Classificação

Entre os elementos anatômicos mais relevantes, estão os três cuneiformes, que se articulam com os metatarsos formando uma configuração trapezoidal. Essa configuração é interrompida pela base do segundo metatarso, que se encaixa entre os cuneiformes C1 e C3, formando uma estrutura semelhante a um arco transversal, fundamental para a estabilidade no plano coronal. Essa estrutura de arco, também chamada de arco romano, confere resistência e flexibilidade ao pé, permitindo um equilíbrio entre mobilidade e suporte.

A articulação Lisfranc pode ser dividida em três colunas anatômicas e funcionais: medial, central e lateral. A coluna medial, composta pelo primeiro metatarso (M1) e C1, apresenta uma mobilidade limitada de 3,5 mm no plano sagital. A coluna central, formada pelos metatarsos M2 e M3 e pelos cuneiformes C2 e C3, é mais rígida, com apenas 0,6 mm de mobilidade. Já a coluna lateral, composta pelos metatarsos M4 e M5 e pelo cuboide, é a mais móvel, com uma amplitude de movimento de 13 mm no sentido dorsal-plantar. A interação entre essas colunas é crucial para a absorção de forças durante o movimento, ajudando a estabilizar o pé.

Os ligamentos que sustentam a articulação Lisfranc podem ser classificados em dorsais, interosseos e plantares. Os ligamentos dorsais, embora mais fracos que os plantares e interosseos, desempenham um papel importante na estabilidade do pé. O ligamento dorsal que une o C1 ao M1, embora pequeno, tem uma função estabilizadora crucial, especialmente na coluna medial. Em contrapartida, os ligamentos interosseos, como o ligamento interósseo de Lisfranc, que conecta C1 e M2, são os mais fortes, resistindo às forças de cisalhamento e mantendo a coesão entre os ossos da articulação.

Além disso, os ligamentos plantares possuem fibras longitudinais, oblíquas e transversais que variam em número e trajeto, com o mais importante ligamento plantar tendo um curso oblíquo que liga C1 ao M2 e M3, unindo a coluna central à coluna medial. Um ligamento notável, descrito por Mason et al., é o "ligamento lateral de Lisfranc" ou "ligamento de Liverpool", que conecta a base do quinto metatarso ao segundo metatarso, abaixo do tendão do músculo peroneal longo. Este ligamento, embora não se conecte com os metatarsos M3 e M4, tem uma relação estreita com os outros ligamentos plantares.

As lesões na articulação Lisfranc podem ser causadas por mecanismos de alta ou baixa energia. As lesões de alta energia geralmente envolvem trauma direto sobre o dorso do pé, causando deslocamento da base dos metatarsos para plantar e lesões nos tecidos moles e vasos sanguíneos. Já as lesões de baixa energia, comumente observadas em atletas ou bailarinos, ocorrem devido a uma força axial aplicada ao pé em flexão plantar. Esse tipo de trauma tende a causar lesões mais sutis, como entorses e distensões ligamentosas.

Quanto à classificação das lesões Lisfranc, a mais amplamente adotada é a modificação de Mark Myerson (1986) da classificação de Quenu e Kuss (1909) e Hardcastle (1982). A classificação de Myerson divide as lesões em três tipos principais com base na direção do deslocamento dos metatarsos: Tipo A (incongruência total), que inclui deslocamento dos metatarsos laterais ou dorsoplantares; Tipo B (incongruência parcial), com subtipos B1 e B2, que se referem ao deslocamento medial ou lateral dos metatarsos; e Tipo C (divergente), que inclui os subtipos C1 e C2, com deslocamento medial do primeiro metatarso e deslocamento lateral de alguns ou de todos os metatarsos.

Embora a classificação de Myerson seja amplamente utilizada, ela não abrange as lesões ocultas de Lisfranc, que surgiram como um conceito novo na década de 1990. Nunley e Vertullo (2002) introduziram a ideia de "distensão do meio do pé com diástase", subdividindo-a em três estágios clínicos: estágio 1 (distensão ligamentar sem deslocamento), estágio 2 (diástase entre o primeiro e segundo metatarso sem perda do arco longitudinal) e estágio 3 (diástase superior a 5 mm com perda do arco longitudinal). Essa classificação tem sido particularmente útil para a avaliação de lesões subclínicas.

Além disso, uma variante foi acrescentada por Sivakumar et al. (2009) na classificação de Myerson, introduzindo o tipo D para as lesões ocultas, subdividido em D1 (sem necessidade de cirurgia) e D2 (com necessidade de fixação cirúrgica), que se subdividem ainda em D2L (lesões ligamentares) e D2B (lesões com avulsão óssea). Essa variação permite um diagnóstico mais preciso, considerando a estabilidade da lesão e a necessidade de intervenções cirúrgicas.

Compreender a anatomia da articulação Lisfranc e as diferentes formas de lesões que ela pode sofrer é fundamental para o diagnóstico e tratamento eficaz. É importante que profissionais da saúde, especialmente ortopedistas e fisioterapeutas, estejam atentos aos detalhes anatômicos e biomecânicos dessa articulação para oferecer a melhor abordagem terapêutica, seja ela conservadora ou cirúrgica. O conhecimento aprofundado das classificações também é essencial para planejar a intervenção adequada e garantir a reabilitação completa do paciente.