Como Abordar a Dor no Ombro em Pacientes com Tetraplegia Alta?

A dor no ombro em pacientes com lesão medular alta, como aqueles com tetraplegia, é um sintoma frequente e debilitante que merece atenção especial no manejo da recuperação e qualidade de vida desses indivíduos. Lina, uma paciente de 30 anos com lesão medular C4 AIS A, relata dor bilateral nos ombros, particularmente ao deitar de lado e mover os ombros. Essa dor pode ter várias origens, como dor nociceptiva e neuropática, e é essencial compreender as causas subjacentes para tratar de forma eficaz.

A dor nociceptiva em pacientes com lesão medular pode ser de natureza musculoesquelética, como a artrite glenoumeral ou epicondilite lateral, ou visceral, como dores associadas a condições cardíacas ou abdominais. A dor neuropática, por outro lado, pode ocorrer no nível da lesão medular, devido a compressão da medula espinhal ou raízes nervosas, ou abaixo do nível da lesão, como na isquemia da medula espinhal. Além disso, condições como a síndrome do túnel do carpo ou neuralgia do trigêmeo podem agravar o quadro doloroso.

Especificamente no caso de pacientes com tetraplegia alta, a dor no ombro pode ser atribuída a fatores neurológicos e posturais. A fraqueza muscular e a má postura levam a um desequilíbrio muscular, resultando em um aperto anterior, enquanto os músculos estabilizadores posteriores se encontram relativamente enfraquecidos. Esse desajuste pode causar lesões crônicas, como o impacto repetido na articulação do ombro ou patologias do manguito rotador. A espasticidade, outra característica comum na lesão medular, também pode agravar a dor, gerando contrações musculares involuntárias e desconforto.

O manejo da dor no ombro em pacientes com lesão medular alta deve incluir a adoção de estratégias que minimizem a sobrecarga nas articulações e promovam o alinhamento postural adequado. A primeira medida importante é a correta posicionamento do paciente, especialmente em cadeira de rodas e camas. A utilização de superfícies de apoio que redistribuam a pressão e evitem pontos de pressão diretos nos ombros pode ajudar significativamente. Para pacientes em decúbito, é crucial evitar que o ombro fique sob pressão direta, permitindo que ele se posicione de forma a reduzir a tensão muscular.

Além disso, o apoio contínuo dos membros superiores, mantendo-os em abdução e rotação externa quando o paciente está em posição supina, é essencial para aliviar a carga sobre os ombros. A posição deve ser alterada regularmente para prevenir a rigidez e a sobrecarga dos músculos. Deve-se evitar tracionar os braços durante o reposicionamento do paciente, pois esse movimento pode agravar a dor e lesionar ainda mais os músculos e articulações do ombro.

A gestão da dor no ombro também envolve o tratamento da espasticidade, por meio de intervenções farmacológicas ou técnicas de fisioterapia, como alongamentos regulares e o uso de dispositivos de suporte que ajudem a manter uma postura adequada. A combinação dessas abordagens pode melhorar a dor no ombro e permitir que o paciente desfrute de uma maior independência nas atividades diárias.

Em relação à recuperação funcional após uma lesão medular, o prognóstico é influenciado por vários fatores, incluindo o nível e a gravidade da lesão, bem como o tempo que se passou desde o trauma. A maioria da recuperação ocorre nos primeiros dois meses após a lesão, com uma taxa de recuperação mais lenta nos meses seguintes. Estudo sobre a conversão de escalas de comprometimento neurológico, como a Escala de Impairment de ASIA, mostra que a maioria dos pacientes com lesões iniciais de AIS A (completa) não experimenta melhorias significativas, enquanto aqueles com lesões menos graves (AIS B, C, ou D) têm uma maior probabilidade de recuperação funcional, incluindo a capacidade de andar.

No entanto, o prognóstico para a ambulação também depende de fatores como a idade, a quantidade de função medular preservada abaixo da lesão e o acesso a cuidados reabilitacionais apropriados. Por exemplo, a probabilidade de ambulação após um ano de lesão é significativamente maior em pacientes com AIS C (cerca de 75% tornam-se caminhantes comunitários) do que em pacientes com AIS A, onde a chance de recuperação funcional é menor.

Além do tratamento específico da dor no ombro e da recuperação funcional, é fundamental que os pacientes com lesão medular recebam suporte psicológico e fisioterapêutico adequados para lidar com as limitações físicas e emocionais causadas pela lesão. O impacto psicossocial de uma lesão medular, especialmente em pacientes jovens, pode ser profundo e afetar a qualidade de vida de forma significativa. Portanto, a reabilitação não deve ser apenas focada na recuperação física, mas também no fortalecimento do bem-estar emocional e na adaptação à nova realidade do paciente.

Como a Terapia Robótica Pode Transformar a Reabilitação Funcional: Uma Abordagem Inovadora para a Recuperação Motora

A terapia assistida por robôs tem emergido como uma ferramenta revolucionária no campo da reabilitação, proporcionando uma gama de benefícios além dos métodos tradicionais. Além de fortalecer o tronco e os membros inferiores, melhorar a coordenação e a resistência ao caminhar, outros benefícios não locomotores incluem a redução da espasticidade e da dor, o aumento da massa muscular magra e da densidade óssea, além da melhoria nas funções do intestino e da bexiga, e do bem-estar psicológico. As tecnologias robóticas mais utilizadas incluem sistemas baseados em esteira para treinamento de marcha e exoesqueletos robóticos, ambos com o potencial de transformar a recuperação funcional.

O sistema de treinamento de marcha robótica baseado em esteira, como o Lokomat® (Hocoma AG, Suíça) e o ReoAmbulator® (Motorika, EUA), utiliza um sistema de suporte de peso corporal com um arnês de segurança para suspender o paciente, enquanto suas pernas são conectadas a pernas robóticas que auxiliam nas funções básicas da marcha. Essas máquinas seguem ciclos fisiológicos de marcha programados, que podem ser individualizados. Os jogos de realidade virtual incorporados ao sistema ajudam a engajar e motivar os pacientes. Pacientes com condições neurológicas severas, que dependem totalmente de assistência, se beneficiam especialmente deste sistema, pois ele permite o início do treinamento locomotor de forma segura e intensiva, com uma média de 1000 ciclos repetitivos de marcha por meia hora de tratamento.

Apesar de seus benefícios, a principal limitação desse sistema de treinamento é que o treino de equilíbrio é subestimado devido à presença do arnês corporal e das órteses de membros. Portanto, é essencial combinar a terapia assistida por robôs com treinamento convencional de equilíbrio e caminhada sobre o solo para ampliar seus benefícios. Alguns contratempos, como o medo do sistema, lesões na pele causadas pelo arnês ou desconforto durante o treinamento repetitivo, são raros, mas ainda devem ser considerados durante o uso.

Exoesqueletos robóticos representam outra tecnologia promissora para a reabilitação de marcha, permitindo treinamento de marcha de alta intensidade fora da esteira. Exemplos de exoesqueletos incluem o Ekso GT® (Ekso Bionics, EUA) e o ReWalk® (ReWalk Robotics, Israel). Esses dispositivos são projetados para minimizar a postura e o movimento anormais dos usuários, permitindo-lhes experimentar a marcha com um padrão fisiológico normal como parte do reaprendizado motor. O treinamento intensivo de marcha usando exoesqueletos pode melhorar o padrão de marcha, a eficiência da marcha e a aptidão cardiovascular, ativando também os músculos do tronco, controle e equilíbrio devido à postura ereta sustentada e ao deslocamento dinâmico de peso.

A principal vantagem dos exoesqueletos, em comparação com os sistemas baseados em esteira, é a possibilidade de realizar o treinamento em diferentes ambientes fora do centro de reabilitação, como unidades de reabilitação, terrenos externos (incluindo superfícies irregulares) e espaços comuns. Isso proporciona uma experiência mais próxima da vida real, tornando a reabilitação mais envolvente. A personalização dos parâmetros do treinamento, como o nível de assistência do robô, a altura do passo e a velocidade do movimento, favorece a participação ativa do paciente no processo de reaprendizado motor.

Entretanto, a maioria dos exoesqueletos comerciais ainda carece de recursos de autoequilíbrio, o que aumenta o risco de quedas, embora esse fator seja compensado pelo peso adicional do dispositivo. O elevado nível cognitivo necessário para manter o controle do tronco e do equilíbrio, realizar o deslocamento de peso e ativar os membros durante a marcha, pode limitar a utilização dos exoesqueletos em pacientes com deficiências cognitivas ou atencionais severas.

À medida que as evidências sobre os benefícios da terapia assistida por robôs (TAR) aumentam, é possível afirmar que a utilização de tecnologias robóticas tem o potencial de melhorar o controle do tronco, a força dos membros inferiores, a coordenação, o equilíbrio, a habilidade de caminhar, bem como funções autônomas, o bem-estar e a qualidade de vida dos pacientes. As ferramentas tecnológicas disponíveis oferecem aos profissionais de reabilitação a oportunidade de aprimorar as abordagens convencionais de fisioterapia, potencializando os resultados de mobilidade e aumentando a produtividade dos pacientes.

Além dos benefícios já mencionados, é essencial destacar que a reabilitação assistida por robôs não se limita apenas à recuperação da marcha. Ela também apresenta uma aplicação crescente no tratamento da função dos membros superiores, especialmente para pacientes que buscam recuperar o uso funcional dos braços e mãos após acidentes vasculares cerebrais ou lesões neurológicas. A diferença no número de repetições entre uma sessão convencional de reabilitação e uma robótica é marcante: enquanto uma sessão convencional pode resultar em 32 repetições de movimento, a terapia robótica permite até 1000 repetições por sessão, o que favorece significativamente o aprendizado motor e a recuperação da funcionalidade.

Por fim, a combinação dessas tecnologias robóticas com os métodos tradicionais de reabilitação pode representar uma revolução no tratamento de pacientes com limitações motoras. Embora existam desafios como a necessidade de treinamento especializado e os custos elevados, a implementação contínua e os avanços tecnológicos podem resultar em soluções cada vez mais acessíveis e eficazes para uma reabilitação funcional otimizada.