Como o Estresse do Cuidador Afeta a Qualidade de Vida no Pós-Implante de LVAD

O processo de implantação de um dispositivo de assistência ventricular esquerda (LVAD) é uma experiência extremamente exigente para os pacientes e seus cuidadores. Embora o objetivo principal seja melhorar a qualidade de vida dos pacientes com insuficiência cardíaca avançada, os impactos no bem-estar dos cuidadores são frequentemente subestimados. A literatura revela que os cuidadores experimentam altos níveis de estresse, especialmente nas fases iniciais após a implantação, com uma gradual melhoria ao longo dos primeiros seis meses, embora os níveis de estresse não apresentem uma redução significativa em termos absolutos.

Diversos fatores podem influenciar a intensidade do estresse do cuidador, como a preparação emocional e prática para o papel de cuidador, o tipo de relacionamento pré-existente com o paciente, e a qualidade desse vínculo. A falta de preparação pode aumentar a sensação de impotência e incerteza, o que contribui para o desgaste físico e mental. Relacionamentos conjugais tendem a gerar um tipo de apoio emocional mais robusto, enquanto os cuidadores não conjugais podem experimentar um isolamento maior, agravando a sensação de sobrecarga.

Em relação à saúde psicológica do paciente, observou-se que os cuidadores de pacientes que receberam LVAD para destino de transplante (BTT) apresentam níveis mais altos de transtorno de estresse pós-traumático, depressão e ansiedade do que os próprios pacientes. Este fenômeno pode ser explicado pela sensação constante de incerteza sobre o futuro do paciente e pela necessidade de suporte constante. Além disso, fatores como o apoio social inadequado ou a falta de uma rede de suporte eficaz contribuem para o agravamento do estresse do cuidador.

Com a introdução do LVAD, a saúde mental do paciente também sofre grandes impactos. A prevalência de depressão e ansiedade em pacientes com insuficiência cardíaca é alarmante, com estudos apontando que cerca de 20% a 40% desses pacientes enfrentam sintomas depressivos. Esses problemas emocionais não são apenas um reflexo das dificuldades físicas, mas também da adaptação a uma nova realidade de vida com uma condição crônica e com a iminência de um transplante. A literatura indica que, em pacientes em espera para transplante, a taxa de depressão pode atingir até 30% e a ansiedade, até 60%, especialmente entre aqueles que enfrentam longos períodos de espera.

O tratamento da depressão e da ansiedade em pacientes com insuficiência cardíaca não deve ser subestimado, pois esses distúrbios têm implicações diretas na adesão ao tratamento e, consequentemente, nos resultados clínicos. Embora antidepressivos e ansiolíticos possam ter resultados variados, terapias como a terapia cognitivo-comportamental (TCC) têm se mostrado mais eficazes. A TCC ajuda os pacientes a reestruturarem pensamentos negativos e disfuncionais, promovendo uma abordagem mais positiva e realista em relação ao tratamento e à vida em geral.

Além disso, a abordagem do cuidado psicológico deve ser holística, levando em consideração não apenas o paciente, mas também os cuidadores. A falta de suporte adequado para os cuidadores pode resultar em altos níveis de estresse, o que, por sua vez, afeta a capacidade de cuidar adequadamente do paciente. Programas de apoio para cuidadores, como grupos de suporte e aconselhamento emocional, devem ser parte integrante do processo de tratamento de pacientes com LVAD.

É importante que a equipe de saúde, incluindo assistentes sociais e psiquiatras, colabore estreitamente para monitorar e fornecer apoio contínuo, não apenas ao paciente, mas também aos seus cuidadores, garantindo que ambos possam lidar com os desafios emocionais e psicológicos de forma mais eficaz.

O Uso de Dispositivos de Assistência Ventricular (VAD) em Pacientes Pediátricos e com Doenças Cardíacas Congênitas

A expansão do uso de dispositivos de fluxo contínuo paracorpóreos, como o Pedimag/Centrimag, e dispositivos pulsáteis, como o Berlin Heart EXCOR, tem sido crescente devido à sua maior durabilidade e eficácia. No entanto, ainda existem limitações no suporte após a paliativa de estágio I, e o tempo de espera por transplante cardíaco continua sendo um desafio significativo para esses pacientes (Philip et al., 2018). Além disso, a adaptação de dispositivos para anatomias menores ou atípicas ainda é um campo em desenvolvimento, mas promissor, que pode permitir o uso mais amplo desses dispositivos em crianças e pacientes mais jovens.

O sistema HVAD (Medtronic, Minneapolis, Minnesota), outro dispositivo de fluxo contínuo, também pode ser implantado em pacientes menores, embora a Medtronic tenha interrompido a venda e distribuição deste sistema em junho de 2021 devido ao aumento dos riscos neurológicos e da mortalidade associados à bomba interna, além do potencial para falha no reinício (FDA, 2021). Com essa retirada do mercado, pacientes que seriam candidatos ao HVAD agora ficam limitados a opções paracorpóreas, com um impacto direto na qualidade do cuidado e nas opções de suporte até o transplante.

O Jarvik™ (Jarvik Heart Inc., Nova York, EUA), uma bomba axial de fluxo contínuo miniaturizada, está em estudo por meio da colaboração com o NIH (PumpKIN trial). Sua utilização em crianças pequenas também tem mostrado resultados promissores, principalmente em situações em que o HeartMate 3 não é adequado.

No estágio III da paliativa para pacientes com ventrículo único, a falha do Fontan (conexão cavopulmonar total) pode ser causada por diversas complicações, incluindo disfunção sistólica ou diastólica, resistência vascular pulmonar elevada ou anomalias linfáticas, como a bronquite plástica ou a enteropatia perdedora de proteínas (Schmitt et al., 2010). Nestes casos, o uso de dispositivos de assistência ventricular, como os VADs contínuos e pulsáteis, pode ser indicado, mas com limitações importantes, especialmente quando as anomalias linfáticas são a causa primária da falha do Fontan.

Para pacientes com DCC, a falência cardíaca é a principal causa de morte, e esses pacientes têm uma taxa de mortalidade mais alta enquanto aguardam por transplante, em comparação com pacientes sem DCC. A disponibilidade limitada de órgãos para transplante e a complexidade anatômica desses pacientes geram desafios significativos para o tratamento. A utilização de VADs, como o HeartMate 3, tem mostrado resultados positivos, mas, como sempre, a adaptação do dispositivo à anatomia do paciente é crucial para o sucesso do tratamento (Lorts et al., 2021).

Em pacientes com DCC, a escolha do dispositivo de assistência ventricular deve ser baseada em uma análise detalhada da anatomia, da função ventricular e da presença de lesões residuais. A correção dessas lesões durante o implante do VAD é fundamental para otimizar a função do dispositivo e o sucesso da implantação. Além disso, a reconstrução tridimensional das tomografias computadorizadas pode ser uma ferramenta útil na escolha e no posicionamento do dispositivo, permitindo uma personalização do tratamento para pacientes com anatomias complexas (Szugye et al., 2021).

Por fim, a assistência ventricular pode ser uma solução eficaz não apenas como ponte para o transplante, mas também como terapia de destino, dependendo das metas do tratamento e das características do paciente. Em alguns casos, o VAD pode até ser implantado em pacientes com falha do Fontan como uma ponte para um transplante de coração e fígado (Villa et al., 2014), ampliando assim as possibilidades terapêuticas para esses pacientes de alto risco.

O Uso de Oxigenação Extracorpórea e Suporte Hemodinâmico em Pacientes com Falência Respiratória Aguda: A Evolução e as Perspectivas no Tratamento de Casos Críticos

Nos últimos anos, o uso de oxigenação extracorpórea (ECMO) em adultos, especialmente em situações de falência respiratória aguda e distúrbios respiratórios graves como a síndrome do desconforto respiratório agudo (ARDS), aumentou consideravelmente, refletindo uma evolução no tratamento de doenças respiratórias críticas. Em um estudo realizado nos Estados Unidos, a utilização de oxigenação extracorpórea teve um aumento de 433% de 2006 a 2011, com uma contribuição significativa no tratamento de pacientes com COVID-19, particularmente em casos graves. A ECMO, em especial, tem mostrado ser um recurso essencial para salvar vidas, onde outras opções terapêuticas não são eficazes, oferecendo uma alternativa que possibilita recuperação em pacientes críticos.

A utilização de dispositivos de suporte circulatório extracorpóreo, como o TandemHeart, tem sido cada vez mais relevante no manejo de falência cardiovascular aguda. Este dispositivo, que fornece suporte hemodinâmico temporário, tem sido um recurso eficaz tanto no tratamento de choque cardiogênico quanto como um ponte para o transplante cardíaco. Sua implementação, que envolve a inserção de dispositivos de assistência ventricular, facilita a recuperação da função cardíaca, permitindo uma perfusão adequada em órgãos vitais enquanto o coração se recupera ou aguarda o procedimento de transplante.

Além disso, a evolução das estratégias de reperfusão e os avanços nas técnicas de ressuscitação têm mostrado impacto significativo na sobrevida de pacientes com parada cardíaca, especialmente em cenários de parada cardíaca intra-hospitalar e extra-hospitalar. A ECMO venoarterial tem demonstrado um resultado mais favorável na comparação com outros métodos tradicionais de ressuscitação, como a reanimação cardiopulmonar (RCP), aumentando as chances de sobrevivência a longo prazo, especialmente em pacientes com fibrilação ventricular refratária.

É fundamental compreender que o uso de ECMO não é isento de riscos. Embora os benefícios sejam evidentes, como aumento na oxigenação e suporte circulatório, as complicações associadas, como o risco de trombose, hemorragia e infecções, continuam a ser um desafio significativo. Portanto, a decisão de implementar este tipo de suporte deve ser cuidadosamente ponderada, considerando as características do paciente, o prognóstico e a disponibilidade de outros recursos terapêuticos.

A literatura recente também aponta para a necessidade de uma avaliação contínua das diretrizes de manejo de falência respiratória e cardíaca, com ênfase no treinamento de equipes multidisciplinares e na atualização de protocolos de tratamento. A personalização do tratamento para cada paciente, com base em seu quadro clínico específico, é um dos pilares que determinam o sucesso do uso de tecnologias avançadas como a ECMO.

No contexto de uma crise de saúde pública global, como a pandemia de COVID-19, a utilização de ECMO se expandiu, não apenas no tratamento de falência respiratória, mas também em pacientes com complicações cardíacas associadas ao vírus. O impacto deste tratamento em pacientes com ARDS severo tem sido de extrema relevância, levando a uma redução significativa da mortalidade em unidades de terapia intensiva. No entanto, é necessário continuar a investigar a melhor forma de otimizar o uso desses dispositivos e minimizar os riscos associados.

Outro aspecto relevante é a importância de um suporte integrado entre os diferentes níveis de assistência hospitalar, desde o atendimento emergencial até as unidades de terapia intensiva, onde o monitoramento constante e a avaliação detalhada do paciente são cruciais para a eficácia do tratamento. Além disso, deve-se considerar a necessidade de recursos especializados e equipes treinadas para lidar com os desafios técnicos e clínicos que surgem ao longo do processo de implementação de ECMO.

É importante entender que a ECMO não é uma solução definitiva, mas um método temporário para garantir a sobrevivência do paciente enquanto a causa subjacente da falência respiratória ou cardíaca é tratada. O sucesso do procedimento depende de uma combinação de fatores, incluindo a escolha do momento adequado para a inserção, a manutenção de um controle rigoroso sobre as condições clínicas do paciente e a continuidade do acompanhamento pós-tratamento.