Quando é Necessário Considerar a Adenoidectomia ou Amigdalectomia em Crianças?

A adenoidectomia e a amigdalectomia são procedimentos frequentemente recomendados para crianças com problemas recorrentes nas vias respiratórias superiores, incluindo infecções persistentes das amígdalas e adenoides. O principal motivo para realizar essas cirurgias é o impacto significativo nas funções normais da criança, como frequência escolar, comportamento e qualidade de vida. Contudo, o processo de decisão para realizar esses procedimentos é complexo e depende de diversos fatores clínicos que devem ser considerados cuidadosamente.

Quando se trata de otite média aguda recorrente (OMAR), a adenoidectomia pode ser benéfica, especialmente no contexto da inserção de tubos de ventilação (grommets). A prática na maioria dos países, incluindo o Reino Unido, recomenda encaminhar os pacientes para atendimento secundário quando os sintomas persistem, mesmo após tratamento com antibióticos. Em crianças com otite média recorrente, é aconselhável considerar a adenoidectomia, principalmente para aquelas que apresentam efusão bilateral ou unilateral na orelha média, sendo um fator adicional no processo decisional para os médicos.

Além disso, no caso da apneia do sono obstrutiva (OSAS) e da respiração com distúrbios do sono (SDB), a adenoidectomia e a amigdalectomia são indicadas como tratamentos de primeira linha para crianças com sintomas significativos de obstrução das vias aéreas superiores. A remoção das amígdalas e adenoides pode melhorar a qualidade de vida dessas crianças, especialmente aquelas com problemas de comportamento e dificuldades de sono. Estudos demonstraram benefícios substanciais na qualidade do sono e na redução dos sintomas do SDB após a remoção das amígdalas, proporcionando uma melhoria notável nos parâmetros de polissonografia (PSG).

No entanto, embora as intervenções cirúrgicas sejam eficazes para algumas condições, é importante frisar que, em casos de infecções virais recorrentes, como dor de garganta, resfriados ou infecções de ouvido, a amigdalectomia não oferece benefícios substanciais. Essa abordagem cirúrgica não resolve problemas causados por infecções virais, sendo eficaz principalmente em infecções bacterianas. A necessidade de uma avaliação cuidadosa é essencial antes de se proceder com a cirurgia, especialmente em crianças mais velhas e jovens adultos que não apresentam histórico de amigdalite frequente.

É necessário também considerar o impacto de distúrbios do sono, como o SDB, nos aspectos comportamentais e psicológicos da criança. A privação crônica de sono causada por apneia do sono obstrutiva pode levar a uma série de problemas, incluindo alterações no comportamento, dificuldades de aprendizado e falhas no crescimento. Crianças que sofrem de apneia severa muitas vezes experimentam dificuldades de ganho de peso e crescimento, o que está relacionado à qualidade do sono comprometida e à hipoxia noturna.

A adenotonsillectomia pode ser recomendada também em casos específicos de infecções pós-virais, como a febre glandular, que pode causar tonsilite recorrente. Embora a cirurgia não resolva diretamente os sintomas de fadiga pós-viral, ela pode eliminar as infecções frequentes relacionadas à febre glandular. No entanto, é importante esclarecer para os pais que, em tais casos, a tonsilectomia não resolve o quadro de fadiga pós-viral.

Além disso, a remoção das amígdalas pode ser benéfica para crianças com problemas de respiração nas vias superiores, como a obstrução nasal crônica devido ao aumento das adenoides. Esse tipo de obstrução pode resultar em dificuldades de alimentação e problemas de fala, com impacto no desenvolvimento normal da boca e do palato. A adenoidectomia pode ser eficaz para melhorar esses sintomas, aliviando a respiração bucal e melhorando a higiene dental e o desenvolvimento da face.

No diagnóstico clínico, é essencial uma avaliação completa dos sintomas, incluindo história de episódios infecciosos, dificuldades respiratórias, e sintomas de apneia do sono. A observação cuidadosa das características do sono, como pausas respiratórias e respirações corretivas, pode fornecer informações valiosas para um diagnóstico preciso. Em algumas situações, o uso de gravações audiovisuais para capturar episódios de apneia pode ser um suporte importante para o diagnóstico. A realização de exames laboratoriais e, em certos casos, biópsias, pode ser necessária para excluir condições raras, como linfoma, que podem mimetizar os sintomas de infecções recorrentes.

Como Realizar Cuidados Pós-Operatórios de Traqueostomia em Crianças: Abordagens Cirúrgicas e Complicações

A traqueostomia pediátrica é uma intervenção vital em diversos casos médicos, sendo indicada principalmente para suporte ventilatório prolongado. A escolha do tubo de traqueostomia adequado para a criança é essencial, e deve-se considerar a anatomia peculiar do pescoço pediátrico, além da precisão no dimensionamento do tubo para evitar complicações a longo prazo. Tubos de traqueostomia sem balonete são geralmente preferíveis para crianças, já que a utilização de balonetes pode causar lesões nas mucosas e estenose traqueal se inflados de forma excessiva ou por períodos prolongados. Embora o uso de tubos com balonete seja evitado, em alguns casos de ventilação mecânica, pode ser necessário.

A escolha do tamanho do tubo pode ser feita por métodos diversos, incluindo cálculos baseados na idade ou no peso da criança, com fórmulas como a seguinte: para o diâmetro interno do tubo, pode-se usar a fórmula (Idade em anos/3) + 3,5 mm e para o diâmetro externo (Idade em anos/3) + 5,5 mm. É fundamental também considerar a maturação do estoma, que, com o tempo, deve ser ajustado de acordo com o crescimento da criança. Durante os primeiros dias após a cirurgia, a criança deve ser monitorada de perto, com radiografias torácicas postoperatórias para garantir a posição correta do tubo e excluir complicações como pneumotórax.

O uso de suturas "stay", que são suturas não absorvíveis, geralmente de polipropileno, auxilia na estabilização do estoma e na exposição da traqueia durante a cirurgia, além de possibilitar a recolocação do tubo de traqueostomia caso ocorra uma decanulação acidental. Esses pontos devem ser fixados nas laterais do peito e removidos apenas quando o estoma estiver devidamente estabelecido, o que geralmente ocorre após uma semana.

Entre as complicações comuns logo após a traqueostomia, destacam-se a hemorragia, que pode ser provocada pela divisão inadequada do istmo tireoidiano ou pela manipulação das bordas da pele; o enfisema subcutâneo, que pode surgir devido à dissecção ou a complicações com a ventilação mecânica; e a decanulação acidental, que é uma emergência e pode ser evitada com o uso de fixações adequadas e com o auxílio das suturas "stay". A colocação incorreta do tubo em situações emergenciais, como quando o tubo precisa ser substituído de forma rápida, pode levar à criação de uma passagem falsa, complicando ainda mais a recuperação.

O cuidado pós-operatório envolve monitoramento constante e o uso adequado de dispositivos de sucção, especialmente nos primeiros 24 horas após a cirurgia. A troca do tubo de traqueostomia deve ser realizada uma semana após a cirurgia, quando o estoma já estiver estabelecido e o risco de infecção ou de complicações tiver diminuído. O uso de radiografias torácicas regulares é importante para avaliar a posição do tubo e garantir que não haja complicações pulmonares, como pneumotórax ou outras lesões relacionadas à ventilação.

Nos estágios mais avançados, as complicações podem incluir a formação de granulações no traqueostoma, que é um tecido cicatricial que pode dificultar a troca do tubo ou a decanulação. Além disso, a dificuldade na decanulação pode estar relacionada à presença de estenose traqueal ou outros fatores anatômicos que dificultam o fechamento do estoma. Essas complicações podem ser identificadas por meio de uma laringotraqueobroncoscopia, que deve ser realizada antes de qualquer tentativa de decanulação.

A mortalidade na traqueostomia pediátrica é relativamente baixa, mas ainda assim varia entre 1% e 2%. A presença de complicações graves, como o desenvolvimento de estenoses ou fístulas traqueocutâneas, e a dependência psicológica do tubo de traqueostomia, podem afetar a qualidade de vida das crianças que necessitam dessa intervenção. Em casos mais graves, pode haver uma falha no processo de decanulação devido à insuficiente resolução do problema original que causou a necessidade da traqueostomia, bem como à falta de acompanhamento clínico adequado.

Importante destacar que a realização de cuidados pós-operatórios de qualidade requer a capacitação contínua de familiares e cuidadores da criança. Todos devem ser treinados no manejo da traqueostomia e nos procedimentos básicos de suporte à vida, garantindo que o cuidado com o estoma seja eficiente e que emergências possam ser tratadas de maneira adequada. O treinamento inclui o manuseio correto dos dispositivos de sucção, como os tubos de traqueostomia de reposição, e o fornecimento de equipamentos necessários para garantir a segurança da criança em casa.