A hipertensão intracraniana é uma condição frequentemente observada nas unidades de terapia intensiva (UTI) pediátrica, especialmente em crianças com trauma craniano, infecção, distúrbios metabólicos ou lesões isquêmicas cerebrais. O aumento da pressão intracraniana (PIC) prolongado pode resultar em um agravamento da lesão cerebral primária, levando a uma piora do prognóstico do paciente. A lesão cerebral secundária é desencadeada por alterações patofisiológicas que ocorrem como resposta ao insulto inicial. Portanto, o controle adequado da PIC é crucial para evitar o agravamento da condição clínica da criança.

A osmoterapia é uma das abordagens terapêuticas utilizadas para o controle da hipertensão intracraniana, aproveitando a peculiaridade da barreira hematoencefálica (BHE). A BHE permite que a água atravesse facilmente o endotélio capilar, mas apresenta maior resistência ao transporte de agentes osmóticos. A osmoterapia é particularmente eficaz quando a acumulação de água é predominantemente intracelular e a BHE está preservada. Em situações de trauma e infecção, a BHE pode estar comprometida, mas a osmoterapia ainda pode reduzir a água cerebral de forma eficaz, dependendo do grau de disfunção da barreira.

Os principais agentes osmoterápicos utilizados são o manitol e a solução salina hipertônica, ambos eficazes na redução da PIC em traumas cranianos e hemorragias subaracnóideas. Embora não se tenha estabelecido uma superioridade clara de um sobre o outro, estudos sugerem que o manitol pode reduzir a mortalidade em pacientes com cetoacidose diabética (CAD) e edema cerebral secundário, em comparação com a solução salina hipertônica. O manitol atua temporariamente aumentando a osmolalidade plasmática, o que facilita o movimento gradual de água do parênquima cerebral para a circulação sistêmica. Isso resulta em diurese osmótica e redução do volume cerebral sem causar desidratação corporal generalizada. A administração do manitol deve ser monitorada de perto, com atenção especial à função renal, pois a excreção inadequada do manitol pode levar a complicações como a necrose tubular aguda e insuficiência renal. A dosagem usual varia de 0,25 a 1 g por kg, com efeitos osmóticos iniciando de 15 a 30 minutos após a administração e persistindo por até 6 horas.

Em contrapartida, a solução salina hipertônica (3%) também tem sido amplamente utilizada para controlar a PIC. Estudos demonstram que ela tem efeitos semelhantes ao manitol, alterando a osmolalidade do soro e promovendo a deslocação de água do cérebro para a corrente sanguínea. Além disso, a solução salina hipertônica tem efeitos anti-inflamatórios e pode reduzir a apoptose pós-traumática cerebral. A dose recomendada varia de 2 a 5 mL por kg, administrada lentamente ao longo de 10 a 20 minutos. A principal vantagem da solução salina hipertônica sobre o manitol é a sua capacidade de manter um aumento sustentado na osmolalidade sérica, o que é útil em casos em que é necessário um controle contínuo da PIC.

Outro recurso terapêutico utilizado no manejo de pacientes com hipertensão intracraniana refratária à osmoterapia é o uso de barbitúricos. Embora a terapia com barbitúricos, como o pentobarbital, não tenha mostrado benefícios claros na melhoria dos resultados a longo prazo, ela pode ser útil para reduzir a taxa de metabolismo cerebral e controlar a PIC em casos graves. O pentobarbital é administrado em bolus intravenoso, seguido de infusão contínua ajustada de acordo com a resposta clínica, sendo necessário monitorar a pressão arterial e a função cardíaca devido aos efeitos hipotensores significativos do fármaco.

Apesar de controversa em alguns contextos, a administração de corticosteroides em trauma craniano tem sido desaconselhada devido ao aumento da mortalidade em pacientes com lesão cerebral traumática. Contudo, os corticosteroides têm se mostrado benéficos em algumas condições, como a meningite tuberculosa, onde ajudam a reduzir a mortalidade e morbidade.

A abordagem do status epilepticus, um distúrbio comum que exige internação em UTI pediátrica, é outro aspecto crucial da gestão das crianças gravemente doentes. O status epilepticus é definido como convulsões contínuas ou repetidas, com ou sem convulsões não convulsivas, que duram 30 minutos ou mais. Durante esse período, ocorre uma sobrecarga simpática, com aumento da pressão arterial, frequência cardíaca e débito cardíaco, além de um aumento do metabolismo cerebral que supera o fluxo sanguíneo cerebral. Isso resulta em uma depleção de glicose e oxigênio no cérebro. O tratamento imediato e a identificação da etiologia são essenciais para melhorar o prognóstico do paciente.

Além dos tratamentos descritos, é essencial que os profissionais de saúde estejam atentos ao monitoramento constante da função renal, osmolalidade sérica e sinais vitais, para garantir a eficácia das terapias osmoterápicas e prevenir complicações como hipovolemia, falência renal e desequilíbrios eletrolíticos. A escolha do agente osmoterápico, a dosagem e a frequência de administração devem ser ajustadas com base na resposta clínica e nos dados laboratoriais, garantindo que a PIC seja controlada sem comprometer o estado hemodinâmico do paciente.

Como os Medicamentos Antimaláricos Interagem no Corpo Infantil?

A farmacocinética dos medicamentos antimaláricos em crianças é um campo crucial para entender a eficácia e segurança dos tratamentos utilizados. Vários fatores, como a idade, o peso corporal e a condição clínica das crianças, influenciam a distribuição, metabolismo e eliminação desses fármacos. A utilização de combinações terapêuticas é comum, e a forma como essas combinações agem no organismo infantil deve ser cuidadosamente analisada para minimizar riscos e melhorar os resultados do tratamento.

O sulfadoxina e a pirimetamina, componentes do tratamento com a combinação de SP, têm sido amplamente estudados. A farmacocinética desses dois medicamentos demonstra que a exposição a sulfadoxina e pirimetamina é mais baixa em crianças de 2 a 5 anos em comparação com faixas etárias mais velhas. No entanto, essa diferença não foi observada em todos os estudos, como no caso de um estudo realizado em Malawi. A absorção do SP pode ser ainda mais afetada em crianças que estão abaixo do peso para a idade, o que pode reduzir a biodisponibilidade do fármaco e, consequentemente, sua eficácia. O modelo farmacocinético não linear de efeitos mistos, utilizado em uma análise combinada de dados de quatro estudos, sugere que o tratamento com SP apresenta uma eficácia reduzida em crianças com desnutrição, o que deve ser levado em consideração na formulação das doses.

A distribuição do sulfadoxina e da pirimetamina no corpo das crianças é altamente influenciada pela ligação proteica. Ambos os compostos se ligam intensamente às proteínas plasmáticas, com a pirimetamina apresentando um volume de distribuição significativamente maior do que a sulfadoxina. Em estudos com recém-nascidos que receberam pirimetamina para o tratamento de toxoplasmose congênita, observou-se que as concentrações no sistema nervoso central (SNC) variaram de 10% a 25% das concentrações séricas, o que é relevante para a avaliação dos efeitos neurológicos potenciais do medicamento.

A metabolização desses fármacos ocorre principalmente no fígado, com a sulfadoxina sendo parcialmente metabolizada para N-acetil sulfadoxina e sulfadoxina glucuronídeo, enquanto a pirimetamina não tem seus metabolitos bem caracterizados. A eliminação dos dois medicamentos se dá principalmente pelos rins. Em crianças com malária, a meia-vida de eliminação da sulfadoxina foi estimada em cerca de 8,6 dias para crianças de 1 a 2 anos e 4,7 dias para aquelas de 2 a 5 anos. Para a pirimetamina, os números correspondentes foram 3,3 dias e 2,8 dias, respectivamente.

Apesar dos benefícios terapêuticos, o tratamento com SP também pode apresentar efeitos adversos. Dados de vigilância passiva de malária, como os obtidos em Malawi, indicam que as reações adversas graves de pele, como a síndrome de Stevens-Johnson ou necrose epidérmica tóxica, ocorrem em uma taxa estimada de 0,3 por 100.000 exposições. No entanto, efeitos colaterais hepáticos graves observados durante o uso de SP em profilaxia semanal não foram registrados em tratamentos de malária ou em regimes preventivos intermitentes.

Em relação às interações medicamentosas, o SP não afeta a farmacocinética de outros medicamentos como mefloquina, quinina ou cloroquina, mas a combinação de SP com amodiaquina mostrou reduzir o volume de distribuição e a meia-vida de eliminação da pirimetamina. Além disso, o SP não deve ser administrado a crianças que já recebem outros medicamentos antifolato, como trimetoprima–sulfametoxazol ou metotrexato, uma vez que doses altas de ácido fólico podem antagonizar a atividade antimalárica da pirimetamina.

Outro fármaco amplamente utilizado no tratamento da malária é a pironaridina, derivada da benzonafpiridina, um composto estruturalmente relacionado à amodiaquina. Combinada com artesunato, a pironaridina tem mostrado eficácia no tratamento da malária. Embora em estudos iniciais tenha levantado preocupações sobre hepatotoxicidade, essas preocupações foram minimizadas após estudos de dosagem repetida. A farmacocinética da pironaridina em crianças com malária mostra que suas concentrações plasmáticas atingem o pico entre 2 e 3 horas após a administração. Seu grande volume de distribuição e a longa meia-vida de eliminação, variando de 6,6 a 12,3 dias, indicam um processo de eliminação lento, o que pode ter implicações para o manejo do tratamento.

Além disso, é importante destacar o uso do atovaquona–proguanil, que, apesar de não ser amplamente utilizado em áreas endêmicas, pode ser uma alternativa valiosa para viajantes que retornam de regiões com malária. Esse medicamento atua inibindo a cadeia respiratória mitocondrial do parasita e, embora raramente utilizado para tratamento de malária em crianças, seu uso no contexto de quimioprofilaxia requer atenção para interações medicamentosas. A combinação de atovaquona–proguanil com artesunato não interfere na farmacocinética de ambos os medicamentos, mas deve-se ter cautela ao prescrever a combinação para pacientes em tratamento com antirretrovirais.

O cloroquina, por outro lado, continua sendo a principal opção para o tratamento da malária não complicada causada por Plasmodium vivax. Sua ação consiste em inibir a detoxificação do heme dentro do vacúolo alimentar do parasita, resultando na morte do mesmo. A farmacocinética da cloroquina em crianças não foi amplamente estudada, mas ela é administrada em doses diárias durante três dias. Embora a resistência à cloroquina tenha aumentado em algumas regiões, sua eficácia permanece indiscutível em muitos locais endêmicos.

Em qualquer um desses tratamentos, a consideração da farmacocinética dos medicamentos, a interação com outros fármacos e as condições clínicas das crianças são aspectos fundamentais para garantir um tratamento seguro e eficaz contra a malária.

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