Ostra niewydolność nerek (AKI) jest częstym zjawiskiem w jednostkach intensywnej terapii (ICU), a niektóre badania szacują jej występowanie na poziomie niemal 50%. Wśród pacjentów z AKI, umieralność jest znacznie wyższa, co sugeruje, że wysiłki zmierzające do modyfikacji lub odwrócenia uszkodzenia mogą prowadzić do znacznych popraw w wynikach leczenia. Mimo to, do tej pory żaden pojedynczy sposób leczenia nie wykazał jednoznacznej skuteczności w leczeniu AKI.

AKI to syndrom, który charakteryzuje się wzrostem stężenia kreatyniny we krwi lub spadkiem wydolności nerek. Zmiany te zachodzą w różnych kontekstach patofizjologicznych, takich jak zmiany hemodynamiczne, uszkodzenie nerek, stan zapalny, niedokrwienie oraz niedrożność (jak opisano w rozdziale 5). Stąd, nie powinno dziwić, że nie istnieje jeden sposób leczenia, który skutecznie modyfikuje przebieg AKI w różnych sytuacjach klinicznych. Przykładem może być przypadek AKI spowodowanego niedrożnością, gdzie założenie cewnika Foley’a może stanowić metodę leczniczą, ale nie przyniesie ona korzyści pacjentowi z AKI spowodowanym sepsą lub zatruciem litem. Podstawową zasadą w leczeniu AKI jest jego indywidualizacja.

Choć nie istnieje jedyna terapia, która mogłaby zmieniać przebieg AKI w różnych etiologiach, to jednak istnieje szerokie porozumienie wśród specjalistów, że pewne uniwersalne środki są prawdopodobnie korzystne. Należą do nich: utrzymanie perfuzji nerek, unikanie szkodliwego działania leków nefrotoksycznych oraz odpowiednie dawkowanie leków.

Utrzymanie perfuzji nerek

Krążenie krwi przez nerki ma dwa główne zadania. Po pierwsze, przepływ krwi do nerek stanowi substrat, na którym zachodzi filtracja kłębuszkowa oraz modyfikacja ultrafiltratu kłębuszkowego. Brak tego substratu sprawia, że filtracja kłębuszkowa (GFR) musi spadać. Po drugie, przepływ krwi dostarcza tlen do komórek nerek i usuwa produkty przemiany materii z wysoko metabolizujących komórek kanalików nerkowych. Komórki te znajdują się w trudnych warunkach – mają bardzo niski poziom tlenu oraz wysoką osmolalność, z możliwością dużych zmian osmolalnych. Dlatego nie dziwi fakt, że komórki nabłonka kanalików nerkowych często ulegają apoptozie lub martwicy, gdy hemodynamika systemowa nie jest wystarczająco silna, aby wywołać ogólne uszkodzenie komórek w innych częściach ciała. Z tego powodu kluczowe jest utrzymanie odpowiedniego przepływu krwi przez nerki, co pozwala na prawidłowe funkcjonowanie narządu i zapobiega pogłębianiu uszkodzenia.

Unikanie szkodliwego działania leków nefrotoksycznych
Choć wydaje się oczywiste, że dalsza ekspozycja na substancje nefrotoksyczne jest szkodliwa w przypadku AKI, konieczna jest szczegółowa ocena ryzyka i korzyści stosowania takich substancji, aby nie doszło do sytuacji, w której strach przed pogorszeniem funkcji nerek będzie prowadzić do pogorszenia stanu pacjenta. Najbardziej widoczna jest ta zasada przy stosowaniu kontrastów jodowych w tomografii komputerowej (CT). Pomimo debaty dotyczącej nefrotoksyczności tych środków, informacja uzyskana z niezbędnego badania CT może często przeważać nad ryzykiem pogorszenia funkcji nerek. Zatem kluczowym elementem jest indywidualna ocena każdego przypadku. Tworzenie systematycznych programów kontroli, takich jak Nephrotoxic Injury Negated by Just-in-Time Action (NINJA), które monitorują poziom kreatyniny we krwi pacjentów narażonych na nefrotoksyczne leki, wykazało ich skuteczność w zapobieganiu AKI, a także zmniejszeniu długości hospitalizacji oraz poprawie wyników leczenia.

Odpowiednie dawkowanie leków
Wiele leków jest wydalanych przez nerki, a więc w przypadku AKI mogą osiągać poziomy toksyczne. Nawet leki, które nie są bezpośrednio nefrotoksyczne, ale mogą powodować inne działania niepożądane w organizmie, muszą być odpowiednio dawkowane w przypadku spadku GFR. Jednakże dawkowanie leków w warunkach AKI stanowi trudność, ponieważ w większości przypadków pacjenci nie znajdują się w stabilnym stanie z perspektywy poziomu kreatyniny, co uniemożliwia stosowanie tradycyjnych równań do oceny GFR. Stąd konieczność wprowadzenia dostosowanych do sytuacji metod obliczania dawkowania leków.

Warto zauważyć, że mimo iż nie ma jednoznacznej odpowiedzi na pytanie, jak leczyć AKI we wszystkich jego formach, niektóre strategie są powszechnie uznawane za skuteczne. Właściwe monitorowanie funkcji nerek, indywidualne podejście do każdego przypadku, wczesne wykrywanie uszkodzeń oraz unikanie dalszych działań pogarszających stan nerek, to podstawowe zasady, które mogą poprawić rokowanie pacjentów z AKI.

Jak biomarkery mogą pomóc w rozróżnianiu przyczyn ostrych uszkodzeń nerek?

Biomarkery są obecnie jednym z najbardziej obiecujących narzędzi w diagnostyce ostrych uszkodzeń nerek (AKI). Tradycyjne podejście opiera się głównie na poziomach kreatyniny w surowicy (SCr) i diurezie, które jednak mogą nie odzwierciedlać wczesnych etapów uszkodzenia nerek. W tym kontekście biomarkery stają się pomocne nie tylko w diagnozie, ale także w prognozowaniu dalszego rozwoju choroby, a także w rozróżnianiu poszczególnych rodzajów AKI, jak HRS (zespół nerkowo-wątrobowy), PRA (ostre uszkodzenie nerek w wyniku niewydolności serca) czy ATN (ostre uszkodzenie kanalików nerkowych).

Badania wykazują, że biomarkery, takie jak NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin), mogą skutecznie rozróżniać HRS od PRA i ATN. Na przykład, wysoki poziom albumin w moczu może pomóc w rozróżnieniu ATN od PRA/HRS, podczas gdy zmienność poziomów NGAL w moczu może wskazywać na różnice w uszkodzeniach nerek, które nie są wykrywane przez tradycyjne testy oparte na kreatyninie.

Istotnym zagadnieniem w diagnostyce jest również rozpoznanie "subklinicznego" AKI, które jest trudne do wykrycia przy użyciu tradycyjnych metod, takich jak pomiar wzrostu SCr. W takich przypadkach, gdy wzrost SCr jest minimalny lub nie występuje, biomarkery, takie jak NGAL w moczu, mogą ujawnić uszkodzenie strukturalne nerek, które nie jest widoczne w tradycyjnych testach. Pacjenci, którzy mieli podwyższone poziomy NGAL w moczu, a jednocześnie wykazywali prawidłowe wartości SCr, mieli wyższe wskaźniki terapii zastępczej nerek oraz wyższą śmiertelność. Badanie przeprowadzone na 581 nerkach pochodzących od zmarłych dawców wykazało, że u połowy z nich, mimo wykrytego uszkodzenia kanalików nerkowych, nie doszło do wzrostu poziomu SCr, co podkreśla rolę biomarkerów w wczesnej diagnostyce.

Biomarkery, oprócz wykrywania uszkodzeń, mogą również dostarczać informacji prognostycznych dotyczących zarówno krótkoterminowej, jak i długoterminowej prognozy. Na przykład w badaniu TRIBE-AKI stwierdzono, że stężenie NGAL w osoczu miało wysoką wartość predykcyjną dla postępu AKI, z ilorazem szans na postęp AKI wynoszącym 7,7 w przypadku najwyższego tercyla NGAL. Ponadto, biomarkery takie jak NGAL, IL-18 czy KIM-1, mogą pomóc w przewidywaniu rozwoju przewlekłej choroby nerek (CKD) oraz zwiększonego ryzyka śmiertelności w ciągu 3 lat od wystąpienia AKI.

Rozróżnienie ostrego zapalenia nerek (AIN) od innych przyczyn AKI jest wyzwaniem diagnostycznym, ale biomarkery mogą znacząco poprawić diagnozę. Badania wykazały, że wyższe poziomy IL-9 i TNF-α w moczu mogą być silnie związane z AIN i mogą poprawić diagnozowanie tego stanu w porównaniu z tradycyjnymi testami klinicznymi. Wartości IL-9 w moczu, poniżej 0,41, mogą zmniejszyć prawdopodobieństwo AIN, podczas gdy wartości powyżej 2,53 zwiększają to prawdopodobieństwo, co pozwala uniknąć konieczności biopsji nerki.

Pomimo tych postępów, biomarkery mogą również pomóc w ocenie AKI w kontekście interwencji terapeutycznych, takich jak diureza w ostrym zaostrzeniu niewydolności serca (ADHF) czy intensywna kontrola ciśnienia tętniczego. Okazuje się, że AKI wywołane diurezą w ADHF nie wiąże się z uszkodzeniem kanalików nerkowych, ponieważ biomarkery, takie jak NGAL i KIM-1, nie były podwyższone u pacjentów, którzy rozwinęli AKI w odpowiedzi na diurezę. Z kolei w badaniach nad intensywną kontrolą ciśnienia tętniczego, takich jak badanie SPRINT, biomarkery wskazały, że wyższy poziom AKI i CKD był wynikiem hemodynamicznych wzrostów SCr, a nie uszkodzenia kanalików nerkowych, co wyjaśnia różnice w wynikach tego badania.

W przyszłości konieczne będą dalsze badania, które pozwolą na dokładniejsze rozróżnienie podtypów AKI przy użyciu biomarkerów. Powinny one zostać zwalidowane w porównaniu z histologią lub wynikami skoncentrowanymi na pacjencie, ponieważ tradycyjna metoda oparta na SCr nie jest już wystarczająca do pełnej oceny stanu pacjenta. Ponadto, badania powinny skupić się na udowodnieniu, że stosowanie biomarkerów przekłada się na poprawę wyników leczenia pacjentów, co pozwoli na ich szersze wdrożenie w praktyce klinicznej.

Jakie są zastosowania prawa Ficka w teorii reaktorów jądrowych?
Jak odkrycia archeologiczne wzmocniły teorię o prymitywnej stomatologii na wybrzeżu Pacyfiku?
Jak generatywna sztuczna inteligencja wpływa na polityczną neutralność?