Terapia nerkozastępcza (KRT) jest podstawowym narzędziem w leczeniu pacjentów z ostrą niewydolnością nerek (AKI), szczególnie u chorych w stanie krytycznym, wymagających intensywnej opieki. Jednak mimo że jej rola jest nieoceniona w ratowaniu życia, pytanie o to, kiedy dokładnie należy rozpocząć KRT, wciąż budzi wątpliwości wśród klinicystów. Wyniki kilku dużych badań klinicznych, które porównywały wczesne i opóźnione strategie inicjacji KRT, rzucają nowe światło na tę kwestię.

W badaniu IDEAL-ICU, przeprowadzonym w 29 ośrodkach we Francji, porównano strategię wczesnego (w ciągu 12 godzin od rozpoznania III stopnia AKI) z opóźnioną inicjacją KRT (rozpoczęcie po 48 godzinach od utrzymywania się objawów AKI). Badanie wykazało, że wczesna inicjacja KRT nie przyniosła istotnej różnicy w 60-dniowej śmiertelności między obiema grupami (48,5% w grupie wczesnej vs 49,7% w grupie opóźnionej, HR 1,03, p = 0,79). Co więcej, pacjenci z grupy wczesnej mieli mniej dni bez dializ (17 vs 19 dni) oraz wyższe ryzyko powikłań iatrogennych, takich jak infekcje związane z cewnikiem centralnym czy hipofosfatemia. Badanie IDEAL-ICU wskazuje, że wczesne rozpoczęcie KRT wiąże się z większym ryzykiem powikłań, a jego wpływ na przeżywalność nie jest jednoznacznie korzystny.

Podobne wyniki uzyskano w badaniu STARRT-AKI, które objęło 3 019 pacjentów w 168 ośrodkach na całym świecie. Tam również nie wykazano istotnych różnic w 90-dniowej śmiertelności między grupą przyspieszoną (KRT rozpoczęte w ciągu 12 godzin od spełnienia kryteriów) a grupą standardową (62% pacjentów z grupy standardowej rozpoczęło KRT w medianie 31 godzin od spełnienia kryteriów, podczas gdy pacjenci z grupy przyspieszonej rozpoczęli leczenie w medianie 6 godzin). Śmiertelność w obu grupach wyniosła 43,9% w grupie przyspieszonej oraz 43,7% w grupie standardowej (RR 1,00, p = 0,94). Zauważono jednak, że pacjenci z grupy przyspieszonej mieli większe ryzyko uzależnienia od dializ po 90 dniach (10,4% vs 6,0%) oraz częściej występowały u nich działania niepożądane, takie jak hipotensja czy hipofosfatemia.

Mimo że te wyniki sugerują, że wczesne rozpoczęcie KRT nie prowadzi do poprawy przeżywalności, a wręcz wiąże się z większym ryzykiem powikłań, wciąż nie ma jednoznacznych wytycznych, jak długo można bezpiecznie opóźniać rozpoczęcie KRT w przypadku ciężkiej, utrzymującej się AKI, gdy brak jest klasycznych wskazań do dializoterapii. W związku z tym trwają badania, jak chociażby badanie AKIKI-2, które ma na celu ocenę skutków jeszcze dalszego opóźnienia rozpoczęcia KRT u pacjentów, którzy w poprzednich badaniach byli klasyfikowani do grupy opóźnionej.

Oczekuje się, że dalsze badania nad biomarkerami, które mogą przewidywać progresję AKI, pozwolą lepiej określić moment, w którym rozpoczęcie KRT staje się konieczne. Również ocena kliniczna pacjenta oraz bieżące monitorowanie jego stanu są kluczowe w podjęciu decyzji o rozpoczęciu terapii.

Dla pacjentów, u których przyjmuje się strategię leczenia zwiększoną terapią organów, KRT powinno być rozpoczęte natychmiast w przypadku wystąpienia jakichkolwiek groźnych komplikacji związanych z niewydolnością nerek. Jednak w przypadku ciężkiej AKI, która nie jest obciążona powikłaniami metabolicznymi ani objawami przeładowania objętościowego, lepszym rozwiązaniem może być opóźnienie rozpoczęcia KRT i bliskie monitorowanie funkcji nerek z nadzieją na ich regenerację.

Jakie wskaźniki hemodynamiczne są kluczowe w monitorowaniu resuscytacji w przypadkach wstrząsu septycznego?

Monitorowanie hemodynamiczne odgrywa kluczową rolę w ocenie i zarządzaniu wstrząsem. W ciągu ostatnich dwóch dekad, tradycyjne parametry statyczne ustąpiły miejsca dynamicznym wskaźnikom, które pozwalają na bardziej precyzyjną i efektywną resuscytację pacjentów. Do najczęściej wykorzystywanych wskaźników należą stężenie mleczanu we krwi, saturacja tlenem w centralnej krwi żylnej (ScvO2) oraz czas wypełniania kapilarnego (CRT), które zyskują coraz większą uwagę w badaniach i praktyce klinicznej.

Saturacja tlenem w centralnej krwi żylnej (ScvO2) jest powszechnie stosowanym wskaźnikiem w intensywnej terapii, szczególnie w przypadku wstrząsu septycznego. ScvO2, którą uzyskuje się za pomocą cewnika umieszczonego w górnej części żyły głównej (SVC), jest stosowana jako zamiennik saturacji tlenem w krwi mieszanej (MvO2), mierzonej tradycyjnie w tętnicy płucnej. Badania wskazują, że oba te wskaźniki, choć nie są całkowicie wymienne, mogą mieć podobne zastosowanie kliniczne w ocenie stanu hemodynamicznego pacjenta. Przywrócenie saturacji centralnej krwi żylnej na poziomie 65–70% stało się powszechnie przyjętym celem resuscytacji u pacjentów z wstrząsem.

Od lat stosowane są również protokoły, które zakładają serialne pomiary stężenia mleczanu lub saturacji centralnej krwi żylnej. Takie podejście ma na celu monitorowanie postępu resuscytacji, pozwalając na szybszą reakcję w przypadku pogorszenia stanu pacjenta. Również próby zastosowania tych protokołów w badaniach takich jak PROCESS, PROMISE czy ARISE nie wykazały poprawy w zakresie śmiertelności w grupach objętych leczeniem zgodnie z protokołem. Istnieje jednak przekonanie, że standardowe leczenie stało się bardziej ukierunkowane na cele resuscytacji, co wynika z praktyk klinicznych wprowadzonych po tych badaniach.

Oceny przeprowadzane bezpośrednio w łóżku pacjenta od zawsze były postrzegane jako istotne, a czasami niemożliwe do uzyskania w inny sposób informacje o stanie chorego. Do takich ocen należy między innymi monitorowanie stanu świadomości i objętości moczu. Zaburzenia świadomości są trudne do oceny, zwłaszcza na oddziałach intensywnej terapii, gdzie wielu pacjentów jest sedowanych, encefalopatycznych lub cierpi na delirium, mimo że ich krążenie jest stabilne. Podobnie oliguria ma szeroką różnicę diagnostyczną, obejmującą niewystarczającą perfuzję, leki nefrotoksyczne, sepsę czy obturację. Mimo tych trudności, oba te wskaźniki są powszechnie akceptowane jako miary dobrostanu pacjenta.

Nowe badania przywróciły również zainteresowanie klasycznymi wskaźnikami oceny stanu pacjenta, takimi jak czas wypełniania kapilarnego (CRT). Wykonywany poprzez naciśnięcie szklanej płytki na paznokieć pacjenta i mierzenie czasu powrotu krwi po zwolnieniu nacisku, jest szybki, łatwy do przeprowadzenia i stanowi długotrwały element badania fizykalnego. Niedawne badanie, będące randomizowaną próbą kontrolowaną (RCT), sugeruje, że serialna ocena czasu powrotu krwi do 3 sekund co 30 minut może stanowić równie skuteczną metodę monitorowania resuscytacji jak cykliczne pomiary stężenia mleczanu co 2 godziny, aż do normalizacji lub zmniejszenia stężenia o ponad 20%. Takie podejście może stanowić szybszą i bardziej opłacalną metodę, zwłaszcza w warunkach ograniczonych zasobów.

Resuscytacja ukierunkowana na konkretne cele, takie jak osiągnięcie określonych poziomów saturacji tlenem w centralnej krwi żylnej czy znormalizowanie poziomu mleczanu, stała się fundamentem współczesnego leczenia pacjentów z wstrząsem septycznym. Kluczowym elementem jest zrozumienie, że nie wszystkie parametry hemodynamiczne są równie skuteczne w różnych kontekstach klinicznych. Na przykład, różnica między saturacją tlenem w centralnej krwi żylnej a saturacją w krwi mieszanej może wprowadzać pewne błędy w ocenie stanu pacjenta, co sugerują badania pokazujące, że nie są one tak wymienne, jak powszechnie sądzono.

Poza klasycznymi metodami monitorowania, takimi jak ScvO2 czy mleczan, niezwykle istotne jest również ścisłe monitorowanie klinicznych objawów pacjenta. Ważne jest, aby wiedzieć, że zmiany w tych wskaźnikach mogą być subtelne i mogą wymagać szybkiej interwencji. Ostatecznie celem jest zapewnienie jak najbardziej precyzyjnej oceny stanu hemodynamicznego, co ma bezpośredni wpływ na wybór odpowiedniej terapii i szansę na przeżycie pacjenta.

Jak rozpocząć pracę z Power Query w Excelu?
Jak Arietta Pokonała Śmiejące Liście: Przebieg Wydarzeń
Jakie narzędzia i techniki zmieniły życie ludzi od neolitu do starożytności?