Jak bezpiecznie przeprowadzić sekcję przestrzeni pęcherzowo-pochwowej i innych przestrzeni miednicy?

W chirurgii ginekologicznej, dokładne zrozumienie anatomicznych granic oraz technik disekcji przestrzeni miednicy jest kluczowe dla zapewnienia bezpieczeństwa pacjentki oraz skuteczności zabiegu. Jednym z wyzwań w takich operacjach jest unikanie uszkodzeń struktur nerwowych i naczyniowych, co może prowadzić do powikłań, takich jak nietrzymanie moczu czy uszkodzenia narządów.

W przypadku usunięcia macicy w wyniku choroby niezłośliwej, disekcja powinna być wystarczająca do uzyskania odpowiedniej ekspozycji pochwy, co umożliwia przeprowadzenie kolpotomii i późniejszą kolporafię. Jeśli operacja dotyczy naprawy prolapsu przedniego odcinka pochwy, w celu umocowania siatki, disekcja powinna odbywać się jak najniżej, w bliskim sąsiedztwie szyjki pęcherza, rozpoznawanej po konturze balonu cewnika moczowego. Przestrzeń, w której zostanie umieszczona siatka, ma kształt trójkąta i zmienny rozmiar, z dolnym wierzchołkiem zbliżonym do szyjki pęcherza. Siatkę należy umieścić poniżej pęcherza, a jej przednia część powinna zostać przymocowana do przedniej ściany pochwy za pomocą szwów, które nie przekłuwają pochwy, aby uniknąć ryzyka zakażenia implantem.

W kontekście innych przestrzeni miednicy, takich jak przestrzeń odbytniczo-pochwowa, należy zwrócić szczególną uwagę na separację ściany pochwy od powięzi odbytniczej. Przestrzeń ta jest bezpośrednio związana z odbytnicą na całej swojej długości, choć w jej górnej części, oddzielona jest przez zagłębienie odbytniczo-maciczne. W dolnej części, gdzie odbytnica przylega bezpośrednio do pochwy, separacja ta jest minimalna. To w tej przestrzeni znajdują się ważne struktury, takie jak więzadła odbytniczo-maciczne i mięśnie dźwigacze odbytu, które są kluczowe podczas operacji naprawczych.

Disekcja przestrzeni odbytniczo-pochwowej rozpoczyna się od wystarczającego uwidocznienia tej przestrzeni przez pociąganie odbytnicy ku górze i anteriorizację macicy. Następnie otrzewna jest nacinana, a cięcie jest kontynuowane w kształcie odwróconego „V” pomiędzy więzadłami odbytniczo-macznymi. Rozdzielenie tej przestrzeni nie jest trudne, o ile odpowiednio przygotuje się pole operacyjne i zastosuje technikę pneumoperitoneum, która pozwala na lepszą ekspozycję.

W przypadku naprawy wypadania przedniej ściany pochwy, disekcja przestrzeni odbytniczo-pochwowej powinna być kontynuowana do kąta odbytniczo-odbytniczego, gdzie możliwe jest dotarcie do mięśni dźwigaczy odbytu, do których przymocowana będzie siatka. W tym momencie operacji, disekcja powinna być wystarczająco głęboka, aby umożliwić łatwy dostęp do szwów w tej przestrzeni bezpośrednio związanej z dnem miednicy.

W przestrzeni retroodbytniczej, znajdującej się pomiędzy tylną powierzchnią odbytnicy a regionem przedkrzyżowym, rozróżnia się trzy przestrzenie: przestrzeń przedkrzyżową, przestrzeń międzyfascytalną oraz przestrzeń przeponową. Przestrzeń przedkrzyżowa jest obszarem, w którym znajduje się fascytka przedkrzyżowa, będąca przedłużeniem powięzi trzewnej jamy brzusznej. To miejsce, w którym łączą się różne elementy anatomiczne, takie jak tkanka tłuszczowa i naczynia, a także są obecne struktury nerwowe, ważne z perspektywy chirurgii rekonstrukcyjnej.

Jakie są kluczowe aspekty w chirurgii endometriozy głęboko penetrującej i jej wpływ na układ pokarmowy?

Endometrioza to przewlekła choroba, która dotyka kobiety w wieku rozrodczym, a jej obecność w obrębie jelit, w tym wyrostka robaczkowego, jest stosunkowo rzadka, ale wymaga specjalistycznego podejścia. Zjawisko endometriozy głęboko penetrującej w obrębie jelit występuje w 3-10% przypadków, a diagnoza najczęściej stawiana jest dopiero w trakcie zabiegu chirurgicznego. Jednym z istotnych obszarów, w którym ta choroba może występować, jest wyrostek robaczkowy. Kluczowe w takim przypadku jest właściwe zrozumienie jego anatomicznych właściwości, jak również technik chirurgicznych pozwalających na skuteczne usunięcie ognisk endometriozy.

Chirurgiczne usuwanie wyrostka robaczkowego w takich przypadkach zazwyczaj polega na przecięciu mezoperitonealnego odcinka wyrostka (mesoappendix) przy użyciu techniki zszywania mechanicznego, staplera lub ligatury. Tego typu procedury wymagają precyzyjnego rozpoznania i dobrze zaplanowanej interwencji, aby uniknąć uszkodzenia innych struktur anatomicznych, takich jak naczynia krwionośne i nerwy.

Równolegle do tego należy zwrócić uwagę na anatomię jelita grubego. Jelito grube, dzielące się na cztery części – wstępujące, poprzeczne, zstępujące i esicę – tworzy charakterystyczny łuk, otaczający jelito cienkie. W tej części przewodu pokarmowego również często można spotkać zmiany endometrialne. Szczególną uwagę należy zwrócić na esicę, która w swojej zmiennej długości, waha się od 15 do 50 cm i łączy jelito zstępujące z odbytnicą. Esica posiada długi krezkowy odcinek, który zaczyna się medycznie od naczyń biodrowych zewnętrznych i kieruje się ku tylnemu powierzchni sacrum.

W przypadku głębokiej endometriozy, uwolnienie więzadeł fizjologicznych esicy, takich jak powięź Toldt’a, jest kluczowym etapem przygotowania do operacji. Dzięki temu zabiegowi możliwa staje się łatwiejsza mobilizacja odcinka odbytniczo-esicowego, co z kolei umożliwia lepszą identyfikację i ochronę sąsiadujących struktur, takich jak moczowody i naczynia miednicy. W tym kontekście chirurgiczne usuwanie ognisk endometriozy w obszarze miednicy wymaga precyzyjnego posługiwania się anatomią naczyniową oraz nerwową, a także odpowiedniego rozpoznania przestrzeni okołodźwigaczowej (pararektalnej).

Podobnie jak w przypadku innych części jelita grubego, również odbytnica posiada szczególną anatomiczną rolę. To ostatnia część jelita grubego, która kończy się w okolicy kanału odbytu. W szczególności uwaga powinna skupiać się na mechanizmie utrzymania ciągłości kałowej, którym jest zgięcie anorektalne. Właściwe zrozumienie tej anatomicznej cechy jest kluczowe dla planowania interwencji chirurgicznych w obrębie odbytnicy.

Chirurgia głębokiej endometriozy, w tym zabiegi usuwania ognisk endometrialnych z okolic odbytnicy, wymaga precyzyjnej identyfikacji punktów anatomicznych, takich jak więzadła przymacicze, przestrzeń okołodźwigaczowa oraz przestrzeń odbytniczo-pochwowa. Właściwe wykonanie cięcia w okolicy promontorium i precyzyjna mobilizacja tych struktur stanowią fundament skutecznej interwencji. Celem takich zabiegów jest nie tylko usunięcie ognisk endometriozy, ale także zachowanie funkcji organów miednicy, takich jak pęcherz moczowy i nerki, a także ochrona integralności układu moczowego i przewodu pokarmowego.

W kontekście operacyjnym, niezbędne jest rozpoznanie i zrozumienie roli nerwów splotu miedniczego, zwłaszcza nerwu hypogastricus, który pełni ważną rolę w kontrolowaniu funkcji motorycznych jelit. Odpowiednie uwolnienie struktur nerwowych oraz ich zabezpieczenie przed uszkodzeniem stanowi istotną część każdej procedury chirurgicznej.

Ostatecznie, zabiegi chirurgiczne w leczeniu endometriozy głęboko penetrującej wymagają od chirurga nie tylko biegłości w precyzyjnej mobilizacji anatomicznych struktur, ale także doskonałego zrozumienia naczyń krwionośnych, układu nerwowego oraz relacji między poszczególnymi segmentami przewodu pokarmowego. Zrozumienie anatomii jelit, ze szczególnym uwzględnieniem miednicy, jest kluczem do przeprowadzenia skutecznej i bezpiecznej operacji.