Jakie są bariery w leczeniu uzależnienia od alkoholu (AUD) u pacjentów z alkoholową chorobą wątroby (ALD)?

Pacjenci z alkoholową chorobą wątroby (ALD) często nie otrzymują odpowiedniego leczenia z powodu współistniejącego uzależnienia od alkoholu (AUD). Główny nacisk kładziony jest na leczenie choroby wątroby, podczas gdy AUD pozostaje nieleczone. W analizie dotyczącej weteranów z ALD i AUD tylko 14% pacjentów otrzymało jakąkolwiek formę terapii uzależnienia od alkoholu, a zaledwie 0,5% pacjentów zostało poddanych leczeniu farmakologicznemu. Bariery w leczeniu AUD u pacjentów z ALD występują na poziomie pacjentów, lekarzy oraz administracji. U pacjentów mogą to być takie problemy jak stygmatyzacja związana z diagnozą ALD, brak pełnego zrozumienia choroby, koncentrowanie się na leczeniu wątroby oraz obawy przed konsekwencjami na poziomie osobistym i zawodowym. Z kolei lekarze często wskazują na brak czasu na przeprowadzanie przesiewowych badań w kierunku AUD oraz niewystarczające przeszkolenie w zakresie leczenia uzależnienia. Dodatkowo bariery administracyjne obejmują takie trudności jak brak pokrycia przez ubezpieczenie, koszty leczenia oraz problemy z transportem ciężko chorych pacjentów.

Leczenie pacjentów z ALD i AUD wymaga więc zintegrowanego podejścia, które uwzględnia zarówno leczenie wątroby, jak i terapię uzależnienia. Takie podejście jest kluczowe dla poprawy wyników leczenia i zapobiegania dalszym komplikacjom związanym z oboma stanami chorobowymi. Z kolei skuteczność takich modeli zintegrowanej opieki jest coraz częściej udowadniana w badaniach porównujących leczenie tradycyjne z nowoczesnymi metodami.

Czas, w którym ocenia się skuteczność terapii kortykosteroidowej, to zazwyczaj 7 dni, z użyciem wskaźnika Lille. Jeżeli wynik przekracza wartość 0,45, wskazuje to na brak odpowiedzi na leczenie i należy rozważyć zaprzestanie terapii. Jednak u pacjentów, którzy odpowiedzieli na leczenie, kontynuuje się terapię przez kolejne 3 tygodnie. Warto również dodać, że badania wykazały, iż ocena odpowiedzi na leczenie już po 4 dniach terapii może dawać podobne wyniki, co ocena po 7 dniach.

W obliczu ograniczeń leczenia kortykosteroidami, trwają badania nad nowymi terapiami w leczeniu AH. Przykłady obiecujących terapii to przeszczepienie mikrobioty kałowej (FMT), interleukina-22 (IL-22), czynnik stymulujący kolonie granulocytów (G-CSF) oraz DUR-928. Wstępne wyniki wskazują na korzystny wpływ FMT, który nie tylko może zmniejszać pragnienie alkoholu, ale również wspomagać abstynencję. Badania nad G-CSF dały sprzeczne wyniki – w Azji odnotowano korzyści, podczas gdy w Europie nie uzyskano jednoznacznych efektów.

W kontekście leczenia pacjentów z ALD, ogromne znaczenie ma także suplementacja żywieniowa. Malnutrycja jest częstym problemem w ALD i AH, co prowadzi do pogorszenia wyników leczenia. Zaleca się codzienne spożycie białka na poziomie 1,2-1,5 g/kg masy ciała oraz kalorii w ilości 25-40 kcal/kg. Pacjenci z niedostatecznym spożyciem kalorii (<1200-1500 kcal/dzień) powinni otrzymywać suplementację, najlepiej drogą enteralną. Warto także dbać o uzupełnianie witamin i minerałów, które mogą być deficytowe.

Zanim jednak przejdziemy do szczegółowych terapii, warto pamiętać, że decyzje o leczeniu muszą być podejmowane indywidualnie, z uwzględnieniem specyficznych potrzeb pacjenta. Często oznacza to uwzględnienie nie tylko stanu fizycznego pacjenta, ale także jego psychicznego, społecznego i zawodowego kontekstu. Zatem istotne jest, by zarówno lekarze, jak i personel medyczny dostrzegali pełny obraz choroby, nie koncentrując się wyłącznie na leczeniu wątroby, ale i uzależnienia, które jest integralną częścią tego problemu zdrowotnego.

Jakie są powikłania przewlekłego zapalenia trzustki i jak je leczyć?

Przewlekłe zapalenie trzustki (PZT) to choroba, która może prowadzić do wielu powikłań, w tym do rozwoju pseudotorbieli. Pseudotorbiele to najczęstsze komplikacje PZT, które występują u 20%–40% pacjentów. Podejrzenie pseudotorbieli powinno pojawić się u pacjentów z ustabilizowanym przewlekłym zapaleniem trzustki, którzy skarżą się na: przewlekły ból w jamie brzusznej lub plecach, rozwój masy w okolicy nadbrzusza, która może prowadzić do objawów blokady dróg żółciowych, takich jak nudności, wymioty oraz żółtaczka. Pseudotorbiele mogą być: ostre (rozwiązujące się w ciągu 6 tygodni) lub przewlekłe (nie rozpuszczające się samodzielnie, utrzymujące się dłużej niż 6 tygodni).

Przewlekłe zapalenie trzustki może prowadzić do szeregu innych powikłań, z których niektóre mogą stanowić poważne zagrożenie dla zdrowia pacjenta. Do częstych komplikacji należy niedrożność dystalnego przewodu żółciowego (CBD), która występuje u 5%–10% pacjentów z PZT. Ucisk na część intrapancreatyczną CBD w głowie trzustki wywołany obrzękiem, włóknieniem lub pseudotorbielą prowadzi do objawów takich jak żółtaczka, ból, poszerzenie przewodów żółciowych oraz potencjalnie cholangitis. Nieleczona niedrożność może prowadzić do wtórnego zwłóknienia dróg żółciowych i marskości żółciowej.

Innym powikłaniem jest rozwój cukrzycy mellitus, która występuje u około jednej trzeciej pacjentów z przewlekłym zapaleniem trzustki. Dokładna patofizjologia cukrzycy trzustkowej nie jest w pełni poznana, ale znane są czynniki takie jak utrata objętości miąższu trzustki oraz mechanizmy immunologiczne.

W przypadku przeszkody w dwunastnicy, do której dochodzi u 5% pacjentów z PZT, objawami mogą być nudności, wymioty, utrata wagi, obstrukcja wyjścia żołądka oraz uczucie pełności po posiłku. Leczenie polega na początkowej terapii wspomagającej, a w przypadku utrzymującej się niedrożności, zaleca się zabieg chirurgiczny, najczęściej gastrojejunostomię. W sytuacji, gdy dodatkowo występuje blokada dróg żółciowych, przeprowadza się bypass żółciowy lub chirurgiczne usunięcie głowy trzustki.

Pewnym wyzwaniem w leczeniu przewlekłego zapalenia trzustki są również przetoki trzustkowe. Leczenie farmakologiczne przetok trzustkowych obejmuje stosowanie analogów somatostatyny (octreotyd) w celu zmniejszenia wydzielania trzustkowego, a także odpoczynek trzustki przez żywienie jelitowe lub całkowite żywienie pozajelitowe. W przypadku przetok, które nie ustępują po leczeniu zachowawczym, konieczna może być interwencja endoskopowa lub chirurgiczna, w tym resekcja trzustki lub utworzenie pancreaticojejunostomii.

Ponadto, przewlekłe zapalenie trzustki może prowadzić do nadciśnienia wrotnego i żylaków przełyku. Należy pamiętać, że PZT wiąże się z podwyższonym ryzykiem rozwoju raka trzustki, które w przypadku pacjentów z przewlekłym zapaleniem trzustki wynosi 4%.

Ważnym aspektem diagnostycznym w przypadku PZT jest konieczność ścisłej współpracy z lekarzem oraz regularnego monitorowania stanu zdrowia pacjenta. Jednocześnie, należy pamiętać, że pojawiające się objawy mogą wskazywać na bardziej zaawansowane powikłania, wymagające interwencji chirurgicznej lub endoskopowej. Ponadto, pomimo, że przewlekłe zapalenie trzustki może prowadzić do niedoborów witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E, K), objawy tych niedoborów nie są wystarczającym dowodem na obecność PZT, ponieważ obniżona absorpcja tych witamin może występować także w innych schorzeniach.