Ostra hiperkalcemia jest stanem, który może prowadzić do wielu poważnych problemów zdrowotnych, w tym uszkodzenia nerek oraz zaburzeń równowagi elektrolitowej, które w skrajnych przypadkach mogą zagrażać życiu. Przede wszystkim, efekty tego stanu prowadzą do zmniejszenia filtracji kłębuszkowej (GFR) oraz zaburzeń w wydzielaniu wapnia z moczem, co w rezultacie pogłębia hiperkalcemię. Kluczowym elementem leczenia ostrej hiperkalcemii jest agresywna terapia objętościowa, polegająca na dożylnym podawaniu soli fizjologicznej, z celem przywrócenia stanu euwolemii oraz poprawy GFR. Kiedyś zalecano również stosowanie diuretyków pętlowych jako wsparcie terapii solą, jednak obecnie uważa się, że mogą one utrudniać proces rozcieńczania objętości, a zatem nie powinny być stosowane, chyba że pacjent jest hipervolumiczny.

Jeśli woda fizjologiczna nie może być podawana z powodu anurycznego ostrego uszkodzenia nerek (AKI) lub znacznej hipervolumii, może być konieczne zastosowanie hemodializy (HD) z niskozawierającą wapń kąpielą dializacyjną. Kiedy przyczyną hiperkalcemii jest uwalnianie wapnia z kości, konieczne jest zastosowanie terapii inhibującej resorpcję kostną przez osteoklasty. Do takich terapii zalicza się kalcytoninę, bisfosfoniany oraz denosumab. W przypadku ciężkiego AKI, stosowanie zoledronianu jest przeciwwskazane, natomiast pamidronian może być stosowany w mniejszych dawkach (60 mg) oraz z wydłużonym czasem infuzji (4-6 godzin). Denosumab, przeciwciało blokujące aktywator receptora jądrowego czynnika kappa-B (RANKL), jest doskonałą alternatywą w przypadkach, gdy istnieje ryzyko uszkodzenia nerek, ponieważ jest bardzo skuteczne i bezpieczne u pacjentów z upośledzoną funkcją nerek.

Jeśli hiperkalcemia jest wynikiem nadmiaru aktywnej witaminy D związanego z nowotworem, skuteczne mogą okazać się kortykosteroidy. Leczenie ostrej hiperkalcemii zależy więc od przyczyny i wymaga szybkiej interwencji.

W przypadku zespołu lizy guza (TLS), charakterystycznego dla pacjentów z nowotworami, który rozwija się po masowej śmierci komórek nowotworowych, zjawisko to prowadzi do wydzielania wewnątrzkomórkowych substancji do krwiobiegu. Wynikiem tego jest wystąpienie zaburzeń metabolicznych, takich jak hiperkaliemia, hiperfosfatemia, hipokalcemia oraz hiperurykemia, które mogą przyjąć charakter od łagodnego do groźnego dla życia. Zespół lizy guza dzieli się na postać laboratoryjną (LTLS) i kliniczną (CTLS), przy czym LTLS może występować nawet bez objawów klinicznych, ponieważ zaburzenia metaboliczne mogą być wyrównane przez prawidłową czynność nerek. Warto zauważyć, że to właśnie ostre uszkodzenie nerek (AKI) spowodowane przez mocznik czy kwas moczowy stanowi jedno z najbardziej niebezpiecznych powikłań TLS, które prowadzi do uszkodzenia kanalików nerkowych i niewydolności nerek.

Główne leczenie TLS opiera się na dożylnym podawaniu płynów w celu utrzymania wysokiego przepływu moczu i zapobieganiu odwodnieniu. Stosowanie alopurynolu w celu zapobiegania hiperurykemii jest powszechną praktyką, jednak często konieczne jest szybkie zastosowanie rasburykazy, aby skutecznie obniżyć poziom kwasu moczowego. W przypadkach niewydolności nerek, terapia zastępcza nerek (KRT) może być niezbędna. Ostateczna terapia elektrolitowa jest zróżnicowana w zależności od stanu pacjenta i przebiegu choroby, szczególnie w kontekście hiperkaliemii i hipokalcemii, które mogą prowadzić do arytmii serca i drgawek.

Leczenie onkologiczne, w tym chemioterapia i immunoterapia, ma na celu przede wszystkim walkę z nowotworami, jednak obie metody wiążą się z ryzykiem uszkodzenia nerek. W tradycyjnej chemioterapii podstawowym mechanizmem działania jest zniszczenie komórek nowotworowych, jednak ma to również swoje konsekwencje dla funkcjonowania narządów, w tym nerek. Immunoterapia, polegająca na aktywacji układu odpornościowego pacjenta do atakowania komórek nowotworowych, również wiąże się z ryzykiem uszkodzenia nerek, które jest głównie wynikiem działań niepożądanych związanych z odpowiedzią immunologiczną, czyli tzw. immunologicznymi działaniami niepożądanymi (irAEs). Szczególnie niebezpieczne w tym kontekście są inhibitory punktów kontrolnych (ICPIs) oraz komórki CAR T, które mogą powodować uszkodzenie nerek w wyniku nadmiernej odpowiedzi immunologicznej.

Zrozumienie wpływu leczenia onkologicznego na nerki jest kluczowe dla prawidłowego zarządzania pacjentem, zwłaszcza w kontekście immunoterapii, której efekty mogą być bardziej złożone i trudniejsze do przewidzenia. Należy pamiętać, że objawy toksyczności nerkowej mogą pojawić się po zakończeniu leczenia, co wymaga ścisłej kontroli funkcji nerek u pacjentów poddawanych immunoterapii.

Jakie powikłania infekcyjne występują u biorców przeszczepów nerki?

Po przeszczepieniu nerki pacjenci są narażeni na szereg powikłań infekcyjnych związanych z osłabieniem układu odpornościowego, który jest niezbędny do zapobiegania odrzutom przeszczepu. Z tego powodu biorcy przeszczepów nerki (KTR) mają zwiększone ryzyko wystąpienia zarówno infekcji konwencjonalnych, jak i oportunistycznych. Sytuację tę pogarszają czynniki przed- i pooperacyjne, jak również procedury chirurgiczne, które zwiększają podatność na infekcje. W pierwszych miesiącach po przeszczepieniu, szczególnie w pierwszym miesiącu, pacjenci są narażeni na zakażenia wywołane przez patogeny pochodzące od dawcy lub zakażenia szpitalne. Później, w okresie od 1 do 6 miesięcy, dochodzi do reaktywacji latentnych wirusów, takich jak wirus opryszczki, wirus cytomegalii (CMV), a także zakażeń grzybiczych, w tym grzybami z rodzaju Candida, Pneumocystis czy także pasożytami, jak Toxoplasma. Po upływie pół roku pacjenci nadal są w grupie wysokiego ryzyka zakażeń, które mogą pochodzić od patogenów typowych dla środowiska szpitalnego i społecznego.

Infekcje szpitalne stanowią istotne zagrożenie w okresie bezpośrednio po przeszczepieniu, a czynnikami ryzyka są m.in. zakażenia związane z obecnością cewników dożylnych, cewników moczowych oraz infekcje płucne i jamy brzusznej, w tym ropnie i zapalenia okolicy nerki. Ponadto, wśród pacjentów z przeszczepem nerki mogą występować infekcje związane z bakteriami opornymi na antybiotyki, wynikające z szerokiego stosowania środków przeciwdrobnoustrojowych w trakcie hospitalizacji.

Z uwagi na obniżoną odporność, objawy infekcji mogą być nietypowe, a ich rozpoznanie może wymagać szczególnego podejścia. Często obserwuje się wymazaną klinikę, gdzie klasyczne objawy zakażenia (gorączka, ból) mogą być słabo wyrażone. Z tego powodu bardzo ważne jest, aby lekarze stosowali wysoką czujność kliniczną i przeprowadzali dokładne badania fizykalne, szczególnie zwracając uwagę na obecność zakażeń związanych z cewnikami i innymi urządzeniami medycznymi. W przypadku podejrzenia infekcji należy wykonać szereg badań mikrobiologicznych, takich jak badania hodowlane, panel multiplexowy czy sekwencjonowanie nowej generacji. Diagnostyka serologiczna nie zawsze jest pomocna, zwłaszcza w ostrych przypadkach, ponieważ nie zawsze dostarcza jednoznacznych wyników.

Warto zaznaczyć, że powikłania infekcyjne po przeszczepieniu nerki nie zawsze mają charakter zakaźny. W niektórych przypadkach może to być reakcja odrzutowa przeszczepionego organu, toksyczność leków immunosupresyjnych, reakcje nadwrażliwości na leki, a także zdarzenia niedokrwienne lub zakrzepowe, które mogą imitować objawy infekcji. Dlatego też przy ocenie klinicznej należy uwzględnić także inne możliwe przyczyny objawów, co ma kluczowe znaczenie w szybkiej diagnozie i leczeniu.

Z powodu zwiększonego ryzyka wystąpienia powikłań infekcyjnych biorcy przeszczepów nerki wymagają szczególnej opieki, zwłaszcza w pierwszych miesiącach po operacji. Należy pamiętać, że nie tylko infekcje bakteryjne czy wirusowe stanowią zagrożenie, ale także rzadkie, ale groźne infekcje grzybicze i pasożytnicze. Dbałość o odpowiednią profilaktykę, regularne monitorowanie pacjenta oraz szybka reakcja na pojawiające się objawy mogą znacząco poprawić wyniki leczenia i jakość życia pacjentów po przeszczepieniu nerki.

Jakie są wytyczne dotyczące stosowania leków wazopresyjnych w leczeniu wstrząsu septycznego?

W leczeniu wstrząsu septycznego odpowiedni dobór leków wazopresyjnych odgrywa kluczową rolę w poprawie przeżywalności pacjentów. Ostatnie badania, w tym duża próba z Tajlandii, wskazują na korzystny wpływ wczesnego podania norepinefryny, co skutkuje szybszym osiągnięciem celów hemodynamicznych. Chociaż wstępne wyniki sugerują obiecujące efekty, niezbędne są dalsze badania, aby stwierdzić, czy taka praktyka powinna stać się rutynowa.

Epinefryna, naturalny katecholamina wydzielany przez nadnercza, działa na oba rodzaje receptorów adrenergicznych, α- oraz β-receptory. W małych dawkach epinefryna powoduje wzrost rzutu serca (CO) oraz rozszerzenie naczyń krwionośnych poprzez β-2 receptory, co prowadzi do spadku oporu obwodowego (SVR). Jednak w większych dawkach, poprzez pobudzenie α-1 receptorów, dochodzi do silnego skurczu naczyń i wzrostu SVR. Epinefryna jest podstawowym środkiem w leczeniu anafilaksji oraz w protokołach resuscytacji kardiologicznej, jednak jej krótki czas półtrwania (około 2 minut) sprawia, że jest mniej efektywna w długoterminowym podtrzymaniu hemodynamiki. Badania, takie jak badanie CAT, nie wykazały istotnych różnic w osiąganiu celów ciśnienia tętniczego, ale epinefryna wiązała się z większym odsetkiem powikłań, takich jak kwasica mleczanowa, tachykardia czy nieosiągnięcie celów terapeutycznych. W związku z tym epinefryna jest stosowana głównie jako lek drugiego rzutu w przypadku wstrząsu septycznego.

Dopamina, stosowana szczególnie w leczeniu wstrząsu wazodylatacyjnego, działa na receptory β-1, co prowadzi do zwiększenia CO. W niskich dawkach (1-2 μg/kg/min) dopamina wywołuje efekt rozszerzający naczynia krwionośne, zwłaszcza w nerkach, co może poprawić diurezę. Mimo to, badania meta-analizujące stosowanie dopaminy w profilaktyce uszkodzenia nerek wykazały, że chociaż poprawia ona wydzielanie moczu, nie wpływa na śmiertelność ani na rozpoczęcie leczenia nerkozastępczego. W wyższych dawkach (3-10 μg/kg/min) dopamina działa przede wszystkim na receptory β-1, zwiększając inotropowość i rzut serca, a w bardzo wysokich dawkach (>10 μg/kg/min) dochodzi do wzrostu SVR przez stymulację receptorów α-1. Chociaż dopamina była powszechnie stosowana w leczeniu wstrząsu septycznego, badanie SOAP II wykazało, że jej stosowanie wiąże się z większym odsetkiem arytmii w porównaniu do norepinefryny, co skutkowało jej ograniczeniem w wytycznych leczenia wstrząsu septycznego.

Fenylefryna, agonista receptora α-1, ma szybkie działanie wazopresyjne, co czyni ją przydatną w leczeniu stanów wazodylatacyjnych. Fenylefrynę można podać w postaci bolusa (50–100 µg) lub infuzji (0,1–10 μg/kg/min). Ma krótki czas półtrwania (5-10 minut) i stosuje się ją w przypadkach, gdy pojawiają się arytmie przy stosowaniu norepinefryny, a także w sytuacjach, gdzie konieczne jest utrzymanie odpowiedniego ciśnienia perfuzyjnego w wysokich przepływach sercowych. Z drugiej strony, fenylefryna może powodować odruchową bradykardię oraz zmniejszenie rzutu serca, co stanowi istotne ryzyko w przypadkach zagrażających życiu.

Wazopresyna, hormon antydiuretyczny (ADH), działa poprzez receptory V na mięśniach gładkich naczyń, co prowadzi do ich skurczu. Ze względu na obserwowane niedobory wazopresyny u pacjentów z wstrząsem septycznym, pojawiły się próby jej stosowania jako leku wspomagającego terapię wazopresyjną. Zgodnie z wynikami prób, takich jak VASST i VANISH, wazopresyna nie wykazuje przewagi nad norepinefryną w leczeniu wstrząsu septycznego. W badaniu VASST nie zaobserwowano różnic w śmiertelności między grupą leczoną wazopresyną a norepinefryną, mimo że w podgrupie pacjentów z łagodniejszym wstrząsem septycznym, wazopresyna wykazywała tendencję do zmniejszenia śmiertelności. Jednak w praktyce klinicznej wazopresyna jest stosowana jako dodatkowy lek do norepinefryny, aby poprawić efektywność leczenia w wstrząsie wazodylatacyjnym, a także w niektórych przypadkach w wstrząsie kardiogennym. Warto pamiętać, że wazopresyna ma tendencję do powodowania znacznej hipotonii po zaprzestaniu jej podawania, dlatego jej dawkowanie należy zmniejszać powoli.

Leki wazopresyjne, takie jak norepinefryna, epinefryna, dopamina, fenylefryna i wazopresyna, stanowią fundament leczenia wstrząsu septycznego. Ich właściwe zastosowanie i dostosowanie do indywidualnych potrzeb pacjenta ma kluczowe znaczenie dla poprawy wyników leczenia. Jednak należy pamiętać, że choć te leki mają udowodnioną skuteczność, ich działanie wiąże się z ryzykiem powikłań, takich jak arytmie czy uszkodzenie narządów, co wymaga staranności w ich doborze i monitorowaniu pacjentów.

Jakie czynniki wpływają na efektywność leczenia zatrucia technikami ekstrakorporealnymi?

Hemodiafiltracja, która wykorzystuje konwekcję, może znacząco poprawić usuwanie substancji toksycznych o masie cząsteczkowej do 25 000 Da. Jednak substancje toksyczne o masie cząsteczkowej do 50 000 Da można usunąć przy użyciu technik adsorpcyjnych, takich jak hemoperfuzja. W przypadku kompleksów białkowo-truciznowych, które w niektórych przypadkach mogą mieć masę cząsteczkową przekraczającą 65 000 Da, ich usunięcie za pomocą standardowych filtrów dializacyjnych jest niemożliwe. Takie kompleksy są zbyt duże, aby przejść przez dializatory o wysokim progu odcięcia. Zatrucia substancjami, które wiążą się z ponad 80% białek osocza, również nie są skutecznie usuwane za pomocą hemodializy. Warto jednak zauważyć, że wiązanie z białkami jest procesem nasycalnym, a w przypadku przedawkowania substancji toksycznych, zwiększa się frakcja wolna, która może być usunięta przez techniki takie jak hemodializa czy hemofiltracja.

Na przykład kwas walproinowy wiąże się intensywnie z białkami osocza przy terapeutycznych stężeniach (80%-94%). W przypadku toksyczności kwasu walproinowego, zwiększenie stężenia wolnej frakcji umożliwia jego usunięcie za pomocą hemodializy. Inny ważny czynnik wpływający na dializowalność trucizn to pozorny objętość dystrybucji (VD). Ekstarkorporealne usuwanie trucizn jest efektywne tylko dla substancji, które znajdują się w kompartmencie naczyniowym. Substancje o małej VD (<1 L/kg) będą usuwane z organizmu znacznie łatwiej niż te o większej VD (>2 L/kg). Im większa VD substancji, tym mniejszy odsetek substancji znajduje się w kompartmencie naczyniowym, co utrudnia jej usuwanie przez ECTR. Substancje hydrophilowe mają tendencję do rozprzestrzeniania się w całej wodzie ustrojowej, podczas gdy substancje lipofilowe preferencyjnie rozprzestrzeniają się w kompartmencie pozanaczyniowym, takim jak mięśnie czy tkanka tłuszczowa, co skutkuje większą VD.

Trucizny lipofilowe, takie jak propranolol, są trudniejsze do usunięcia za pomocą dializy, ponieważ mają wyższe VD niż inne beta-blokery. Istnieją przypadki, w których duża VD substancji może prowadzić do toksyczności odbicia po dializie przerywanej. Przykładem mogą być lit czy metformina. W takich przypadkach pacjenci powinni być ściśle monitorowani pod kątem objawów toksyczności odbicia po dializie. W przypadkach, gdzie ryzyko toksyczności odbicia jest wysokie, można rozważyć leczenie KRT po hemodializie. Badania obserwacyjne wykazały, że KRT zmniejsza ryzyko toksyczności odbicia po terapii litem, ułatwiając stopniowe usuwanie litu z kompartamentów wewnątrzkomórkowych, zwłaszcza w przypadkach przewlekłego zatrucia.

Grupa robocza EXTRIP opracowała szczegółowe wytyczne na podstawie obszernej literatury na temat stosowania ECTR w przypadku różnych trucizn. Przewodniki te pomagają standardyzować postępowanie w przypadku zatruć, zwłaszcza w obszarze, gdzie dowody na temat skuteczności różnych terapii są ograniczone.

Pośród najczęstszych trucizn, które mogą wymagać leczenia ECTR, znajdują się analgetyki, w tym te zawierające acetaminofen i salicylany. Są one jednymi z najczęściej zgłaszanych trucizn w ośrodkach zatruć i są związane z wysoką śmiertelnością, zwłaszcza gdy diagnoza i interwencja są opóźnione. W 2013 roku 11,8% wszystkich zgłoszonych zgonów związanych z zatruciami w Stanach Zjednoczonych miało związek z acetaminofenem i salicylanami.

Salicylany, szczególnie kwas acetylosalicylowy (ASA, aspiryna), są powszechnie stosowane w praktyce klinicznej. Mają one niewielką VD (0,2 L/kg) oraz niską masę cząsteczkową (180 Da). Mimo tego, że salicylany mogą być silnie związane z białkami (do 90%), po nasyceniu miejsc wiązania ta wartość spada do 30%. Objawy zatrucia salicylanami są niespecyficzne i mogą opóźniać diagnozę, obejmując nudności, wymioty, splątanie czy duszność. W przypadku braku leczenia, zatrucie może prowadzić do pogorszenia stanu pacjenta, aż do śpiączki czy zgonu. W początkowej fazie leczenie polega na wspomaganiu funkcji, w tym podawaniu dożylnych płynów izotonicznych, by uniknąć skurczu objętości łożyska naczyniowego. Dodatkowo stosuje się deksrozę i wodorowęglan sodu, które sprzyjają alkalizacji moczu i poprawiają eliminację salicylanu przez nerki. Takie wsparcie jest jednak często niewystarczające, gdy dawka ASA jest wysoka lub występują zmiany w stanie psychicznym pacjenta.

Grupa robocza EXTRIP rekomenduje zastosowanie ECTR w postaci przerywanej hemodializy w przypadkach z bardzo wysokim stężeniem salicylanów (powyżej 7,2 mmol/L [100 mg/dL]), zwłaszcza gdy zatrucie towarzyszy zmienionemu statusowi psychicznemu lub hipoksemii wymagającej podania tlenu. Zależnie od odpowiedzi klinicznej, hemodializa powinna trwać co najmniej 6 godzin lub do poprawy objawów i zmniejszenia stężenia salicylanu w surowicy do poziomu poniżej 1,4 mmol/L (19 mg/dL). W przypadku nieosiągnięcia poprawy, można rozważyć inne metody, takie jak KRT czy hemoperfuzja, jeśli hemodializa jest niedostępna.

Acetaminofen to najczęściej stosowany analgetyk na świecie, który często bywa przyczyną przedawkowania i jest główną przyczyną niewydolności wątroby wywołanej lekami w Ameryce Północnej i Wielkiej Brytanii. Toksyczność acetaminofenu występuje, gdy mechanizmy jego metabolizmu (glukuronidacja i sulfacja) są nasycone, co prowadzi do nadmiernej produkcji N-acetylo-p-benzochinoniminy (NAPQI). W normalnych warunkach NAPQI jest neutralizowany przez glutation i wydalany przez nerki. Jednak w przypadku wyczerpania zapasów glutationu, NAPQI może uszkadzać makrocząsteczki wątroby, prowadząc do ostrej niewydolności wątroby. Choć acetaminofen charakteryzuje się małą masą cząsteczkową (151 Da), niskim wiązaniem z białkami i niską VD (0,9-1,0 L/kg), pierwszorzędową terapią w przypadku jego toksyczności jest podanie N-acetylocysteiny (NAC), która uzupełnia zapasy glutationu. Jednak w rzadkich przypadkach, gdy NAC nie jest dostępna lub istnieją obawy o reakcje alergiczne, ECTR może stanowić alternatywę.

Jak skutecznie zarządzać hemodilucją normowolemiczną w leczeniu skomplikowanych wad serca u dzieci?
Jakie wyzwania dla prawa autorskiego stawia sztuczna inteligencja?
Detekcja lotnych związków organicznych (VOC) i toksycznych jonów metali ciężkich przy użyciu chemii gospodarza i gościa