Jak poprawnie ustawić pacjenta w czasie radiologicznych projekcji klatki piersiowej u noworodków i niemowląt?

Zasady ochrony przed promieniowaniem nakładają wymóg, aby anatomiczne struktury, które nie są oceniane w danej projekcji, nie były włączane do pola ekspozycji, o ile to możliwe. W celu uniknięcia włączenia podbródka do pola ekspozycji, należy unieść go ponad pole kolimacji, co jest szczególnie istotne podczas wykonywania zdjęć rentgenowskich klatki piersiowej niemowląt. Obserwacja ruchów klatki piersiowej i wykonanie zdjęcia w momencie głębokiego wdechu pozwala uzyskać bardziej dokładny obraz, szczególnie w przypadku niemowląt i noworodków oddychających samodzielnie.

W przypadku zdjęć bocznych u dzieci często dochodzi do nieprawidłowego ustawienia ciała pacjenta. Przykładem może być niewłaściwa rotacja klatki piersiowej, w której jedna strona jest przesunięta zbyt do przodu, a druga zbyt do tyłu. W takich przypadkach należy wyregulować pozycję pacjenta, aby płaszczyzna środkowa ciała była ustawiona prostopadle do receptorów obrazu. Dodatkowo, warto pamiętać o prawidłowym ustawieniu podbródka i ramion – nie powinny one zasłaniać istotnych struktur klatki piersiowej, szczególnie w rejonie wierzchołków płuc.

Bardzo istotnym aspektem w pracy z noworodkami i niemowlętami jest również zapobieganie powstawaniu artefaktów, które mogą utrudnić prawidłową analizę obrazu. Podstawową metodą eliminacji tych artefaktów jest uniesienie pacjenta na podkładce radiolucentnej, co zapobiega zapadaniu się ciała dziecka w materac. Zmniejsza to ryzyko pojawienia się linii artefaktowych w obrębie pola płuc, co może wpłynąć na zrozumienie obrazu, zwłaszcza w przypadku obecności płynu w jamie opłucnowej.

Jeśli chodzi o projekcję AP w pozycji leżenia bocznego (lateral decubitus) u niemowląt i noworodków, kluczową rolę odgrywa odpowiednia rotacja ciała pacjenta. Oceny rotacji dokonuje się na podstawie analizy odległości pomiędzy kręgosłupem a mostkiem oraz długości tylnych żeber. Ważnym elementem jest również odpowiednia wysokość ramion i podbródka – w przypadku nieprawidłowego ustawienia może dojść do zniekształcenia obrazu, a także do utraty szczegółów w części klatki piersiowej.

Aby uzyskać jak najdokładniejsze wyniki diagnostyczne, niezbędne jest, aby centralny promień rentgenowski (CR) był prawidłowo ustawiony. W przypadku projekcji AP klatki piersiowej noworodka lub niemowlęcia, należy unikać nadmiernego zagięcia kręgosłupa, które może skutkować uzyskaniem nadmiernie lordotycznego obrazu. W takim przypadku konieczne może być delikatne przesunięcie ciała pacjenta o kilka stopni od receptora obrazu, co pozwoli uzyskać odpowiednią jakość obrazu bez utraty szczegółów.

Z kolei w sytuacji, gdy mamy do czynienia z projekcją AP w pozycji leżenia bocznego, niezwykle ważne jest, aby unikać nadmiernej rotacji ciała dziecka. Zbyt duża rotacja może prowadzić do zniekształcenia obrazu klatki piersiowej, utrudniając właściwą interpretację wyników. Aby zapobiec takim błędom, należy dbać o precyzyjne ustawienie pacjenta, a także o odpowiednią kolimację – czyli ograniczenie pola ekspozycji, aby zawierało tylko te obszary, które są istotne do analizy.

Wszystkie te szczegóły, choć mogą wydawać się drobne, mają ogromne znaczenie w pracy radiologa. Dokładne ustawienie pacjenta i precyzyjna analiza wyników rentgenowskich są kluczowe, aby uzyskać najbardziej wiarygodne i szczegółowe obrazy diagnostyczne. Zastosowanie odpowiednich technik ochrony przed promieniowaniem oraz prawidłowe ustawienie dziecka pozwala na minimalizację ryzyka błędów diagnostycznych i zapewnia bezpieczeństwo pacjenta.

Jak prawidłowo wykonać projekcję łopatki i uniknąć błędów w obrazowaniu?

Ruch odwiedzenia ramienia powoduje odsunięcie bocznej części łopatki od klatki piersiowej, a jamka stawowa przesuwa się ku górze. W pierwszych 60 stopniach odwiedzenia ramienia głównie dochodzi do ruchu w stawie ramiennym, podczas gdy ruchy łopatki są minimalne. Dopiero przy 90 stopniach odwiedzenia ramienia można zobaczyć całą boczną krawędź łopatki bez nakładania się na klatkę piersiową oraz dojrzeć dół nadgrzebieniowy i górny kąt łopatki bez nakładania się obojczyka. Kiedy odwiedzenie ramienia nie przekracza 60 stopni, dolno-boczna krawędź łopatki jest zasłonięta przez klatkę piersiową, a obojczyk zasłania górny kąt łopatki.

W projekcji AP (anteroposterior) łopatki, w przypadku, gdy ramię jest ustawione wzdłuż ciała pacjenta, korpus łopatki ustawiony jest pod kątem 35 do 45 stopni względem receptoru obrazu (IR). To ustawienie skutkuje występowaniem skrócenia poprzecznego ciała łopatki na obrazie. Aby zredukować to skrócenie i lepiej zobrazować korpus łopatki, projektowanie powinno odbywać się w pozycji leżącej na plecach, z odwiedzionym ramieniem, zgiętym łokciem i zrotowaną dłonią na zewnątrz. Odwiedzenie ramienia powoduje przesunięcie łopatki wokół powierzchni klatki piersiowej, co odsłania dolny kąt łopatki oraz boczną część jej ciała. Zgięcie łokcia i rotacja ręki na zewnątrz powodują retrakcję barku, naciskając na boczną część ciała łopatki, co prowadzi do zmniejszenia jej skrócenia. Aby skorzystać z grawitacji i uzyskać maksymalną retrakcję barku, projekcja powinna być wykonana w pozycji leżącej na plecach.

Skrócenie ciała łopatki wzdłuż osi czołowej jest wynikiem niewłaściwego ustawienia płaszczyzny środkowej czołowej i może wystąpić, gdy projekcja AP jest wykonywana w pozycji stojącej lub u pacjenta z kifoza. Aby zapobiec skróceniu, należy wyprostować górne kręgi piersiowe i ustawić płaszczyznę czołową równolegle do IR. Skrócone ciało łopatki może zostać zidentyfikowane w projekcji AP, jeśli górny kąt łopatki znajduje się więcej niż 0,6 cm poniżej obojczyka, co wskazuje na pochylanie się górnej części płaszczyzny środkowej czołowej w przód lub w tył.

Różnica w jasności obrazu między częściami łopatki wynika z różnicy w gęstości atomowej między powietrzem w klatce piersiowej a tkankami kostnymi obręczy barkowej. Klatka piersiowa jest w dużej mierze wypełniona powietrzem, co sprawia, że ma mniejszą gęstość atomową niż struktury kostne barku. Więcej fotonów jest pochłaniane przez tkanki barku, co powoduje wyższą jasność w tych obszarach. Ustawienie ekspozycji na wydechu może pomóc zwiększyć kontrast w części łopatki zakrytej przez klatkę piersiową.

W przypadku pacjentów z urazami, którzy często odczuwają silny ból podczas odwiedzenia ramienia, ruch ten może odbywać się głównie w obrębie stawu ramiennego, co powoduje, że ruch łopatki w obrębie stawu barkowo-łopatkowego może nie zachodzić prawidłowo. W takim przypadku, gdy nie ma odpowiedniego odwiedzenia ramienia, dolno-boczna krawędź łopatki oraz dolny kąt mogą pozostać zasłonięte przez klatkę piersiową, a górny kąt może być nadal zakryty przez obojczyk. W tej sytuacji, aby uzyskać lepszą jakość obrazu, warto wykonać ekspozycję podczas wydechu i zastosować mniejszą dawkę promieniowania, co poprawia widoczność części łopatki zasłoniętych przez klatkę piersiową. Projektowanie AP ciała łopatki w sytuacji urazowej można uzyskać, stosując projekcję AP skośną (Grashey) w obrębie stawu barkowego. W tej projekcji pacjent jest obrócony w stronę uszkodzonego barku, co umożliwia uzyskanie obrazu ciała łopatki w projekcji AP.

W przypadku złamania łopatki, szczególnie jej ciała lub szyjki, najlepszym obrazem do oceny jest projekcja AP, podczas gdy złamanie ciała łopatki jest najlepiej widoczne w projekcji bocznej. Aby uzyskać jak najlepszy obraz ciała łopatki, jej długą oś należy ustawić równolegle do osi receptoru obrazu, odwodząc ramię do kąta 90 stopni względem ciała pacjenta. To ustawienie powoduje przesunięcie łopatki ku przodowi w stosunku do klatki piersiowej i umożliwia lepszą wizualizację jej struktury bez zakłóceń wynikających z obecności kości ramienia w obrazie.

W przypadku, gdy ramię nie jest odpowiednio odwiedzione i znajduje się w mniejszym kącie względem ciała, co daje obraz zbliżony do projekcji PA skośnej (scapular Y), górna część ciała łopatki zasłania jamkę stawową i górną część kości ramiennej, a korakoidalny i akromialny proces są widoczne w profilu. W takim przypadku glenoid może być widoczny jedynie w kształcie końcowym, w wyniku nieodpowiedniego odwiedzenia ramienia.

Jak prawidłowo wykonać projekcję AP osiową kolana metodą Béclère i jakie są najczęstsze błędy w pozycjonowaniu?

Projekcja AP osiowa kolana metodą Béclère wymaga precyzyjnego ustawienia pacjenta oraz odpowiedniego kąta pomiędzy osią kości udowej a detektorem obrazu (IR). Optymalny kąt ustawienia osi kości udowej względem IR wynosi około 60 stopni, co umożliwia ukazanie powierzchni bliższej dołu międzykłykciowego w profilu. Promień centralny (CR) musi być skierowany równolegle do tej powierzchni i odpowiednio wycentrowany na dół międzykłykciowy. Niewłaściwe ustawienie kości udowej, zarówno zbyt mały, jak i zbyt duży kąt względem IR, prowadzi do niewłaściwego odwzorowania anatomicznego, co utrudnia interpretację obrazu i diagnostykę.

Zbyt duży kąt pochylenia kości udowej względem IR (powyżej 60 stopni) skutkuje pokazaniem szczytu rzepki wewnątrz dołu międzykłykciowego, co jest błędnym obrazem i wskazuje na nadmierne zgięcie kolana. Natomiast zbyt mały kąt (poniżej 60 stopni) powoduje, że szczyt rzepki pojawia się ponad dnem dołu międzykłykciowego, a kość udowa nie jest prawidłowo ustawiona względem IR. W obu przypadkach obraz nie odzwierciedla rzeczywistej anatomii.

Kąt ustawienia promienia centralnego ma również istotne znaczenie. Zbyt cefaliczne (głowowe) nachylenie CR może skutkować zamknięciem szczeliny stawu kolanowego oraz zbyt wysokim uniesieniem dalszej części podudzia. Natomiast zbyt kaudalne (ogonowe) ustawienie promienia powoduje zbyt niskie położenie dalszej części podudzia, także powodując zamknięcie przestrzeni stawowej. W obu przypadkach diagnostyczna jakość obrazu jest znacznie obniżona.

Rotacja kończyny dolnej ma ogromny wpływ na obrazowanie dołu międzykłykciowego. Rotacja zewnętrzna kolana uwidacznia większy przyśrodkowy kłykieć kości udowej i powoduje nałożenie się kości piszczelowej na ponad połowę głowy strzałki, co zaburza proporcje i może prowadzić do błędnej oceny struktury. Rotacja wewnętrzna skutkuje odwrotnym obrazem – większy jest boczny kłykieć, a nałożenie kości piszczelowej jest mniejsze niż połowa głowy strzałki. Odpowiednie ustawienie osi podudzia i stopy względem stołu diagnostycznego pomaga wyeliminować te zniekształcenia.

W projekcjach tangencjalnych rzepki (metoda Merchant) stosuje się specjalne urządzenia do podparcia kolan, które umożliwiają uzyskanie różnych kątów zgięcia stawu kolanowego (30°, 45°, 60°, 75°). Kąt ustawienia promienia centralnego powinien być tak dobrany, by suma jego kąta i kąta zgięcia kolana wynosiła 105 stopni. Dzięki temu uzyskuje się optymalną wizualizację przestrzeni stawu rzepkowo-udowego, co jest szczególnie istotne w diagnostyce przemieszczeń rzepki, zwłaszcza u pacjentów po całkowitej endoprotezie kolana (TKR).

Ponadto należy zwrócić uwagę na poprawne ułożenie stóp i podudzi, tak aby dystalne partie kończyn dolnych były prawidłowo ustawione względem IR. Niewłaściwe podparcie stopy lub nieodpowiedni kąt między podudziem a IR może prowadzić do błędów projekcyjnych, takich jak zamknięcie szczeliny stawu czy nieprawidłowe oddanie relacji między strukturami kostnymi.

Ważne jest także zrozumienie, że prawidłowe techniczne wykonanie projekcji nie tylko ułatwia rozpoznanie patologii, ale także zapobiega konieczności powtarzania badania, co ma znaczenie zarówno z punktu widzenia komfortu pacjenta, jak i ograniczenia dawki promieniowania. Diagnosta musi być świadomy, że nawet niewielkie odchylenia w kątach pozycjonowania mają znaczący wpływ na jakość i interpretację obrazu radiologicznego kolana.