Jakie płyny infuzyjne i leki mogą poprawić wyniki leczenia pacjentów w wstrząsie septycznym i sepsie?

W trakcie leczenia pacjentów z ciężką sepsą i wstrząsem septycznym jednym z kluczowych elementów terapii jest odpowiedni dobór płynów infuzyjnych oraz leków wspomagających funkcje organów. Wiadomo, że sepsa, będąca stanem zapalnym wywołanym przez infekcję, prowadzi do uszkodzenia wielu narządów, w tym serca, nerek i wątroby. Dlatego bardzo istotne staje się nie tylko kontrolowanie samej infekcji, ale i zarządzanie funkcjami narządów, które mogą ulec niewydolności w wyniku wstrząsu septycznego.

Z drugiej strony, decyzja o zastosowaniu płynów infuzyjnych nie jest jednoznaczna. W badaniach takich jak to, przeprowadzone przez Xu i współpracowników (2014), porównano albuminę z płynami krystaloidowymi, uzyskując wnioski wskazujące na brak znaczącej przewagi albuminy w kontekście przeżywalności. Warto dodać, że stosowanie płynów krystaloidowych, w tym roztworu soli fizjologicznej, również może wpływać na poprawę objętości płynów wewnątrznaczyniowych i zmniejszenie objawów wstrząsu septycznego, aczkolwiek z ryzykiem wystąpienia zaburzeń elektrolitowych, zwłaszcza przy długotrwałym leczeniu.

W kontekście leczenia farmakologicznego, istotnym zagadnieniem jest wybór leków naczyniorozszerzających. Chociaż adrenalina i noradrenalina są najczęściej stosowanymi lekami w terapii wstrząsu septycznego, to ich skuteczność może być różna w zależności od indywidualnych cech pacjenta. W badaniu de Backera i współpracowników (2010) porównano noradrenalinę i dopaminę, uzyskując wyniki wskazujące na lepszą skuteczność norepinefryny w poprawie hemodynamiki i zmniejszeniu ryzyka śmierci. Również w badaniu Myburgha (2008) epinefryna została porównana z noradrenaliną, a wyniki wskazywały na przewagę norepinefryny w kontrolowaniu wstrząsu septycznego. Jednak w dalszym ciągu istotnym wyzwaniem pozostaje indywidualizacja terapii – nie każdemu pacjentowi odpowiada ten sam schemat leczenia.

Warto zwrócić uwagę na coraz częściej poruszany temat nerkowej niewydolności ostrej związanej z sepsą. Ponieważ nerki są jednymi z pierwszych organów, które mogą ulec uszkodzeniu w wyniku ciężkiej sepsy, istotnym elementem leczenia staje się wczesne wprowadzenie terapii zastępczej, jak na przykład hemofiltracja lub hemodializa. Badanie AKIKI (2016) wykazało, że rozpoczęcie terapii nerkozastępczej wczesniej może poprawić przeżywalność pacjentów, jednak decyzja o jej zastosowaniu powinna być podejmowana indywidualnie, biorąc pod uwagę stan kliniczny pacjenta oraz dostępność odpowiednich zasobów. Należy zauważyć, że mechaniczne wsparcie funkcji nerek nie jest wolne od ryzyka, a także wiąże się z dodatkowymi komplikacjami, takimi jak infekcje czy zaburzenia elektrolitowe.

Wszystkie te interwencje – od płynów infuzyjnych po leki oraz wspomaganie nerek – muszą być starannie dopasowane do konkretnego pacjenta, w zależności od jego reakcji na leczenie oraz stanu klinicznego. Kliniczne podejście do wstrząsu septycznego musi uwzględniać dynamiczną ocenę odpowiedzi na terapię, a także monitorowanie funkcji narządów, by skutecznie zapobiegać dalszym uszkodzeniom i zwiększać szanse na przeżycie pacjenta.

Zrozumienie tej złożoności procesu leczenia wymaga od lekarzy nie tylko znajomości najnowszych wytycznych i badań, ale i umiejętności szybkiego podejmowania decyzji w oparciu o stan pacjenta, biorąc pod uwagę całość dostępnych opcji terapeutycznych.

Jak radzić sobie z kwasicą ketonową w różnych przypadkach klinicznych?

Euglikemiczna kwasica ketonowa (eDKA) jest zjawiskiem, w którym występuje klasyczna kwasica ketonowa przy poziomie glukozy we krwi poniżej 250 mg/dL. Należy ją odróżnić od ketoz po głodzeniu lub alkoholowej ketozie. W przypadku głodzenia i alkoholowej ketozy, hipoglikemia tłumi endogenny insulina i stymuluje wydzielanie glukagonu, co prowadzi do lipolizy i ketozy. W takich przypadkach kwasica jest zwykle łagodniejsza niż w klasycznej kwasicy ketonowej. Jednak kluczową różnicą między tymi stanami jest to, że w alkoholowej ketozie oraz w głodzeniu, infuzja glukozy prowadzi do szybkiego uwolnienia endogennej insuliny, co hamuje proces ketoz. W tych przypadkach nie ma potrzeby podawania infuzji insuliny w celu odwrócenia ketoz, chyba że pacjent ma współistniejącą cukrzycę. Euglikemiczna kwasica ketonowa była po raz pierwszy opisana przez Munro, który zgłosił przypadki DKA z poziomem glukozy poniżej 300 mg/dL u 37 z 311 pacjentów. Dziś występuje rzadziej, jednak wciąż może być wynikiem stosowania inhibitorów kotransportera sodowo-glukozowego 2 (SGLT2i), wcześniejszego podania insuliny przed przyjęciem do szpitala, głodzenia, wymiotów lub innych czynników inhibujących glukoneogenezę.

U pacjentów poddawanych ciągłemu leczeniu nerkozastępczym (CKRT) może również wystąpić euglikemiczna kwasica ketonowa, zwłaszcza gdy stosowane są płyny dializacyjne bezglukozowe. W takich przypadkach pacjenci, którzy nie spożywają pokarmów z powodu niewydolności wielonarządowej, mogą w szybki sposób wyczerpać zapasy glikogenu, co prowadzi do hamowania insuliny i stymulacji hormonów przeciwdziałających insuliny, wywołując ketozę. Zwykle pacjenci ci odpowiadają na infuzję glukozy i insuliny.

Kwasica ketonowa w przewlekłej niewydolności nerek (ESKD) jest bardziej złożona, ponieważ w tej grupie pacjentów brak jest efektu diurezy osmotycznej. W wyniku tego pacjenci nie mają typowego dla kwasicy ketonowej niedoboru objętości płynów ani szoku, co sprawia, że proces leczenia jest inny niż w przypadkach z zachowaną funkcją nerek. W takich przypadkach hiperglikemia prowadzi do wzrostu osmolalności zewnątrzkomórkowej, co powoduje przemieszczenie płynów z przestrzeni wewnątrzkomórkowej do zewnątrzkomórkowej, co w konsekwencji skutkuje obrzękiem. W przypadku pacjentów z ESKD i przepełnieniem płynowym konieczne może być zastosowanie hemodializy w celu przywrócenia prawidłowej objętości płynów. Warto zauważyć, że pacjenci z ESKD rzadziej doświadczają niedoborów sodu, potasu i fosforu, dlatego leczenie kwasicy ketonowej u tych pacjentów polega głównie na infuzjach insuliny, a nie na agresywnej suplementacji elektrolitami, jak to ma miejsce w innych przypadkach. Zgodnie z danymi obserwacyjnymi, zaleca się wolniejsze wlewy insuliny, zmniejszając tempo jej podawania do 0,05–0,07 jednostek/kg/godzinę.

Jak niewydolność nerek wpływa na układ nerwowy: wyzwania kliniczne i skutki neurologiczne

Niewydolność nerek, zarówno ostra (AKI), jak i przewlekła (CKD), ma zdolność bezpośredniego lub pośredniego negatywnego wpływu na funkcjonowanie całego układu nerwowego, poczynając od mózgu, a kończąc na nerwach obwodowych. W tym kontekście, zarówno same schorzenia nerek, jak i ich leczenie, w tym dializoterapia oraz przeszczepienie nerek, mogą prowadzić do uszkodzenia neurologicznego, które w niektórych przypadkach może się zaostrzyć lub wywołać nowe problemy.

Jednym z kluczowych zagadnień jest zjawisko encefalopatii mocznicowej, które jest jednym z najczęstszych problemów neurologicznych u pacjentów z niewydolnością nerek. Wśród głównych przyczyn tego stanu wymienia się kumulację toksycznych metabolitów w organizmie, zaburzenia w równowadze neuroprzekaźników, a także zmiany metaboliczne, które zakłócają funkcjonowanie układu nerwowego. U pacjentów z AKI ryzyko rozwoju encefalopatii mocznicowej jest wyższe ze względu na szybki rozwój choroby, w którym mechanizmy kompensacyjne organizmu nie mają wystarczająco dużo czasu, by zareagować na narastającą niewydolność nerek.

Encefalopatia mocznicowa może objawiać się szerokim zakresem zaburzeń neurologicznych, od zmian w poziomie świadomości (od pobudzenia po otępienie), przez zaburzenia poznawcze, takie jak dezorientacja, zmniejszenie zdolności do koncentracji, a także uszkodzenie pamięci. Dodatkowo, mogą wystąpić zmiany motoryczne, takie jak drżenie, mioklonie czy asteriksja. Często towarzyszy jej również nieregularność w cyklu dobowym, co utrudnia normalne funkcjonowanie pacjentów. Warto podkreślić, że encefalopatia mocznicowa nie występuje zazwyczaj, dopóki wskaźnik filtracji kłębuszkowej (GFR) nie spadnie poniżej 15 ml/min, choć gwałtowny spadek GFR może prowadzić do wyraźniejszych objawów już przy wyższym poziomie GFR.

Innym poważnym problemem wśród pacjentów z niewydolnością nerek jest ryzyko wystąpienia udaru niedokrwiennego mózgu, którego nasilenie może być znacznie większe w przypadku współistniejącej niewydolności nerek. Wpływ niewydolności nerek na układ nerwowy nie ogranicza się jednak jedynie do problemów z pamięcią czy świadomością. Z kolei przewlekła niewydolność nerek może powodować zmiany w strukturze mózgu, a nawet w obrazie MRI, na przykład w postaci podwyższonego sygnału T2 w jądrze soczewkowatym, co również może wiązać się z przebiegiem choroby nerek.

Ważnym aspektem leczenia pacjentów z niewydolnością nerek jest dializoterapia, która, choć niezbędna do usunięcia toksycznych substancji z organizmu, może wywołać lub nasilić objawy neurologiczne. Zmiany elektrolitowe, kwasowo-zasadowe oraz zaburzenia osmolarności, które występują w trakcie dializ, mogą wywołać niepożądane efekty neurologiczne. W przypadku pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek dializa może prowadzić do zmian w strukturze mózgu i zaostrzenia objawów neurologicznych, zwłaszcza gdy pacjent nie jest w stanie przywrócić prawidłowej gospodarki elektrolitowej.

Również w kontekście leczenia przewlekłej niewydolności nerek warto zwrócić uwagę na fakt, że w zależności od tego, czy pacjent jest poddany dializie, jak również od czasu trwania choroby, różne elementy leczenia, takie jak leki przeciwbólowe, mogą wzmagać ryzyko neurotoksyczności. Przykładem może być wzrost poziomu opiatów we krwi, który w przypadku niewydolności nerek może prowadzić do większej toksyczności.

W przypadku diagnostyki pacjentów z encefalopatią mocznicową istotne jest, aby pamiętać o możliwości innych przyczyn objawów neurologicznych, w tym udaru mózgu, a także konieczności przeprowadzenia dokładnych badań neurologicznych, takich jak EEG czy MRI. Choć niektóre zmiany w obrazie mózgu mogą być niejednoznaczne, obserwowanie podwyższonego sygnału w obrębie jąder podstawnych może pomóc w diagnostyce. Obraz MRI może wykazać także zmiany w obrębie kory i podkory mózgu, które po odpowiedniej terapii mogą ulec regresji.