Tradycyjna fizjologia płynów wskazuje, że koloidy powinny pozostawać w przestrzeni naczyniowej dłużej niż krystaloidy, a zatem być skuteczniejsze w resuscytacji objętościowej. Niemniej jednak, w 1998 roku przegląd systematyczny i metaanaliza Cochrane pokazały wyższą śmiertelność przy stosowaniu albuminy w porównaniu do soli fizjologicznej. Ta analiza doprowadziła do przeprowadzenia badania SAFE, randomizowanego badania kontrolowanego (RCT), które wykazało brak różnicy w 28-dniowej śmiertelności pomiędzy albuminą a solą fizjologiczną.

Albumina jest głównym białkiem osocza ludzkiego, stanowiącym około 80% normalnego ciśnienia onkotycznego. Jest dostępna komercyjnie w postaci roztworów o różnych stężeniach: lekko hipoonkotycznym 4%, izoonkotycznym 5% oraz hiperoonkotycznym 20% i 25%. Normalnie, tempo przesiąkania albuminy przez kapilary wynosi 5% na godzinę, jednak w badaniu przeprowadzonym wśród pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym, wskaźnik ten wynosił aż 40% w ciągu 30 minut. Badanie SAFE, obejmujące 6 997 pacjentów, nie wykazało różnicy w przeżywalności między 4% albuminą a 0,9% solą fizjologiczną wśród pacjentów w stanie krytycznym. Początkowo, stosunek objętości albuminy do objętości soli fizjologicznej wynosił około 1:1,4. Po tych pierwszych dniach nie odnotowano różnicy w objętości podanych płynów pomiędzy grupami. Istotne wyniki pojawiły się w analizie podgrupowej: 1) pacjenci z urazami mieli gorsze wyniki przy stosowaniu albuminy 4%, 2) pacjenci septyczni wykazywali tendencję do lepszej przeżywalności przy albuminie. U pacjentów z urazami, szczególnie tych z urazem mózgu, albumina wiązała się z gorszymi wynikami. Dodatkowa analiza post hoc potwierdziła zwiększoną śmiertelność przy albuminie w przypadku urazów głowy.

W badaniu ALBIOS (Albumin Italian Outcome Sepsis), pacjentów losowo przydzielono do grupy, w której podawano 60 g albuminy dziennie (w postaci 300 ml 20% roztworu albuminy), aby utrzymać stężenie albuminy w surowicy powyżej 3 g/dl. Obie grupy otrzymywały również infuzje krystaloidów zgodnie z wskazaniami klinicznymi. W grupie albuminowej zaobserwowano wyższe średnie ciśnienie tętnicze, niższy bilans płynów, ale brak różnicy w śmiertelności, objętości podanych płynów, częstości uszkodzenia nerek (AKI) czy potrzeby dializ. Kampania "Surviving Sepsis" zaleca stosowanie albuminy do początkowej resuscytacji oraz dalszej wymiany objętości tylko u pacjentów z sepsą i wstrząsem septycznym wymagających dużych ilości roztworów krystaloidów. Zalecenie to jest jednak uważane za "słabe" i wspierane niskiej jakości dowodami. Brakuje przekonujących dowodów na korzyści z albuminy w przypadku pacjentów z oparzeniami, urazami czy niedożywieniem.

Zastosowanie albuminy o wyższym onkotycznym stężeniu (20%-25%) wiązało się z większą liczbą przypadków uszkodzenia nerek i wyższą śmiertelnością w oddziałach intensywnej terapii w badaniu obserwacyjnym w porównaniu do krystaloidów. Natomiast albumina o niższym osmolalności, jak stosowana w badaniu SAFE, nie wykazała podobnych negatywnych skutków. Możliwym wyjaśnieniem jest to, że zwiększone ciśnienie onkotyczne kapilar wynikające z albuminy spowalnia filtrację kłębuszkową.

HES (hydroksyetylowany skrobia) to polimer glukozy z podstawieniami hydroksyetylowymi, którego masa cząsteczkowa wynosi od 70 do 670 kDa. Zastosowanie HES w resuscytacji pacjentów w stanie krytycznym było przedmiotem wielu badań randomizowanych. Najistotniejsze z nich to CHEST, 6S i CRYSTAL. W badaniu CHEST, które objęło 7 000 pacjentów z OIT, nie stwierdzono różnicy w 90-dniowej śmiertelności między grupą stosującą 6% HES (130/0,4) a solą fizjologiczną. Jednak pacjenci z grupy HES byli bardziej narażeni na konieczność leczenia nerkozastępczego. W badaniu 6S, pacjenci przydzieleni losowo do grupy HES (130/0,4) mieli wyższą śmiertelność w 90. dniu i byli bardziej skłonni do konieczności dializowania. W badaniu CRYSTAL badano szereg różnych koloidów, w tym albuminę, dekstrany, żele, a także HES. Nie wykazano żadnej różnicy w 28-dniowej śmiertelności, ale koloidy wykazały poprawę przeżywalności po 90 dniach. W tym badaniu nie stwierdzono sygnału zwiększonego ryzyka AKI.

Należy jednak zauważyć, że zastosowanie HES wiąże się z licznymi powikłaniami, takimi jak uszkodzenie nerek (w tym nefroza osmotyczna), koagulopatia, a także rzadkimi reakcjami alergicznymi. Z tego powodu, zgodnie z wytycznymi Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO), syntetyczne koloidy nie są zalecane do resuscytacji objętościowej u pacjentów z ostrą niewydolnością nerek.

Wyniki zebrane z różnych badań wskazują, że odpowiedzią na pytanie: "Krystaloidy czy koloidy? Które rozwiązanie jest lepsze?" jest jednoznacznie: krystaloidy.

Warto jednak dodać, że w przypadku pacjentów w stanie krytycznym, szczególnie w przypadku sepsy, wybór płynów resuscytacyjnych powinien być indywidualny i dostosowany do stanu klinicznego pacjenta. Krystaloidy, szczególnie roztwory zbilansowane, są generalnie preferowane ze względu na ich korzystniejszy profil bezpieczeństwa, zwłaszcza w kontekście ryzyka uszkodzenia nerek i innych powikłań. Przy tym, przy wstrząsie septycznym, albumina może stanowić opcję, chociaż jej rola jest wciąż dyskutowana.

Jak zrozumieć i wykorzystać badania ultrasonograficzne w diagnostyce chorób płuc i serca?

Ultrasonografia płucna, choć stosunkowo nowa w medycynie, zyskuje coraz większe uznanie w diagnostyce i monitorowaniu pacjentów z chorobami układu oddechowego i krążenia. W ostatnich latach stała się nieocenionym narzędziem w intensywnej terapii, szczególnie w diagnozowaniu stanów takich jak niewydolność serca, obrzęk płuc czy zapalenie płuc. Ultrasonografia pozwala na szybszą i mniej inwazyjną ocenę, a jej zastosowanie znacząco poprawia jakość opieki nad pacjentami w warunkach szpitalnych.

Wśród wielu zastosowań ultrasonografii płucnej wyróżnia się technikę B-line, która jest pomocna w ocenie chorób śródmiąższowych płuc. B-line to echogeniczne linie na obrazie ultrasonograficznym, które wskazują na obecność płynu w tkance płucnej, co jest typowe dla stanów takich jak obrzęk płuc czy zapalenie płuc. Również w przypadkach przewlekłej niewydolności nerek, gdzie występuje problem z przewodnieniem, ultrasonografia pomaga w monitorowaniu objawów związanych z płynem pozakomórkowym w płucach. Zmiany w obrazie ultrasonograficznym mogą sugerować progresję choroby, co umożliwia szybszą reakcję ze strony lekarzy.

Badanie ultrasonograficzne odgrywa również kluczową rolę w diagnostyce pacjentów z niewydolnością serca. W przypadku obrzęku płuc, który jest wynikiem nadmiernego nagromadzenia wody w tkance płucnej, badanie ultrasonograficzne pozwala na szybkie rozpoznanie tego stanu, a także na śledzenie skuteczności leczenia. Niezwykle istotne jest również monitorowanie obecności płynu w jamach opłucnowych, co może mieć poważne konsekwencje kliniczne. Nowoczesne badania pokazują, że ultrasonografia w diagnostyce sercowo-płucnej może z powodzeniem zastępować bardziej tradycyjne metody, takie jak prześwietlenie klatki piersiowej, oferując szybsze i dokładniejsze wyniki.

Ultrasonografia w kontekście niewydolności serca wykazuje wysoką czułość w wykrywaniu zmian w płucach, które mogą wystąpić w wyniku przewodnienia. Oceniając te zmiany, lekarz może szybciej podjąć decyzję o dalszym leczeniu pacjenta. Ultrasonografia pozwala także na ocenę skuteczności leczenia diuretycznego, które ma na celu usunięcie nadmiaru płynów z organizmu pacjenta. Ważnym aspektem jest także monitorowanie pacjentów dializowanych, u których obecność płynu w płucach może prowadzić do poważnych powikłań, w tym zagrażających życiu.

W diagnostyce zapalenia płuc ultrasonografia oferuje dużą przewagę nad klasycznymi metodami radiologicznymi, zwłaszcza w przypadkach, które wymagają szybkiej interwencji. Dzięki badaniu ultrasonograficznemu można zidentyfikować lokalizację i zakres zapalenia, co pomaga w skuteczniejszym doborze leczenia. Nowoczesne analizy wykazują, że ultrasonografia w wykrywaniu zapalenia płuc osiąga wyniki porównywalne z tomografią komputerową, ale w sposób znacznie szybszy i mniej inwazyjny.

Z kolei w diagnostyce obrzęku płuc lub niewydolności serca badanie ultrasonograficzne pozwala na ocenę objętości płynów w płucach i ich rozmieszczenia. Obecność B-line’ów w obrazie ultrasonograficznym świadczy o nadmiarze wody w tkankach płucnych i może stanowić wskazanie do intensyfikacji leczenia, np. poprzez zastosowanie diuretyków. Bardzo pomocne jest to narzędzie w przypadkach, gdzie pacjent nie jest w stanie w pełni współpracować, co często ma miejsce w stanach nagłych i krytycznych.

Dodatkowo warto pamiętać, że ultrasonografia płucna może być pomocna nie tylko w diagnozowaniu obecności płynu, ale także w ocenie stopnia uszkodzenia tkanki płucnej, na przykład w przypadku urazów mechanicznych. Z tego względu ultrasonografia stała się niezastąpionym narzędziem w medycynie ratunkowej i intensywnej terapii. Szczególną wartość ma także możliwość wykonywania tego badania bezpośrednio przy łóżku pacjenta, co pozwala na natychmiastową interwencję medyczną w przypadku wystąpienia kryzysu.

Jednakże w diagnostyce ultrasonograficznej należy pamiętać o kilku istotnych kwestiach. Po pierwsze, badanie to wymaga doświadczenia i odpowiedniej wiedzy klinicznej. Użycie ultrasonografu bez wcześniejszego przeszkolenia może prowadzić do błędnej interpretacji wyników, co w konsekwencji może skutkować niewłaściwym leczeniem pacjenta. Po drugie, choć ultrasonografia jest niezwykle pomocnym narzędziem w diagnostyce wielu stanów klinicznych, nie zawsze stanowi alternatywę dla innych metod diagnostycznych, takich jak tomografia komputerowa czy rezonans magnetyczny, które wciąż pozostają standardem w wielu przypadkach.

Ultrasonografia jest narzędziem, które zyskuje coraz większe uznanie w medycynie, szczególnie w intensywnej terapii i medycynie ratunkowej. Jej zastosowanie w diagnozowaniu chorób płuc i serca pozwala na szybszą i dokładniejszą ocenę stanu pacjenta, a także na monitorowanie skuteczności leczenia w czasie rzeczywistym. Dzięki jej rozwojowi lekarze mogą podejmować bardziej trafne decyzje terapeutyczne, co przekłada się na poprawę wyników leczenia pacjentów w stanach krytycznych.

Jak nowotwory wpływają na nerki: patofizjologia i terapia w kontekście ostrego uszkodzenia nerek
Jak obliczać i interpretować uśrednione równania FPK w kontekście quasi-integralnych układów Hamiltona?
Jak zoptymalizować działanie anten leaky-wave przy użyciu spoof surface plasmon polaritons (SSPP)?