Metformina jest jednym z najczęściej stosowanych leków w leczeniu cukrzycy typu 2 oraz zespołu policystycznych jajników. Jej działanie polega na zwiększaniu wrażliwości komórek na insulinę. Choć jest stosunkowo bezpieczna, jej toksyczność objawia się w postaci kwasicy mleczanowej (MALA), która występuje, gdy stężenie mleczanów w surowicy przekracza 5 mmol/L, a pH tętnicze spada poniżej 7,35. Pomimo rzadkości MALA (ok. 0,01 do 0,09 przypadków na 1000 pacjentów), w przypadku wystąpienia objawów, takich jak szok lub obniżony poziom świadomości, śmiertelność wynosi aż 30%. W leczeniu ciężkiej kwasicy mleczanowej metformina może zostać usunięta z organizmu za pomocą hemodializy, która jest preferowaną metodą leczenia w przypadkach, gdzie występują objawy zagrażające życiu, takie jak pH < 7.0 czy stężenie mleczanu powyżej 20 mmol/L.

Tellur jest toksycznym metalem, który niegdyś był stosowany w leczeniu grzybicy oraz jako środek na szczury. Obecnie stosuje się go głównie w przemyśle elektronicznym, ale nadal dochodzi do zatruć, szczególnie w krajach, gdzie tellur jest używany jako środek deratyzacyjny lub składnik nielegalnych substancji odurzających. Zatrucie tellurem prowadzi do wypadania włosów, bólu nerwów obwodowych oraz niestabilności autonomicznej. Objawy zatrucia obejmują również bóle brzucha, nudności, wymioty oraz zaburzenia jelitowe, takie jak biegunka lub zaparcia. W przypadku ciężkich zatruć dochodzi do zaburzeń świadomości, porażenia oddechowego, a w skrajnych przypadkach - zatrzymania akcji serca. Zatrucie tellurem, szczególnie przy stężeniu powyżej 0,4 mg/dL we krwi, może wymagać zastosowania terapii pozaustrojowej, w tym hemodializy, aby skutecznie usunąć metal z organizmu.

Teofilina jest stosowana głównie w leczeniu astmy oraz przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Działa jako stymulant ośrodkowego układu nerwowego, a także rozszerza oskrzela. Jednak jej zatrucie jest stosunkowo częste, zwłaszcza u osób, które przyjmują ją w nadmiarze. Początkowe objawy zatrucia teofiliną obejmują nudności, wymioty i bóle głowy. W miarę wzrostu stężenia teofiliny we krwi mogą wystąpić arytmie serca, w tym tachykardia nadkomorowa, oraz objawy neurologiczne, takie jak drgawki. Toksyczność teofiliny może występować już przy stężeniu przekraczającym 25 mg/L, a w przypadkach ciężkich zaleca się leczenie wspomagające, w tym kontrolowanie zaburzeń elektrolitowych oraz stosowanie węgla aktywowanego, który zwiększa eliminację teofiliny. W sytuacjach, gdy nie ma możliwości zastosowania odkażania przewodu pokarmowego, lepszą metodą może być terapia pozaustrojowa, zwłaszcza hemodializa, która jest skuteczna przy stężeniach teofiliny powyżej 100 mg/L.

Leki przeciwdepresyjne z grupy trójpierścieniowych (TCA) mają długą historię stosowania w leczeniu depresji, mimo że zostały w dużej mierze zastąpione przez nowsze preparaty. TCA, oprócz leczenia depresji, są wykorzystywane w terapii bólu neuropatycznego oraz zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych. Charakteryzują się dużą lipofilnością oraz wysokim stopniem wiązania z białkami, co skutkuje dużym objętościami dystrybucji i trudnością w usuwaniu ich z organizmu za pomocą dializ. Objawy zatrucia TCA to przede wszystkim zaburzenia kardiologiczne, takie jak szerokie arytmie, tachykardia, a także objawy antycholinergiczne, w tym suchość w ustach, zatrzymanie moczu oraz rozszerzenie źrenic. W przypadku zatrucia TCA kluczowe jest szybkie wprowadzenie leczenia objawowego oraz monitorowanie funkcji serca, gdyż toksyczność może prowadzić do drgawek i niestabilności układu sercowo-naczyniowego. Jednak z uwagi na słabą dializowalność TCA, terapia pozaustrojowa w tych przypadkach nie jest zalecana.

Wszystkie wymienione substancje wykazują różnorodne mechanizmy działania oraz różne poziomy ryzyka związane z ich toksycznością. W przypadku zatrucia każdą z nich, kluczowe jest wczesne rozpoznanie oraz zastosowanie odpowiednich metod leczenia. Często konieczne jest zastosowanie terapii pozaustrojowej, szczególnie w ciężkich przypadkach zatrucia, kiedy standardowe leczenie nie przynosi efektów. Należy także pamiętać, że metody takie jak hemodializa nie zawsze będą skuteczne we wszystkich przypadkach, a ich skuteczność zależy od rodzaju substancji, stężenia oraz czasu, jaki upłynął od momentu zatrucia. Z tego powodu, oprócz zastosowania odpowiednich metod leczenia, istotne jest monitorowanie stanu pacjenta i dostosowanie terapii w zależności od rozwoju objawów.

Jak kreatynina odzwierciedla funkcję nerek w czasie ciąży i jakie są przyczyny uszkodzenia nerek?

Kreatynina, powszechnie stosowana jako wskaźnik funkcji nerek, może nie odzwierciedlać rzeczywistego stanu zdrowia układu moczowego u kobiet w ciąży. Niedawne badanie oparte na populacji, które obejmowało ponad 300 000 pomiarów kreatyniny w surowicy, stworzyło szereg specyficznych dla wieku ciążowego prognoz funkcji nerek na różnych etapach ciąży oraz wczesnym okresie poporodowym. Wyniki te wskazują na istotne różnice w poziomie kreatyniny, które mogą mieć kluczowe znaczenie diagnostyczne. Wartości kreatyniny przekraczające 95. percentyl w różnych fazach ciąży powinny być sygnałem do dalszej diagnostyki i oceny funkcji nerek.

Zgodnie z wynikami wspomnianego badania, wartości kreatyniny w surowicy u kobiet w ciąży różnią się w zależności od trymestru. Na przykład w pierwszym trymestrze poziom kreatyniny wynosi zazwyczaj od 0,53 do 0,69 mg/dL, a w trzecim trymestrze mieści się w przedziale od 0,54 do 0,63 mg/dL. Przekroczenie górnej granicy tego zakresu powinno budzić niepokój i wymagać dalszej diagnostyki.

Uszkodzenie nerek w ciąży, podobnie jak w populacji ogólnej, można podzielić na przyczyny przednerkowe, nerkowe i pozanerkowe. Czas wystąpienia ostrej niewydolności nerek (AKI) jest istotnym czynnikiem w różnicowaniu przyczyn tego stanu. W pierwszym trymestrze dominującymi przyczynami są uszkodzenia hemodynamiczne nerek, takie jak azotemia przednerkowa związana z nadmiernym wymiotowaniem (hiperemesis gravidarum) czy zakażeniem (np. septyczne poronienie). W drugim i trzecim trymestrze niewydolność nerek może wynikać z takich powikłań jak stan przedrzucawkowy (preeclampsia), zespół HELLP, mikrozatorowości zakrzepowej, ostra tłuszczowa choroba wątroby (AFLP) czy krwawienie porodowe.

Preeclampsia, szczególnie w postaci zespołu HELLP, jest jedną z głównych przyczyn ostrej niewydolności nerek w ciąży. HELLP to ciężka forma stanu przedrzucawkowego, która obejmuje hemolizę, podwyższone enzymy wątrobowe oraz niski poziom płytek krwi. Patogeneza tego stanu wiąże się z nadmierną produkcją rozpuszczalnego receptora kinazy tyrozynowej (sFlt1), który neutralizuje czynniki angiogenne i prowadzi do uszkodzenia śródbłonka naczyń, co w konsekwencji powoduje rozwój niewydolności nerek.

Inną poważną przyczyną niewydolności nerek w ciąży jest ostra tłuszczowa choroba wątroby (AFLP), która rozwija się w trzecim trymestrze. Jest to choroba związana z nieprawidłowym metabolizowaniem kwasów tłuszczowych przez mitochondria płodu, co prowadzi do toksycznego wpływu na wątrobę matki. Objawy AFLP obejmują zmęczenie, wymioty, żółtaczkę, a w badaniach laboratoryjnych stwierdza się podwyższone poziomy transaminaz i bilirubiny, trombocytopenię, hipoglikemię oraz kwasicę mleczanową. Uszkodzenie nerek w ramach AFLP często objawia się ostrym martwiczym zapaleniem kanalików nerkowych (ATN).

Zaburzenia mikroangiopatyczne, takie jak zespół hemolityczno-mocznicowy (HUS) oraz trombocytopenia małopłytkowa (TTP), są również częstą przyczyną AKI w ciąży. W przypadku HUS objawy nerkowe są dominujące, a w przypadku TTP objawy neurologiczne są głównymi wskazaniami diagnostycznymi. W ciąży, szczególnie w drugim i trzecim trymestrze, zmiany w poziomie czynnika ADAMTS-13 są często powiązane z rozwojem TTP. Warto pamiętać, że kobiety z predyspozycjami genetycznymi do dysregulacji dopełniacza są bardziej narażone na rozwój aHUS, które często ujawnia się w okresie poporodowym.

W kontekście diagnostyki różnicowej, istotne jest wczesne rozpoznanie przyczyny AKI, ponieważ odpowiednie leczenie może znacząco poprawić wyniki zdrowotne matki. Większość przypadków uszkodzenia nerek w ciąży jest odwracalna, szczególnie jeśli leczenie rozpocznie się na wczesnym etapie. W przypadku powikłań takich jak zespół HELLP, AFLP czy HUS, wczesne rozpoczęcie terapii może zapobiec dalszym uszkodzeniom nerek i innych organów.

Ponadto, kobiety w ciąży powinny być regularnie monitorowane pod kątem funkcji nerek, zwłaszcza w przypadku wystąpienia objawów takich jak nadciśnienie, obrzęki, białkomocz, a także w kontekście ciąży wysokiego ryzyka. Badanie poziomu kreatyniny w surowicy, choć może nie zawsze odzwierciedlać pełny obraz funkcji nerek, stanowi istotny element monitorowania zdrowia nerek w ciąży.

Jak zapobiegać uszkodzeniom nerek związanym z kontrastem jodowym w procedurach medycznych?

Zatrucie nerek kontrastem jodowym (CA-AKI) stało się przedmiotem licznych badań w kontekście procedur radiograficznych z użyciem kontrastu, zwłaszcza w intensywnej opiece medycznej. Badania wskazują, że zmiany w funkcji nerek u pacjentów poddanych tym procedurom, w tym na oddziałach intensywnej terapii, nie zawsze są wynikiem samego kontrastu, ale także innych czynników, które wpływają na funkcjonowanie nerek pacjentów. Metaanaliza przeprowadzona przez McDonalda i współpracowników, która objęła 13 badań, wykazała, że ryzyko wystąpienia ostrej niewydolności nerek po procedurach z kontrastem jodowym jest porównywalne do ryzyka wystąpienia takiej niewydolności po procedurach bez kontrastu (względne ryzyko = 0,79; 95% przedział ufności: 0,62-1,02). Podobne wyniki uzyskano w badaniu obserwacyjnym, które objęło 6 877 pacjentów na oddziałach intensywnej terapii. Nie stwierdzono znaczącej różnicy w ryzyku AKI u pacjentów, którzy otrzymali kontrast (iloraz szans [OR] = 0,88; 95% CI: 0,75-1,05) po dostosowaniu wyników do skorygowanych współczynników skłonności. Choć badania te mają swoje ograniczenia metodologiczne, takie jak projekt badania obserwacyjnego czy brak pomiaru wszystkich możliwych czynników zakłócających, to jednak wskazują na konieczność uwzględnienia zmienności podstawowej funkcji nerek i innych czynników niezwiązanych z kontrastem jodowym przy szacowaniu występowania CA-AKI, zwłaszcza jeśli definicja opiera się na niewielkich zmianach stężenia kreatyniny we krwi.

Czynniki ryzyka związane z wystąpieniem CA-AKI można podzielić na te związane z pacjentem oraz te związane z procedurą medyczną. Największym czynnikiem ryzyka związanym z pacjentem jest istniejące uszkodzenie nerek. Obecność cukrzycy dodatkowo zwiększa ryzyko, szczególnie u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek, chociaż nie ma dowodów na to, by cukrzyca sama w sobie stanowiła czynnik ryzyka u osób z prawidłową funkcją nerek. Zmniejszenie objętości płynów wewnątrznaczyniowych, zarówno absolutne, jak i efektywne, może potęgować efekt skurczu naczyń nerkowych wywołany przez kontrast i tym samym zwiększać ryzyko wystąpienia CA-AKI. Stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych, które hamują produkcję prostaglandyn nerkowych, może również nasilać ryzyko uszkodzenia nerek. Zwiększenie objętości podawanego kontrastu również prowadzi do wyższego ryzyka, choć nie ustalono jednoznacznie, jaka ilość kontrastu stanowi próg, po którym pacjenci narażeni na ryzyko rzeczywiście doświadczą uszkodzenia nerek. Ponadto, wielokrotne podawanie kontrastu w krótkim okresie zwiększa to ryzyko. Również kontrast o wyższej osmolalności wiąże się z wyższym ryzykiem uszkodzenia nerek w porównaniu do kontrastu o niższej osmolalności, chociaż w literaturze nie ma wystarczających dowodów na to, by różnice między kontrastem iso-osmolalnym a niskosmolalnym miały istotny wpływ na ryzyko CA-AKI. Największe ryzyko występuje po podaniu kontrastu wewnątrznaczyniowego w porównaniu do iniekcji domięśniowej.

Uszkodzenia nerek związane z kontrastem jodowym wiążą się z poważnymi konsekwencjami. Wielu badaczy udowodniło, że CA-AKI jest związane z wyższym ryzykiem śmierci w krótkim i długim okresie. McCullough i współpracownicy stwierdzili, że wśród pacjentów poddanych interwencji przezskórnej, ci, którzy doznali CA-AKI, mieli znacznie większe prawdopodobieństwo śmierci w szpitalu (7,1% vs 1,1%, p < 0,0001). Ponadto Solomon i współpracownicy wykazali, że ryzyko śmierci, udaru mózgu, zawału serca lub niewydolności nerek końcowego stadium było około trzykrotnie wyższe wśród pacjentów, którzy doznali CA-AKI po angiografii, w porównaniu do tych, którzy nie mieli tego powikłania. Zatrucie nerkowe wiąże się również z dłuższym czasem hospitalizacji. Pacjenci z CA-AKI byli hospitalizowani średnio o 2 dni dłużej niż pacjenci, u których nie wystąpiło to powikłanie. Dłuższa hospitalizacja wiąże się ze znacznymi kosztami leczenia, które mogą wynieść nawet ponad 10 000 dolarów dodatkowych kosztów. Ponadto, pacjenci z CA-AKI mają większe ryzyko szybszego postępu przewlekłej choroby nerek. Istnieją dane, które pokazują, że pacjenci, którzy przeszli przemijające CA-AKI, doświadczyli większej utraty funkcji nerek po 2 latach od angiografii, w porównaniu do pacjentów bez CA-AKI.

Warto jednak zauważyć, że sama korelacja między CA-AKI a tymi niekorzystnymi wynikami zdrowotnymi nie została jednoznacznie potwierdzona w badaniach. Możliwe, że CA-AKI nie jest bezpośrednią przyczyną pogorszenia stanu zdrowia, ale raczej markerem, który wskazuje na większą podatność pacjentów na takie komplikacje z powodu ich większej niestabilności hemodynamicznej i mniejszej rezerwy nerkowej. To rozróżnienie jest istotne, ponieważ obserwowane zjawisko „renalizmu” – unikania procedur angiograficznych u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek – może prowadzić do niepotrzebnego ograniczenia dostępnych interwencji ratujących życie, mimo że badania wskazują na korzyści z przeprowadzania takich zabiegów u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek.

W zapobieganiu uszkodzeniu nerek związanym z kontrastem jodowym istotną rolę odgrywają procedury zapobiegawcze. W literaturze wyróżnia się cztery główne podejścia zapobiegawcze: (a) stosowanie terapii zastępczej nerek, by usunąć kontrast z organizmu; (b) poszukiwanie mniej nefrotoksycznych mediów kontrastowych; (c) stosowanie leków, które łagodzą nefrotoksyczność kontrastu; (d) zapewnienie odpowiedniego nawodnienia dożylnego, by zminimalizować negatywne skutki hemodynamiczne oraz toksyczność bezpośrednią. Stosowanie hemodializy profilaktycznej zostało uznane za potencjalnie szkodliwe i nie jest zalecane. Wyniki badań dotyczących stosowania ciągłej terapii zastępczej nerek są sprzeczne i nie ma wystarczających dowodów na skuteczność tej strategii. Zmiana właściwości chemicznych kontrastów jodowych na przestrzeni lat spowodowała, że starsze środki kontrastowe o wysokiej osmolalności wiązały się z wyższym ryzykiem uszkodzenia nerek, natomiast kontrast niskosmolalny, choć mniej nefrotoksyczny, nie wykazuje jednoznacznie lepszych wyników w porównaniu do kontrastów iso-osmolalnych.

Jakie podejście do płynoterapii jest najbardziej skuteczne u pacjentów w stanie krytycznym?

Zarządzanie równowagą płynów u pacjentów w stanie krytycznym jest tematem, który od lat budzi kontrowersje wśród specjalistów. Koncentracja na płynach dożylnych, ich ilości i rodzaju, jest niezwykle ważna w kontekście zapobiegania powikłaniom takim jak ostre uszkodzenie nerek (AKI) czy niewydolność wielonarządowa. Badania wykazują, że podejście konserwatywne, obejmujące mniejszą ilość podanych płynów, może zmniejszać ryzyko uszkodzenia narządów, jednak zbyt duża ostrożność w tym zakresie może prowadzić do innych problemów klinicznych.

W pilotażowym badaniu obejmującym 24 pacjentów, zastosowanie konserwatywnego podejścia do podaży płynów u pacjentów z powierzchnią ciała wynoszącą 20% lub więcej wykazało, że takie podejście było bezpieczne i zmniejszało wskaźniki niewydolności wielonarządowej. Jednak w przypadku pacjentów wysokiego ryzyka, np. poddanych dużym operacjom brzusznym, badania wykazały, że zbyt liberalne podejście do podaży płynów prowadziło do wzrostu AKI o 50% i potrojenia potrzeby dializowania pacjentów. Wynika stąd jedno proste zalecenie: należy podać płyny wtedy, gdy jest to niezbędne, ale tylko w odpowiedniej ilości i w sposób dostosowany do stanu pacjenta.

W kontekście leczenia w jednostkach intensywnej terapii (ICU), ważnym elementem jest redukcja obciążenia płynami. W tym celu rekomendowane są strategie takie jak eliminacja płynów podtrzymujących i zastępczych, zmniejszenie tonizowania płynów (np. stosowanie płynów o mniejszej osmolalności), ograniczenie objętości płynów wykorzystywanych w medykamentach dożylnych, a także jak najwcześniejsze wprowadzenie leków i odżywiania drogą enteralną. Zmniejszenie obciążenia płynowego u pacjentów krytycznych jest możliwe, ale wymaga odpowiedniej kontroli nad sytuacją kliniczną pacjenta i zastosowania odpowiednich metod oceny stanu hemodynamicznego.

Wynikającą z tych założeń koniecznością staje się precyzyjne ocenianie reakcji pacjenta na płynoterapię. Pojęcie tzw. „odpowiedzi na płyny” (fluid responsiveness) oznacza, że pacjent powinien reagować na podanie płynów poprawą parametrów hemodynamicznych, np. objętości wyrzutowej serca (SV). W praktyce klinicznej wprowadzenie dokładnej definicji odpowiedzi na płyny jest wyzwaniem, ponieważ nie ma jednej, uniwersalnej metody przewidywania tej odpowiedzi. Do tej pory stosowane techniki oceny odpowiedzi na płyny można podzielić na techniki statyczne (np. pomiar ciśnienia żylnego centralnego - CVP) oraz dynamiczne (np. pomiar zmienności ciśnienia tętna, test uniesienia nóg).

Choć pomiar CVP, jako metoda oceny odpowiedzi na płyny, wciąż jest stosowany, liczne badania wykazały, że wyniki tego pomiaru są zależne od wielu czynników, takich jak ciśnienie w jamie brzusznej, kompliancja prawej komory serca czy sprawność zastawki trójdzielnej. Nie ma jednoznacznych wartości progowych, które pozwalałyby na pełną ocenę hemodynamiczną w tym zakresie. Badania wskazują, że u pacjentów, u których CVP wynosi poniżej 8 mm Hg, zazwyczaj występuje odpowiedź na płyny, a u pacjentów z CVP powyżej 12 mm Hg odpowiedź na płyny jest rzadziej spotykana.

Dynamiczne wskaźniki, takie jak zmienność ciśnienia tętna (PPV) oraz zmienność objętości wyrzutowej (SVV), wykazują większą skuteczność w ocenie odpowiedzi na płyny. Również ocenianie wariacji średnicy żyły głównej dolnej (IVC) w cyklu oddechowym, choć wiąże się z koniecznością zastosowania ultrasonografii, okazało się obiecującą metodą oceny. U pacjentów wentylowanych mechanicznie, wartości zmienności średnicy IVC powyżej 18% mogą wskazywać na pozytywną odpowiedź na podanie płynów.

Test uniesienia nóg (PLR) jest jednym z najciekawszych dynamicznych testów oceny odpowiedzi na płyny. Test ten pozwala na ocenę zmiany objętości wyrzutowej serca (VTI) po zmianie pozycji ciała pacjenta i wprowadzeniu 45-stopniowego uniesienia nóg. Badania wskazują na jego skuteczność w przewidywaniu odpowiedzi na płyny, zwłaszcza w kontekście pacjentów w stanie septycznym. Wyniki tego testu mogą istotnie wpływać na dalsze decyzje terapeutyczne, pozwalając na bardziej precyzyjne zarządzanie płynoterapią.

Pomimo obiecujących wyników, testy te wymagają dalszych badań i analiz w szerszych populacjach pacjentów. Warto również pamiętać, że żaden z tych testów nie zastępuje kompleksowego podejścia do monitorowania pacjenta w stanie krytycznym i nie ma jednej techniki, która w 100% przewidzi odpowiedź na płyny.

Jakie mechanizmy stoją za manipulacją faktami przez Donalda Trumpa?
Jak efektywnie dzielić i grupować dane w Power Query przy użyciu operacji modulo i dzielenia całkowitego?
Jak oszacować kąt przybycia w systemach akustycznych: Metody i techniki