Hvordan utføre laparaskopisk ventral hernia-reparasjon med intracorporeal rectus aponeuroplasty (LIRA)?

I moderne kirurgi har teknikker som Laparoscopic Ventral Hernia Repair with Intracorporeal Rectus Aponeuroplasty (LIRA) revolusjonert behandlingene for ventrale hernier. Denne metoden gir både et estetisk og funksjonelt resultat ved å minimere postoperative komplikasjoner og fremskynde helingsprosessen. LIRA kombinerer minimal invasiv kirurgi med et spenningsfritt reparasjonsprinsipp, som sikrer bedre integrasjon av nettet og gir pasientene et mer komfortabelt postoperativt forløp.

Når åpningen av den bakre fascien er utført, og diastasen er identifisert, bør man fortsette å dissekere 2–3 cm cranielt til begge rectusmusklene møtes ved linea alba. Dette er viktig for å sikre at begge musklene trekkes sammen på en måte som gjør at fasciastrukturen fungerer optimalt etter operasjonen. Flappen av aponeurosen bør skapes med konvensjonell cautery, og dette krever presisjon, særlig i forhold til de epigastriske karene og eventuelle blødninger fra muskelvevet. Når disse flappene er skapt, er det på tide å utføre en kontinuerlig sutur for å lukke den bakre fascien. Suturene skal være intracorporeale for å sikre et jevnt trykk og et spenningsfritt reparasjon, og det er viktig å unngå transfasciale suturer, da dette kan medføre høyere smerte og ujevn belastning på linea alba.

Når begge flappene er sydd sammen, kan størrelsen på nettet som skal implanteres bestemmes. Dette nettet bør overlappe med 2 cm både cranielt, caudalt og lateralt for å garantere at det holder seg på plass og integreres ordentlig med de omkringliggende strukturer. Størrelsen på nettet må måles nøyaktig, enten ved å bruke et målebånd intraabdominalt eller ved å bruke en nål for å markere kanten på huden. Nettet bør være beskyttet med et anti-adhesivt belegg for å forhindre dannelse av uønskede sammenvoksninger.

Når alt er på plass og de nødvendige suturene er utført, kan kirurgiske portene lukkes, og det anbefales å bruke et kompresjonsbånd i 7–10 dager postoperativt for å forbedre pasientens komfort og fremskynde helingen.

Det er viktig å merke seg at teknikken ikke er begrenset til hernier av en bestemt størrelse. Selv om LIRA opprinnelig ble anbefalt for små hernier (mindre enn 5 cm), har gode resultater ført til at metoden nå også brukes på større hernier, med riktig tilpasning og muligheten for å kombinere teknikken med andre inngrep som transversus abdominis release (TAR) ved større hernier (8–10 cm). Ved slike tilfeller kan LIRA også bli en løsning etter injeksjon av Botox, som kan redusere muskelspenningen og lette lukningen av midtlinjen.

I sum gir LIRA en effektiv, minimal invasiv løsning som kan tilpasses en rekke herniastyper og -størrelser, og som gir langvarige resultater med minimal risiko for komplikasjoner.

Hvordan negativt trykkterapi kan påvirke resultater etter herniaoperasjoner

Negativt trykkterapi (NPWT) er en avansert metode som benyttes for å fremme helbredelse av kirurgiske sår ved å bruke et kontrollert, negativt trykk på et sår. Bruken av NPWT har vist seg å være effektiv i flere kliniske sammenhenger, inkludert etter herniaoperasjoner, der pasientene ofte står overfor høy risiko for komplikasjoner som infeksjoner, sårdehisens og sårheling.

I studier som undersøker bruken av lukket NPWT etter herniaoperasjoner, har det vært en markant reduksjon i komplikasjoner som sårinfeksjoner (SSI) og sårdehisens, sammenlignet med standard bandasjer. For eksempel, i en studie av Conde-Green et al. (2013), ble det rapportert en reduksjon av sårdehisens fra 39 % i kontrollgruppen til bare 9 % hos pasientene som fikk NPWT (P = 0,014). Tilsvarende ble totale sårkomplikasjoner redusert fra 63,6 % til 22 % (P = 0,020). Slike resultater indikerer at NPWT kan være en viktig teknologi for å forbedre postoperativ utvinning, spesielt hos pasienter med høy risiko for komplikasjoner.

En annen fordel med NPWT er at det ser ut til å redusere behovet for langvarig drenasje etter operasjon. Olona et al. (2014) fant at NPWT reduserte antall postoperative drenagedager betydelig, fra 7 dager til 4 dager. Dette kan redusere pasientens totale oppholdstid på sykehus og bidra til en raskere bedring. Selv om det ikke ble observert signifikante forskjeller i andre komplikasjoner som seroma eller hematom, var NPWT en nyttig strategi for å forhindre de vanligste utfordringene etter herniaoperasjoner.

Men det er også utfordringer og begrensninger ved bruk av NPWT. For eksempel krever behandlingen ofte flere bandasjeskift for å oppnå et tilfredsstillende resultat. Feilaktig bruk av vakuumet kan føre til skade på omkringliggende vev, inkludert iskemi og bakterievekst, noe som kan forverre helingsprosessen. Det er også viktig å unngå direkte kontakt mellom NPWT-systemet og sensitive områder som tarmene, nerver eller sener, for å forhindre ytterligere skade. En beskyttende film bør brukes for å hindre direkte kontakt.

Selv om studiene ikke nødvendigvis har som mål å vurdere hernia-rekursjoner etter NPWT-behandling, er det relevant å merke seg at pasienter som opplever infeksjoner og/eller sårdehisens, ofte har behov for å fjerne det opererte nettet. Dette kan føre til tilbakefall av den opprinnelige herniaen, noe som kan gjøre NPWT indirekte viktig for å redusere risikoen for hernia-rekursjon. På den annen side har studier generelt konkludert med at NPWT ikke påvirker frekvensen av hernia-rekursjon, som sett i flere av de gjennomgåtte studiene.

En annen viktig aspekt av NPWT er dens kostnadseffektivitet. I en metaanalyse ble det funnet at bruk av lukket NPWT i høyrisikopasienter etter herniaoperasjoner kan føre til kostnadsbesparelser, spesielt når infeksjonsraten er høyere enn 16 % blant pasientene. I en studie utført av Bueno-Lledó et al. (2020) ble det rapportert at bruk av PICO-dressinger for lukket kirurgisk sår i randomiserte kliniske studier resulterte i en signifikant reduksjon av postoperative sårhendelser, som infeksjoner, sammenlignet med standard bandasjer.

Det er også nødvendig å ta hensyn til pasientens generelle helse og risikofaktorer. Pasienter med fedme (BMI ≥ 35), diabetes, immunosuppresjon, eller de som gjennomgår kompleks kirurgi som ACS (anterior component separation), har høyere risiko for komplikasjoner etter herniaoperasjoner. Slike pasienter kan dra stor nytte av NPWT, men det er viktig å vurdere risikofaktorene nøye før behandling, da det kan være flere intervensjoner som påvirker utfallet.

En viktig faktor å vurdere er at NPWT er best egnet for pasienter med ren kirurgisk sårflate. Når såret er kontaminert, kan bruken av NPWT være mer utfordrende, spesielt når det er bakterier som MRSA til stede. I slike tilfeller bør behandlingen skreddersys med tanke på de spesifikke forholdene, og det kan være nødvendig med antibakteriell behandling i tillegg til NPWT for å sikre optimal helbredelse.

Totalt sett viser studiene at NPWT kan gi signifikante fordeler for pasienter som gjennomgår herniaoperasjoner, spesielt for å redusere sårkomplikasjoner og forbedre helbredelsen etter operasjonen. Imidlertid er det viktig å vurdere pasientens helse, risikofaktorer og typen operasjon før man bestemmer seg for å bruke NPWT som en del av behandlingen. Det er også avgjørende at helsepersonell er opplært i korrekt bruk av teknologien for å unngå potensielle skadevirkninger.

Hvordan Bildediagnostikk Hjelper i Diagnostisering og Behandling av Inguinal Hernier

Ultralyd (US) er et effektivt verktøy for å vurdere inguinal hernier, og har fordelen av å være billig, ikke-invasiv og uten strålingsrisiko. En dynamisk ultralyd gir et ekstra lag til radiografisk undersøkelse ved å tillate realtids Valsalva-manøvrer som forsterker herniafeilene og innholdet. På tross av dette, har ultralydsundersøkelsen en betydelig ulempe ved at den er avhengig av en erfaren operatør for å få de nødvendige bildene for å stille en diagnose. I en nylig meta-analyse ble ultralyd funnet å ha høyere følsomhet (56–100%) og spesifisitet (0–100%) sammenlignet med CT og MR. Studiene har imidlertid begrensninger da de ikke tar hensyn til ferdighetene til ultralydsteknikeren, og de skiller ikke mellom klinisk åpenbare og skjulte hernier.

Magnetisk resonansavbildning (MR) har høyere følsomhet enn både ultralyd og CT for å oppdage skjulte hernier. Tidligere studier har vist at MR har en følsomhet og spesifisitet på henholdsvis 91% og 92% for oppdagelse av skjulte hernier. I tillegg gir MR muligheten til å vurdere bløtvev eller muskulatur i detaljer, noe som er viktig ved kompleks diagnostikk og evaluering av ventrale hernier. En stor fordel med MR er dens evne til å oppdage skjulte hernier, noe som gjør den til et uunnværlig verktøy når det er mistanke om en hernia som ikke er synlig på andre bilder.

I diagnosen av ventrale hernier, er CT for tiden den mest brukte bildediagnostiske metoden. Selv om ultralyd tradisjonelt har blitt sett på som et mindre pålitelig verktøy for ventrale hernier, har det vært betydelig utvikling innen ultralydbilding av bukveggen for å identifisere hernier. Teknikken DASH (Dynamic Abdominal Sonography for Hernias) har vist seg å ha høy følsomhet (98%) og spesifisitet (88%) i diagnostisering av hernier, og dermed har ultralyd fått økt betydning i denne sammenhengen.

Ventrale hernier kan variere sterkt i størrelse og kompleksitet. Små primære hernier som lett kan oppdages ved fysisk undersøkelse kan behandles uten bildebehandling, men større hernier eller de med en kompleks kirurgisk historie bør vurderes for preoperativ bildediagnostikk. Det er viktig å identifisere skjulte hernier som ellers kunne ha blitt oversett, ettersom disse kan påvirke utfallet av kirurgiske inngrep. Studier har vist at nesten 50% av ventrale hernier som gjennomgår laparoskopisk reparasjon inneholder skjulte hernier som blir oppdaget under operasjonen.

En grundig preoperativ bildebehandling kan ikke bare avdekke skjulte hernier, men også gi viktig informasjon om størrelse, plassering og innhold av herniene. Dette er spesielt viktig når det gjelder planlegging av den kirurgiske tilnærmingen, for eksempel om en åpen eller minimalt invasiv (MIS) prosedyre bør benyttes, eller om det er behov for komponentseparasjon.

Det er viktig å merke seg at ingen bildediagnostisk metode er perfekt alene. Derfor er en nøye vurdering av alle tilgjengelige diagnostiske verktøy, kombinert med en klinisk vurdering, avgjørende for å oppnå en nøyaktig diagnose og optimal behandlingsplan. Et godt samarbeid mellom kirurger og radiologer er nødvendig for å sikre at diagnostiske bilder gir den nødvendige informasjonen for å håndtere pasientens tilstand på best mulig måte.