Søknad om gjennomføring av sanitær-epidemiologisk ekspertvurdering

Registreringsnummer (kode) OI № OI 10-05-26/___________
Til overlegen ved FBUZ «Senter for hygiene og epidemiologi i Kursk-regionen» M.L. Kovalchuk
№ _____ av _________

SØKNAD om gjennomføring av sanitær-epidemiologisk ekspertvurdering
Søker ________________________________________________________________________
navn på juridisk enhet, navn på individuell entreprenør eller fysisk person

juridisk og faktisk adresse

kontakttelefon, OGRN, INN/KPP

Jeg ber om å få gjennomført en sanitær-epidemiologisk vurdering av et vannforekomst som brukes til husholdnings- og drikkevannsforsyning (eller til helseformål, terapeutiske, rekreasjonelle formål)

navn på vannforekomsten

navn og adresse på stedet der vannforekomsten befinner seg
for samsvar med SanPiN 2.1.4.1110-02.
2.1.4. Drikkevann og vannforsyning til befolkningen. Sone for sanitærbeskyttelse av vannkilder og drikkevannssystemer. Sanitære regler og normer, SP 2.1.5.1059-01
«Avløp i befolkningsområder. Sanitærbeskyttelse av vannforekomster. Hygieniske krav for beskyttelse av grunnvann mot forurensning. Sanitære regler»,
SanPiN 2.1.3684-21 «Sanitær-epidemiologiske krav til vedlikehold av områder i byer og landsbyer, til vannforekomster, drikkevann og drikkevannsforsyning, luftkvalitet, jord, boliger, drift av produksjons- og offentlige rom, organisering og gjennomføring av sanitær-epidemiologiske (forebyggende) tiltak»,
SanPiN 1.2.3685-21 «Hygieniske normer og krav for å sikre sikkerhet og/eller ufarlighet for mennesker av miljøfaktorer»

angi relevant lovgivning: SanPiN, TR TS og andre
og utstede ekspertvurdering på papirformat eller som elektronisk dokument signert med forsterket kvalifisert elektronisk signatur, e-post: _____________________________ (hvor dokumentet med E-signatur skal sendes).

Vedlagt søknaden følger følgende dokumenter:
Sanitær-epidemiologisk konklusjon om samsvar av prosjektplanen for organiseringen av soner for sanitærbeskyttelse av vanninntak, protokoller for drikkevannsundersøkelser for kalenderåret før søknaden om sanitær-epidemiologisk vurdering),
Arbeidsprogram for produksjonskontroll

(list de vedlagte dokumentene)

Foreslåtte metoder og prosedyrer for inspeksjon for samsvarsvurdering er godkjent av meg og tilfredsstiller mine krav.
Jeg forbeholder meg retten til å velge den optimale metoden og prosedyren for inspeksjon fra inspeksjonsorganet FBUZ «Senter for hygiene og epidemiologi i Kursk-regionen».

Jeg gir mitt samtykke til behandling av mine personlige data som er angitt i denne søknaden eller som blir kjent i løpet av vurderingen, i samsvar med den føderale loven av 27.07.2006 nr. 152-FZ «Om personopplysninger».
Betaling garanteres.

Søker: ___________________________________________________________________________________________
(stilling, signatur, etternavn, fornavn, mellomnavn), stempel (hvis tilgjengelig)
kontakttelefon __________________________ e-post: __________________________, fax ______________________