Hvordan repareres flanke- og suprapubiske brokk robotisk med optimal teknikk?

Robotisk brokkirurgi ved atypiske lokalisasjoner som flanke- og suprapubiske brokk krever tilpasning av kjente metoder for å oppnå tilstrekkelig tilgang, eksponering og forsterkning. Ved flankebrokk, hvor defekten ofte er plassert mellom 10. og 11. ribbe, anbefales det å etablere et preperitonealt plan med stor overlapp for å redusere risiko for residiv. Snittet i bukhinnen legges omtrent 8 cm fra defektranden, og disseksjonen føres i nedre abdomen lateralt og i det pre-transversale planet kranialt. Håndtering av retroperitoneale strukturer som colon ascendens, colon descendens og nyre, som medialiseres for å blottlegge den laterale defekten, krever forsiktighet. Fenestrering av peritoneum bør unngås.

Ved TARM-tilnærmingen gjennomføres en vertikal snittføring via PRS (posterior rektusskjede) med disseksjon mot linea semilunaris og påfølgende TAR for å entre flankeregionen. Nerver som ilioinguinalis og iliohypogastricus kan bevares ved å holde seg på bukveggen av fascia transversalis. Interkostalnerver, som ofte ligger nær brokkdefekten, kan i noen tilfeller måtte ligeres.

Ved eTEP benyttes standard tilgang med portplassering nær linea alba for å muliggjøre disseksjon mot linea semilunaris. Retrorektusrommet prepareres og utvides mot samme side som brokket. En TAR utføres ved behov. Dersom muskel- og fascielagene kan identifiseres separat, lukkes de lagvis med sakte absorberbare barbed suturer, vanligvis #0. For store defekter benyttes sekvensiell tensjonerende lukking, hvor suturene legges kontinuerlig i en "korsett-lignende" teknikk og deretter strammes gradvis for å oppnå anatomisk rekonstruksjon med minimalt drag på vevet. Dersom defekten ikke lar seg lukke robotisk, bør åpen lukking vurderes.

Forsterkningen utføres med et middels tungt polypropylen-nett i det retromuskulære rommet. Nettet fikseres med absorberbare suturer i flere punkter og med minst 8 cm overlapp i alle retninger – 5 cm anses utilstrekkelig. Preplasserte suspensjonssuturer kan benyttes for midlertidig opphenging av nettet for bedre plassering mot bukveggen. Drenering er vanligvis ikke nødvendig, med mindre hulrommet er betydelig. Peritoneum lukkes med barbed suturer (#3-0 i rTAPP, #2-0 i TARM).

Ved suprapubiske brokk er tilnærmingen ofte lik subxiphoideale brokk. Disse defektene lukkes oftere enklere, men manglende peritonealt dekke – særlig hos kvinner med flere Pfannenstiel-snitter – kan kreve mobilisering av peritoneum lateralt. rTAPP, TARM og eTEP RS er alle anvendelige teknikker. rTAPP benyttes ofte, men kan være utfordrende ved høy innføring i nedre abdomen grunnet tynn peritoneum eller manglende preperitonealt fett. Dersom peritoneum ikke er tilstrekkelig intakt, bør man vurdere konvertering til TARM.

I TARM for suprapubisk brokk etableres en kontinuerlig PRS-peritoneum-lapp ved bilateral tilgang til retrorektusrommet og mobilisering i midtlinjen. Disseksjon fortsetter kaudalt i det preperitoneale rommet under linea arcuata, eventuelt via lav TAR for lateral tilgang. eTEP RS tillater portplassering i venstre retrorektusrom, krysning til kontralateral side via PRS-insisjon 1 cm lateralt for linea alba, og utvidelse til bekkenet.

rTAPP krever abdominal tilgang med tre 8 mm porter i øvre abdomen, 7 cm fra hverandre og minst 20 cm fra brokkens kraniale rand for tilstrekkelig arbeidsrom. En horisontal peritoneal flap etableres. Ved instrumentkollisjon kan en fjerde port legges i høyre retrorektusrom for å rotere instrumentkonfigurasjonen. Ved alle tilnærminger er bred disseksjon og reduksjon av brokksekken essensiell. Suprapubiske brokk har ofte ingen tydelig brokksekk, noe som kan etterlate et stort hull i peritoneum. Peritoneum mobiliseres fra laterale bekken- og bukvegger for å oppnå lukking.

Ved planlegging må pasientens posisjon optimaliseres: ryggleie med armene ut og forlenget bukvegg ved fleksjon i hofteledd for å øke avstanden mellom defekten og portene. Dette bidrar til bedre tilgang og reduserer risikoen for kollisjon med robotarmene.

Det er avgjørende for kirurgen å forstå fasciale plan og individuelle anatomiske variasjoner for å kunne bevare nerver, unngå skade på retroperitoneale organer og optimalisere plasseringen av nettet. Samtidig må det vurderes om defekten kan lukkes trygt robotisk eller om det bør planlegges for åpen konvertering. Til tross for de tekniske forskjellene mellom rTAPP, TARM og eTEP, er de kirurgiske prinsippene konstante: tilstrekkelig disseksjon, spenningsfri lukking og bred overlapp av forsterkning.

Hvordan velge riktig plassering og materiale for nett i nødoperasjoner ved ventral brokk

Ved nødoperasjoner for ventrale brokk, er det avgjørende for kirurgen å ha en grundig forståelse av bukveggen, dets vevslag og de ulike reparasjonsteknikkene som er tilgjengelige. Den kirurgiske tilnærmingen avhenger sterkt av den spesifikke situasjonen og om brokket er incarcerert eller strangulert, noe som kan påvirke valg av materiale og plassering av nettet.

For å reparere ventrale brokk med minimal fiksering, benyttes ofte to 5 mm og ett 12 mm laparaskopiske portåpninger, eller tre 8 mm roboterte portåpninger. Ports plassering på midtlinjen er vanlig for å sikre tilstrekkelig tilgang til brokket og for å reparere defekten i fascien. Dette gjør det mulig for kirurgen å utføre inngrepet med minimalt vevstraume, og på en måte som fremmer raskere utvinning. En viktig detalj i denne prosessen er vurderingen av om det er nødvendig å plassere en drenering over nettet for å minimere seromdannelse, avhengig av størrelsen på det utviklede rommet.

Meshplassering er et av de mest kritiske beslutningene i kirurgisk behandling av ventral brokk, spesielt når brokket er incarcerert eller strangulert. Plasseringene av nettet kan være intraperitonealt, preperitonealt, retromuskulært eller på overlay, og valget av plassering kan påvirke både risikoen for infeksjoner og helingsprosessen. Generelt er det å plassere nettet i preperitonealt eller retromuskulært rom foretrukket da disse plasseringene isolerer nettet fra de intraabdominale organene, noe som kan bidra til å redusere infeksjoner og dannelse av adhensjoner.

Når brokket er strangulert og det er forventet at tarmen vil kreve reseksjon, kan en 12 mm port være nødvendig for å imøtekomme et hefteapparat. Inngrepet kan utføres både laparoskopisk eller robot-assistert for å lette reseksjonen og sikre bedre visuell kontroll. I tilfeller der laparaskopisk reseksjon ikke er mulig, vil åpen reseksjon være nødvendig. Å forstå anatomien og være i stand til å evaluere tarmens levedyktighet og perfusjon er viktig, og immunofluorescens kan brukes til å vurdere blodtilførselen til tarmene og vevevalueringen.

Når det gjelder valget av materiale for nett, har syntetisk, ikke-absorberbart nett blitt den etablerte standarden for reparasjon av ventrale og insisjonelle brokk. Disse materialene har vist seg å redusere risikoen for tilbakefall betydelig. Imidlertid er bruken av syntetisk nett kontroversiell når det er kontaminasjon i området, da det kan øke risikoen for infeksjon og mulig behov for fjerning av nettet. Polypropylen, polyester og polytetrafluoroetylengarn er de vanligste syntetiske materialene som benyttes.

I tilfeller der det er en høy risiko for infeksjon, har biologiske og bioresorbable nett blitt utviklet for å redusere infeksjonsrisikoen i kontaminerte områder. Biologiske nett har fordeler med tanke på redusert infeksjonsrisiko, men de er også dyrere og har vist seg å brytes ned raskt. Biosyntetiske nett, som kombinerer fordelene med både biologiske og syntetiske materialer, kan redusere infeksjoner samtidig som de opprettholder styrken til det protetiske materialet. Til tross for dette er bruken av slike nett fortsatt begrenset på grunn av manglende pålitelige data for sikkerhet og effektivitet.

Hybridnett er et nyere alternativ som fortsatt er i forskningsfasen. Selv om noen data antyder at bioabsorbable nett kan ha bedre langtidsresultater, er bruken av slike nett fortsatt begrenset, og det kreves mer forskning for å bekrefte deres langsiktige effektivitet.

Generelt er syntetiske nett fortsatt det mest pålitelige valget for ventral brokkreparasjon. De gir den nødvendige styrken til å tåle de dynamiske endringene i trykket i bukveggen og er avgjørende for å forhindre tilbakefall. Det finnes mellomvektede, makroporøse syntetiske nett som tillater bedre vevinngroing, noe som gjør dem spesielt nyttige i kontaminerte operasjonsfelt.

Kirurger som arbeider med ventrale brokk i akutte situasjoner, må ha en detaljert plan og være forberedt på muligheten for en to-trinns tilnærming, der den akutte reparasjonen gjøres med det sikte å utføre en mer permanent løsning på et senere tidspunkt. Dette kan være i pasientens beste interesse for å minimere risikoen for komplikasjoner og sikre en tryggere utvinning.

Hvordan forstå og behandle lyskebrokk: Anatomiske og kirurgiske perspektiver

I arbeidet med lyskebrokk, enten det er kirurgisk behandling eller forståelse av patofysiologi, er en presis forståelse av buksveggen og de tilknyttede strukturer avgjørende. Lyskebrokk kan deles inn i flere typer, og en nøyaktig forståelse av de anatomiske egenskapene og strukturen til området der brokk oppstår, er nødvendig for en vellykket behandling. Spesielt når man ser på de mikrofasciale strukturer i buksveggen og lysken, som spiller en betydelig rolle i kirurgisk tilnærming og pasientens gjenoppretting.

Anatomien til den fremre bukveggen, som inkluderer de muskulære lagene og fasciastrukturene, er grunnleggende for å forstå lyskebrokk og hvordan de utvikles. En av de mest kritiske strukturer å forstå er myopectineal orifice, et område som fungerer som et "port" gjennom hvilket forskjellige typer hernier, som inguinale eller femorale brokk, kan passere. Dette området er anatomisk utsatt for brokkdannelse fordi det utgjør en svakhet i buksveggen der forskjellige strukturer, som muskler og aponeuroser, møtes.

Lyskebrokk er i hovedsak en svikt i bukveggen, som gjør at tarmene eller annet abdominalt innhold kan presse seg gjennom disse svakere områdene. I tillegg til den vanlige inguinale brokken, som kan oppstå direkte gjennom bakveggen av lysken eller indirekte via inguinalkanalen, finnes det også femorale brokk og obturator brokk. Begge disse forekommer når innholdet presser gjennom henholdsvis femorale og obturatoriske portaler, som er anatomiske strukturer i bekkenet.

En grundig forståelse av de myofasciale lagene og den mikrofasciale anatomien i området er avgjørende for å sikre at kirurgen kan beskytte og bevare de nødvendige lagene under kirurgiske inngrep. Dette er viktig ikke bare for å reparere herniene, men også for å minimere risikoen for tilbakefall og komplikasjoner etter operasjon. Skader på disse fine vevsstrukturene kan føre til ufullstendig reparasjon eller funksjonelle problemer som kan påvirke pasientens livskvalitet.

I tillegg er det nødvendig å forstå de fysiologiske og mekaniske aspektene ved abdominalmusklene og deres samspill med de dype fasciene som omgir dem. Musklene i bukveggen fungerer sammen for å gi både støtte og fleksibilitet til torsoen. Når det er en svikt i denne strukturen, kan det føre til at brokk dannes. Derfor er rehabilitering av bukveggen en viktig del av behandlingen, og det innebærer ofte styrking av kjernemusklene for å forhindre fremtidige brokk.

Behandlingen av lyskebrokk krever ofte en kombinert tilnærming av kirurgi og rehabilitering. Kirurgiske inngrep kan innebære ulike teknikker for å lukke brokket, som for eksempel komponentseparasjon, hvor man frigjør de dype musklene for å forbedre tilgang til området. I tillegg har moderne kirurgi forbedret seg betydelig gjennom utvikling av laparoskopiske metoder, som gir bedre visuell tilgang og dermed mer presis operasjon. Teknologi har også gjort det mulig å bedre forstå de dype anatomiske strukturene, noe som gjør at kirurgene kan velge mer skånsomme og effektive metoder.

I tillegg til de anatomiske faktorene er det viktig å ta hensyn til andre risikofaktorer som kan påvirke utviklingen av brokk. Dette inkluderer genetiske faktorer, alder, overvekt, og fysisk aktivitet, som alle kan bidra til økt trykk på bukveggen og dermed øke sannsynligheten for brokkdannelse. Spesielt hos eldre pasienter, hvor muskelsvakhet og tap av elastisitet i buksveggen kan føre til en høyere risiko, er det viktig å tilpasse både forebyggende tiltak og kirurgisk behandling til pasientens individuelle behov.

Sist men ikke minst er det viktig å forstå den kliniske betydningen av de anatomiske strukturene som omgir og beskytter lyskeområdet. Den lyskebrokk-relaterte kirurgi handler ikke bare om å reparere et fysisk hull i bukveggen, men også om å forstå hvordan disse anatomiske forholdene kan påvirke pasientens generelle helse og livskvalitet. Riktig behandling og rehabilitering krever en helhetlig tilnærming som tar hensyn til både de fysiologiske og funksjonelle aspektene av buksveggen.