Hvordan utføre en laparoskopisk inguinalbrokkoperasjon med preperitoneal tilgang (TAPP)?

Under laparoskopisk preperitoneal tilgang (TAPP) for behandling av inguinalbrokk, er en grundig forståelse av de regionale anatomiske strukturene helt avgjørende for å sikre at operasjonen utføres trygt og effektivt. Etter at peritoneum er blitt åpnet, plasseres pasienten i 20° Trendelenburg-posisjon, som gjør det lettere for tarmene å falle bort og gir et bedre syn på det kirurgiske området. En 30-graders 5 mm laparoskop brukes til visuell kontroll, mens en Maryland-grasper og monopolar sakse benyttes for å utføre disseksjonen nedover og medialt mot de inferiore epigastriske karene.

Før inngrep på brokket bør en diagnostisk laparoskopi gjennomføres for å utelukke andre mulige abdominale patologier og for å sikre at ingen skader på grunn av tilgang skjer. Pelvisen blir visualisert, og tilstedeværelsen av inguinalbrokk blir bekreftet. Det er viktig å alltid undersøke den kontralaterale lysken for å vurdere om det kan foreligge et bilateral inguinalbrokk, selv om kun et ensidig brokk er diagnostisert på forhånd.

Under utviklingen av det preperitoneale rommet kreves det nøye kjennskap til den regionale anatomien. I denne fasen er det viktig å unngå overdrevet lateral disseksjon, da dette kan føre til utilsiktet inngang i retromuskulært rom, som kan forårsake komplikasjoner. Disseksjonen bør derfor starte på den preoperativt identifiserte brokk-siden, og den myopektineale åpningen bør nås gjennom en kritisk visning. Den innledende disseksjonen fokuserer på å arbeide inferiort og medialt, og bør termineres ved Cooper’s ligament, på nivå med pubistuberkelen, og krysse symfysen i midtlinjen.

Disseksjonen av peritoneum fortsetter med mål om å opprette et stort rom for plassering av netting. Å oppnå en større peritoneal flapp vil gjøre det lettere å dekke nettingen uten å forstyrre dens plassering ved feste til bukveggen. Inngrepets første del skal omfatte disseksjon av peritoneum fra nivået til den anterior superior iliac spine, og videre medialt mot median umbilical ligament. Det er kritisk å unngå at disseksjonen går for lavt, da dette kan føre til en for liten flapp.

Når den preperitoneale disseksjonen er utført, og brokkposen er fristilt, skal peritonealflappen trekkes forsiktig tilbake for å sikre at spermatisk ledning er fri. Hvis det er identifisert et direkte brokk, bør oppmerksomheten rettes mot mulig tilstedeværelse av en pseudosac, en invaginering av transversalis fascia i det preperitoneale rommet. Dette kan føre til utvikling av et postoperativt serom, og en stor pseudosac kan vendes og festes til pubistuberkelen med absorbérbare stifter eller sutur.

Når brokkposen er fullstendig fjernet, og den myopektineale åpningen er eksponert, kan et syntetisk mesh plasseres for å dekke disse åpningene. Meshens størrelse velges slik at den fullstendig dekker myopektineale åpninger og overlapper brokkdefektene med minst 3 cm, hvilket er viktig for å hindre tilbakefall. Større og mer kroniske brokk kan kreve større mesh. Før plasseringen rulles nettingen stramt fra medial til lateral kant, og den inferior grensen av mesh skal være flush med selve rullen.

I tilfelle av en indirekte inguinalbrokk, hvor brokkposen er plassert foran de eksterne strukturer som spermatisk ledning, frigjøres brokkposen og de tilhørende strukturer forsiktig for å tillate reduksjon tilbake i peritoneum. Innholdet i spermatisk ledning, inkludert vas deferens og gonadale vener, bør være tydelig synlig og beskyttet under operasjonen. Eventuelle lipomer i ledningen bør undersøkes og om nødvendig fjernes.

Med et riktig utført inngrep kan risikoen for tilbakefall reduseres betraktelig, og pasienten kan forvente raskere restitusjon og færre komplikasjoner enn ved tradisjonell åpen kirurgi.

Hvordan reparere laterale abdominale hernier: Anatomiske betraktninger og kirurgiske tilnærminger

For å kunne utføre en vellykket kirurgisk reparasjon av laterale abdominale hernier, er det avgjørende at kirurgen har en grundig forståelse av den laterale bukveggen, dens nevrovaskulære strukturer, og festepunktene til beinstrukturer. Laterale hernier er definert som defekter som oppstår lateralt for rectus sheat, avgrenset av ribbeinsmarginen kranielt og den inguinale ligamentet kaudalt. De kan deles inn i fire regioner i henhold til det europeiske herniaselskapets klassifikasjonssystem: subcostal (L1), flank (L2), iliac (L3), og lumbar (L4), der flank refererer til området 3 cm over og under navlen.

Den laterale bukveggen består av de tre flate musklene: den ytre skrå bukmuskelen (EO), den indre skrå bukmuskelen (IO), og tverr bukmuskelen (TA). Disse musklene spiller en essensiell rolle i bevegelse og styrke av torsoen. Den ytre skrå bukmuskelen (EO) har sitt utspring fra de nedre ribbeina og setter seg inn i linea alba, hoftekammen og pubisens tuberkel. Den indre skrå bukmuskelen (IO) stammer fra den laterale halvdelen av den inguinale ligamentet, fremre iliac spine, og thoracolumbalfascien. Den setter seg inn i de lavere ribbeina og linea alba. Den tverr bukmuskelen (TA), som er den mest laterale av de tre, går horisontalt fra ribbeinsbrusken, iliac crest og laterale inguinale ligament til linea alba, hvor den danner en felles sene med IO.

På den bakre bukveggen finner vi strukturer som beskytter retroperitoneale organer og gir strukturell støtte for torsoen. Den bakre bukveggen består av psoas musklene, paraspinale muskler, quadratus lumborum og iliacus. Psoas-muskelen ligger langs den bakre veggen av det nedre retroperitoneum og stammer fra kroppene og tverrprosessene av T12–L4 og fester seg til trochanter minor på femur.

For å kunne utføre en kirurgisk reparasjon av laterale hernier, må kirurgen forstå hvordan disse musklene er organisert, og hvordan de er involvert i herniens utvikling. Når det gjelder kirurgiske inngrep, kan laterale abdominale hernier være medfødte eller ervervede, hvor de ervervede herniene er de vanligste. De er ofte et resultat av tidligere kirurgiske inngrep, som uroloiske prosedyrer, retroperitoneale aortaeksponeringer, nyretransplantasjoner eller ortopediske benhøster. I slike tilfeller kan traume eller skade på interkostalnervene spille en betydelig rolle i utviklingen av herniene på grunn av muskelsvinn og svakhet.

Når det gjelder den kirurgiske tilnærmingen til flankhernier, kan disse ofte behandles med en midtlinjetilnærming eller robotkirurgi, spesielt når det er et midtlinjefunn i hernien eller når det er nødvendig med overlapning av nettverket til motsatt side av linea alba. En unilateral transversus abdominis release (TAR) kan være en teknikk som benyttes for å få tilgang til det preperitoneale og retroperitoneale rommet.

Hernier i denne regionen krever en tverrfaglig tilnærming hvor vurdering av pasientens generelle helse er avgjørende. Pasienter bør optimaliseres før kirurgi, med særlig fokus på vekttap, kontroll av diabetes og røykeavvenning for å redusere risikoen for infeksjoner og komplikasjoner etter operasjonen. Det er viktig at pasientens medisinske og kirurgiske historie kartlegges grundig, med spesielt fokus på tidligere infeksjoner og hernireparasjoner i det aktuelle området.