Hvordan forberede og utføre retrorectus hernia kirurgi med robot-assistert eTEP tilgang

Pasientens valg og vurdering er avgjørende for suksessen til operasjonen. Før kirurgisk inngrep skal pasienten gjennomgå en grundig sykehistorie og fysisk undersøkelse, med særlig fokus på den abdominale undersøkelsen og kirurgisk historie. Under den fysiske undersøkelsen er det viktig å være oppmerksom på tidligere snitt, hernias plassering, løshet og konturen til bukveggen. Tidligere operative rapporter gir uvurderlig informasjon som kan påvirke kirurgens planlegging.

Pasienter som lider av ventrale eller incisjonelle midtlinjehernias er de mest aktuelle kandidatene for denne typen kirurgi, forutsatt at de har tilstrekkelig fysisk helse til å tåle inngrepet. I tillegg bør faktorer som HbA1c, BMI-reduksjon og røykeavvenning vurderes før operasjon. Selv om modifiserbare risikofaktorer for pasienter kanskje ikke har like stor påvirkning på utfallet ved minimalt invasive (MIS) metoder sammenlignet med tradisjonell åpen kirurgi, er det fortsatt viktig for pasientens helse og kan bidra til bedre operasjonsresultater.

Operasjonsoppsettet for eTEP-tilnærmingen krever nøye planlegging av plasseringen av portene. I vårt tilfelle benyttes den laterale docking-oppsettet i 95 % av tilfellene, mens den øvre docking-oppsettet kun benyttes i 5 % av tilfellene. Den nedre docking-oppsettet benyttes sjelden. Korrekt plassering av portene er avgjørende for å kunne visualisere de riktige lagene i bukveggen og for å lette diseksjonen av retrorectusrommet.

Pasienten plasseres i en liggende stilling med armene godt sikret, og med ryggen bøyet 10–15 grader for å øke rommet mellom subkostalmargen og iliakakammen. Denne posisjonen reduserer også risikoen for at de robotiske armene kolliderer med pasientens ben. Det er også viktig å vurdere å bruke en Foley-kateter dersom operasjonen er forventet å vare mer enn tre timer.

Den første innføringen i retrorectusrommet skjer ved å lage et 5 mm snitt på den laterale siden av den fremre rectus-aponeurosen, nær den semilunare linjen. Dette snittet gjøres horisontalt, omtrent 2,5–3 cm under pasientens xiphoid-prosess. Bruken av en 5 mm laparaskopisk port, sammen med kontinuerlig CO2 insufflasjon, gjør det mulig å visualisere lagene i bukveggen. Når rectus-muskelen er synlig, senkes kirurgens hender, og porten justeres slik at den nesten er parallell med den fremre rectus-aponeurosen for lettere diseksjon.

Korrekt visuell plassering i retrorectusrommet innebærer å sikre at rectus-muskelen er over det visualiserte området, mens PRS (posterior rectus-sheath) er under og fremstår som et klart hvitt lag. Insufflasjonen holdes på 15 mmHg under operasjonen, men nivået kan reduseres ved behov hvis end-tidal CO2-nivåene stiger til bekymringsverdige nivåer. Det er også viktig å unngå skade på de tverrgående grenene av epigastriske kar.

En kritisk del av eTEP-tilgangen er “cross-over”-manøveren, som forbinder de bilaterale retrorectusrommene med midtlinjens preperitoneale rom. Den første fasen av denne prosessen innebærer å incisere den mediale festepunkten til PRS på den ipsilaterale siden av inngangen, og deretter eksponere det underliggende preperitoneale rommet fylt med adipøst vev fra falciform ligament og navlestrengen. Det preperitoneale fettvevet fjernes fra linea alba og den mediale siden av den kontralaterale PRS.

Etter dette kan man bruke kort monopolar energi for å bekrefte plasseringen av den kontralaterale rectus-muskelen, noe som markerer begynnelsen på det andre retrorectusrommet. Dette er en viktig del av prosessen for å sikre at alle lagene er korrekt separert, og at det ikke er noen strukturer som kan forstyrre tilgang til midtlinjen.

Når operasjonen er fullført, bør man ta hensyn til hvordan de forskjellige lagene i bukveggen har blitt rekonstruert. Pasienten bør overvåkes nøye i etterkant, og det er viktig å gi grundig veiledning om rehabilitering og forebygging av tilbakefall.

Endtext

Hvordan bør akutt ventral brokk behandles – og når er minimalt invasiv kirurgi forsvarlig?

Behandling av ventrale og insisjonale brokk i akutte situasjoner krever rask beslutningstaking, ofte på bakgrunn av pasientens kliniske status og intraoperative funn snarere enn en forhåndsplanlagt strategi. Akutt kirurgi for slike brokk har en klart høyere risiko for komplikasjoner og residiv enn elektiv kirurgi. Likevel er det avgjørende å forstå hvilke prinsipper som fortsatt gjelder – også i nødssituasjoner – for å sikre best mulig resultat for pasienten.

Tidlig operativ vurdering og intervensjon er sentralt for å unngå progresjon fra inkarsering til strangulasjon, hvilket kan føre til tarmnekrose og behov for reseksjon. Dette har videre implikasjoner for valg av kirurgisk teknikk og eventuelt bruk av mesh. Dersom tarmreseksjon er nødvendig, påvirker dette både typen reparasjon og materialvalget, ettersom risikoen for infeksjon ved bruk av syntetisk nett øker betraktelig i kontaminerte felt.

Minimalt invasive teknikker har blitt standard i elektiv brokkirurgi, og i økende grad også i akutte tilfeller – forutsatt korrekt pasientseleksjon. Hemodynamisk stabile pasienter uten kontraindikasjoner for pneumoperitoneum (som alvorlig komorbiditet, tidligere store laparotomier, eller uttalt peritoneal inflammasjon) kan vurderes for MIS. Robotteknologi har ytterligere utvidet mulighetene for avansert brokkirurgi med minimal tilgang, inkludert mulighet for intraperitoneal vurdering av brokkinnhold og eventuell tarmreseksjon, uten å måtte konvertere til åpen teknikk.

Dersom pasienten er ustabil grunnet sepsis eller intraabdominal katastrofe, kan det være nødvendig med såkalt "damage control"-kirurgi: en midlertidig lukking med biologisk nett eller primær sutur, og senere planlagt definitiv reparasjon. Denne tilnærmingen gir pasienten tid til å stabilisere seg før en endelig løsning gjennomføres.

Minimalt invasiv kirurgi følger i prinsippet de samme prinsippene: peritoneal tilgang via Veress-nål, optisk eller åpen teknikk etter kirurgens preferanse. Når peritonealhulen er insufflert og brokket identifisert, plasseres ekstra porter etter behov. Innholdet i brokket reduseres og vurderes. Dersom tarmen er vital, kan en formell reparasjon utføres direkte. Dersom tarmreseksjon er nødvendig, bør brokket lukkes primært og pasienten følges opp for en senere, endelig rekonstruksjon.

Til tross for teknologiske fremskritt og økende bruk av MIS i akutt kirurgi, krever hvert tilfelle en individuell vurdering. Pasientens tidligere operasjoner, anatomiske forhold, og eventuell tilstedeværelse av tidligere nett påvirker både tilgangen og valget av teknikk. Tidligere meshplasseringer, adhesjoner og inflammatoriske prosesser øker risikoen for komplikasjoner under inngrepet.

Det er viktig at leseren forstår at ventralbrokk, særlig i akutt setting, ikke er én enkelt sykdomsenhet – men et spektrum av kliniske tilstander som krever høy grad av kirurgisk skjønn. Dette gjelder alt fra valg av snitt og tilgang til vurdering av tarmens levedyktighet og riktig tidspunkt for definitiv rekonstruksjon. Endelig behandlingsstrategi bør alltid være fleksibel, tilpasset pasientens fysiologi, kirurgens erfaring og tilgjengelige ressurser.

Hvordan Operasjonelle Tilnærminger til Idrettsrelatert Lyskeskade Kan Forbedre Utfallene for Atleter

Erfaringen til forfatterne og klinisk praksis viser at CT-skanning har en begrenset rolle i evalueringen av idrettsutøvere med lyskepine, med mindre det er mistanke om intra-abdominal patologi. Videre varierer vurderingene av slike skader avhengig av om utøveren er en profesjonell/eliteidrettsutøver, en høyskole/kollegial utøver, eller en rekreasjonsutøver. Bruken av radionuklidben-scan kan vise økt aktivitet i pubis ved mistanke om osteitt pubis, men er ikke ofte brukt, da slike funn også kan observeres ved MR. For eliteutøvere, som har en tydelig skade med ruptur av rectus-adductor aponeurosen, kan tidlig kirurgisk inngrep være nødvendig. To prospektive randomiserte studier har undersøkt verdien av konservativ behandling versus kirurgi for slike tilstander.

En annen kirurgisk tilnærming som ofte brukes, er å utføre en åpen anterior spenningsfri nettreparasjon, en metode som er beslektet med den velkjente Lichtenstein-reparasjonen som benyttes for lyskebrokk. Denne tilnærmingen gir muligheten for en mer varig reparasjon, takket være meshen som forsterker området, og den kan føre til en raskere retur til aktivitet på grunn av de spenningsfrie aspektene ved reparasjonen. Mesh av polypropylen blir sydd til transversalis fascia og rectus sheat mediale og til lyskebåndet lateralt, og gir støtte til lyskebunnen og den distale rectus-muskelen, og dermed økt styrke over pubis.

Operasjonelle tilnærminger kan variere mellom åpne primære inngrep, åpne spenningsfrie mesh-reparasjoner, og laparoskopisk bakre mesh-reparasjon. Åpen primærvevsreparasjon, som "pelvic floor repair" beskrevet av Meyers eller den "minimale reparasjonsteknikken" beskrevet av Muschaweck, er to av de vanligste metodene. Denne tilnærmingen har ført til et betydelig lavt antall tilbakefall. Meyers metode innebærer at man strammer og stabiliserer vedheftene til rectusmuskelen rundt pubis ved å sy den inferolaterale kanten av rectus abdominus fascia til pubis og lyskebåndet. I noen tilfeller kan en delvis adductorfrigjøring eller -reparasjon utføres, dersom det er assosiert adductorpatologi.

Muschawecks tilnærming innebærer å stabilisere den bakre lyskebunnen ved hjelp av en minimal spenningssuturingsteknikk, hvor kun området med bakre lyskebulging åpnes og deretter sys sammen på nytt, noe som gir en spenningsfri forsterkning av hele bakre lyskebunnen. Denne metoden har den potensielle fordelen av redusert postoperative smerter og en raskere retur til aktivitet, i likhet med den vanlige lyskebrokk-reparasjonen.

En annen tilnærming er den laparoskopiske bakre mesh-reparasjonen som benytter enten total ekstraperitoneal (TEP) eller transabdominal preperitoneal (TAPP) teknikker. Disse gir en spenningsfri forsterkning av hele den bakre lyskebunnen, og flere studier har vist at det ikke er noen signifikante forskjeller i resultatene ved laparoskopiske metoder sammenlignet med tradisjonelle åpne operasjoner. Pasienter som har gjennomgått laparoskopisk inngrep, har i mange tilfeller hatt en betydelig raskere retur til sport, med minimal postoperative komplikasjoner.

Det er viktig å merke seg at ikke alle operasjonelle tilnærminger er egnet for alle typer skader. Beslutningen om kirurgisk inngrep bør baseres på en grundig vurdering av skaden, utøverens behov, samt deres idrettsbakgrunn. Kirurgisk tilnærming er ofte mer vellykket når konservativ behandling har mislyktes, og riktig valg av prosedyre kan føre til raskere rehabilitering og en lavere risiko for tilbakefall.

Hvordan forstå og implementere ventral hernia-reparasjon med netting?

En av de mest fundamentale utfordringene ved ventral hernia-reparasjon er plasseringen og fikseringen av nettingen. Nettingens rolle er essensiell for å forsterke den svekkede bukveggen og forhindre tilbakefall av hernia. Valget av nettingmateriale, dens størrelse og plassering i forhold til de ulike muskelgruppene og fasciene i bukveggen, krever en grundig forståelse av anatomi og kirurgiske prinsipper. Det er flere metoder tilgjengelige for å plassere nettingen, som den retrorektale teknikken, den preperitoneale teknikken, samt den transabdominale metoden (TAR). Hver av disse tilnærmingene har sine fordeler og begrensninger, og valget av metode bør tilpasses den spesifikke pasientens tilstand og hernias plassering.

Når det gjelder pasientens posisjon under operasjonen, spiller dette en avgjørende rolle for kirurgens tilgang til operasjonsområdet og kvaliteten på det endelige resultatet. Pasienten må plasseres på en slik måte at den rette tilgangsvinkelen til herniaområdet sikres, samtidig som det gis tilstrekkelig støtte til de omkringliggende vevene for å minimere risikoen for komplikasjoner som postoperativ smerte eller infeksjon.

Forberedelsen før operasjonen inkluderer grundig vurdering av pasientens generelle helsetilstand. Dette innebærer blant annet en evaluering av risikoen for komplikasjoner som infeksjoner eller forsinket sårtilheling, særlig hos pasienter med høy BMI eller andre underliggende helseproblemer som diabetes eller kardiovaskulær sykdom. Preoperative bilder, som CT eller MR, kan gi en detaljert oversikt over hernias størrelse og plassering, samt hjelpe til med å planlegge den mest hensiktsmessige kirurgiske tilnærmingen.

Postoperativ omsorg er en annen nøkkelkomponent i prosessen. Etter at operasjonen er utført, må pasienten overvåkes nøye for å unngå komplikasjoner som infeksjoner, hematomer, eller avstøtning av nettingen. Postoperativ smertebehandling og opplæring i tidlig mobilisering er også viktige for å fremme helbredelsen. Det er også nødvendig å gi pasienten retningslinjer for fremtidig livsstil, spesielt med tanke på vektkontroll og fysisk aktivitet, da dette kan påvirke resultatene på lang sikt.

I tilfelle komplikasjoner etter operasjonen, som manglende sårtilheling eller infeksjon, må kirurgene ha en beredskapsplan for å håndtere slike hendelser. Behandlingen kan omfatte alt fra medikamentell behandling til ytterligere kirurgisk inngrep. Korrekt valg av postoperativ behandling og tilpasset oppfølging kan være avgjørende for å forhindre tilbakefall av hernia.

Det er videre viktig å ta hensyn til de langsiktige resultatene ved ventral hernia-reparasjon. Selv med avanserte teknikker og moderne nettingmaterialer, er det alltid risiko for komplikasjoner som infeksjoner, meshingresjon eller tilbakefall av hernia. Derfor er kontinuerlig oppfølging og langsiktig vurdering av pasienten nødvendig for å sikre at operasjonen gir varige og tilfredsstillende resultater.

Hva er den beste metoden for fiksering av nett i herniaoperasjoner?

Når man vurderer ulike metoder for fiksering av nett i herniaoperasjoner, er det flere faktorer som spiller en avgjørende rolle i å bestemme den mest hensiktsmessige teknikken. Bruken av nett har blitt en etablert del av herniaoperasjoner, men hvordan det skal festes og hvilken metode som gir best resultater, er fortsatt et tema for debatt. Generelt er målet å forhindre tidlig migrasjon av nettet og sikre en langvarig og effektiv reparasjon. Det er flere teknikker for nettplassering, som onlay, sublay og intraperitoneale teknikker, hver med sine egne spesifikasjoner og utfordringer.

I tilfeller med stor direkte hernia, som ved ventral hernia-reparasjon, kan det være nødvendig å feste nettet på den mediale enden til den pubiske beinet for å hindre tidlig tilbakefall av operasjonen. Det er vanlig å bruke preformede nett med iboende minne, som følger de anatomiske konturene etter at de er utplassert. Dette gjør at nettet ofte ikke trenger ytterligere tilpasning eller fiksering, spesielt i en enkel hernioplastikk. Men i visse tilfeller, for å forhindre migrasjon og sikre en mer robust fiksering, kan ytterligere festing være nødvendig. De fleste litteraturstudier på dette området peker på at mesh-fiksering, selv om det ikke har blitt grundig undersøkt i alle detaljer, har gode resultater når det gjelder både redusert kronisk smerte og lavere tilbakefall.

Når det gjelder minimalinvasive inngrep som laparoskopiske og robotassisterte inngrep, er indikasjonene for nettfiksering svært like. For både transabdominale og totalt ekstraperitoneale operasjoner er fiksering av nettet hovedsakelig for å plassere nettet på riktig sted og hindre at det forskyves under operasjonen. Her er det også viktig å ta hensyn til det tekniske aspektet av å plassere nettet uten at det blir "klumpete", noe som kan forårsake problemer under den postoperative perioden.

Fixering kan gjøres ved hjelp av ulike teknikker, som stifter (tacks), suturer eller biokompatible lim. Stiftfiksasjon er vanligvis plassert på den mediale delen av nettet, i nærheten av pubisbenet. Dette hindrer at nettet forskyves, men har også vært assosiert med postoperativ smerte. Lim og biologiske eller syntetiske lim har også blitt rapportert som effektive, men det er mer vanlig å bruke kontinuerlige suturer for å gi bedre styrke og samtidig unngå at nettet migrerer. Flere undersøkelser har vist at det er viktig at fikseringspunktene ikke er for langt fra hverandre, da dette kan føre til herniering av vev mellom punktene.

I den retro-rectus eller sublay-teknikken, hvor nettet er plassert mellom den bakre rectus fascia og peritoneum, er det vanligvis ikke nødvendig med mye fiksering. Her spiller de samme prinsippene for fiksering en rolle, men i disse tilfellene er det mer vanlig å bruke punkt-fiksering for å forbedre kontaktflaten mellom nettet og vevet. Det er også nyttig å bruke selvfiksende eller selvklebende nett i slike situasjoner, spesielt når det er vanskelig å få nettet til å legge seg helt flatt på grunn av vevsmanipulasjonene som skjer under operasjonen.

Det er imidlertid viktig å forstå at uansett hvilken teknikk som velges, vil fixeringen ha innvirkning på både kortsiktig og langsiktig utfall. Faktorer som arrdannelse, risikoen for infeksjon, smerte og langvarig funksjonalitet av hernia-reparasjonen bør alle tas i betraktning. En tilstrekkelig sterk fiksering er nødvendig for å opprettholde effektiviteten av reparasjonen, men for mye fiksering kan også føre til problemer med vevshelbredelse og potensielt øke smerteopplevelsen etter operasjonen.

I tillegg til de tekniske aspektene er det også viktig å vurdere pasientens individuelle forhold før operasjonen. Pasientens generelle helse, livsstil og evne til å helbrede spiller en viktig rolle i valget av fikseringsteknikk. Det er også viktig å tenke på hvordan teknikkene vil påvirke den postoperative rehabiliteringen og tilpasningen til pasientens daglige aktiviteter. Selv om fiksering har blitt en kritisk del av hernia-reparasjon, er det fortsatt ikke en universell løsning, og hvert tilfelle krever nøye vurdering.