Hvordan håndtere hernier med tap av bukveggens funksjon?

De vanligste indikasjonene for pneumoperitoneum er hernier med en ring større enn 10 cm og tap av bukveggens funksjon. Flere studier viser at man kan insufflere opptil tre ganger volumet av brokkets størrelse, med tanke på den delvise absorpsjonen av gassen i løpet av den preoperative perioden. For å evaluere volumet som er involvert i progresiv pneumoperitoneum, benyttes forholdet mellom brokkets volum og bukhulevolumet, som bør være større enn 25 % for å vurdere dette som en aktuell behandling.

En annen viktig fysiologisk konsekvens ved insufflering av pneumoperitoneum er intra-abdominalt trykk, som ikke bør overstige 15 mmHg etter insufflering. I de tidlige stadiene av denne teknikken ble intra-abdominalt trykk rutinemessig målt, men nyere studier viser at det er vanskelig å oppnå trykk høyere enn 12 mmHg uten at pasienten utvikler betydelige symptomer. Volumet som benyttes ved preoperativ pneumoperitoneum varierer vanligvis mellom 10 og 25 liter, og varigheten av behandlingen avhenger av størrelsen på brokket. Hos pasienter med inguinoskrotale brokk kan behandlingen vare mellom 1 og 2 uker, mens behandling av gigantiske ventrale brokk kan kreve 2 til 3 uker.

Teknikken har lav komplikasjonsrate (7%), og de vanligste komplikasjonene omfatter hematomer, seromer, subkutant emfysem, pneumothorax, pneumomediastinum, pneumoperikardium, dyp venetrombose, lungeemboli, tarmobstruksjon, hemoperitoneum, peritonitt, kateterdysfunksjon, lungebetennelse og metabolsk acidose. I vår erfaring er bruken av preoperativ pneumoperitoneum på vei ned, hovedsakelig på grunn av de utmerkede resultatene som er oppnådd med botulinumtoksin som den eneste preoperative adjuvante terapien.

Når det gjelder kirurgisk behandling, er de viktigste målene ved håndtering av hernier med tap av bukveggens funksjon, de samme som ved håndtering av vanlige hernier: restaurering av den normale anatomien, lukking av defektene uten spenn, og gjenoppretting av bukveggens funksjonalitet. Dette oppnås ofte ved hjelp av en rekke kirurgiske teknikker som gir tilstrekkelig støtte og kontinens til den abdominale veggen.

I forbindelse med dette finnes det flere kirurgiske alternativer for å øke volumet i bukhulen ved hjelp av en rekke prosedyrer som rettferdiggjør reduserte operasjonsrisikoer, spesielt når det gjelder abdominalt kompartment syndrom. Teknikker som "anterior component separation" og "transverse abdominis release" (TAR) har blitt beskrevet og benyttet i stor grad. TAR er en videreutvikling og modifikasjon av den tradisjonelle Rives-Stoppa retrorektale teknikken og innebærer myofascial frigjøring av den transversale abdominalmusklene, noe som kan gi betydelig økt bukvolum.

I tillegg er teknikker som "Albanese triple incision", som involverer en tredobbelt incisjon på de skrå musklene i magen, også blitt utviklet for å lette lukking av store brokk. Denne teknikken kan også kombineres med bruk av mesh, som gir ekstra støtte og bidrar til å redusere risikoen for tilbakefall.

Alle disse metodene har en felles tilnærming som kalles "summen av krefter", der ulike teknikker og terapier samarbeider for å oppnå et mer effektivt resultat i behandlingen av hernier med tap av bukveggens funksjon. Denne tilnærmingen involverer kirurgisk reparasjon, men også preoperativ behandling som kan forbedre pasientens fysiske tilstand før operasjonen. Eksempler på slike tiltak er bruken av botulinumtoksin for å redusere muskelspenning og fremme en mer effektiv operasjon. Denne synergistiske effekten av ulike behandlingsmetoder gjør det mulig å håndtere selv de mest utfordrende tilfellene av gigantiske hernier på en mer helhetlig og sikker måte.

Det er viktig å merke seg at det, til tross for de avanserte teknikkene og behandlingsalternativene, fortsatt er en høy grad av kompleksitet i behandlingen av hernier med tap av bukveggens funksjon. Pasientene som lider av denne typen brokk har ofte samtidig sykdommer som kan gjøre behandlingen mer krevende, og dette gjør at operasjonen må planlegges nøye. Å oppnå et vellykket resultat krever en tverrfaglig tilnærming som kombinerer både kirurgiske ferdigheter og forståelse av de fysiologiske endringene som skjer i kroppen.

I tillegg til kirurgisk inngrep og preoperativ behandling, er det viktig å vurdere mulige postoperative komplikasjoner som kan oppstå, og å forberede seg på et langsiktig oppfølgingsregime for å sikre at pasienten får best mulige resultater.

Hvordan håndtere akutte lyskehernia: Klinisk evaluering og kirurgisk tilnærming

Inguinalhernias er blant de vanligste kirurgiske sykdommene både i USA og globalt. I en studie fra en amerikansk fylke ble den livslange kumulative insidensen av behovet for inguinalherniakirurgi beregnet til å være 42,5 % hos menn og 5,8 % hos kvinner. Til tross for den høye forekomsten er det mange pasienter som presenterer seg uten symptomer eller kun med milde symptomer på hernia ved første konsultasjon. Flere storskala studier har vist at ventende tilnærming er trygg for de fleste, ettersom disse herniene ofte repareres elektivt når symptomene utvikles.

Imidlertid kan pasienter også presentere seg med akutte og bekymringsfulle symptomer, slik som innesperring og strangulasjon. Innesperring refererer til en tilstand hvor hernien ikke kan reduseres tilbake i bukhulen. Innesperrede hernier er smertefulle og har en høy risiko for å forårsake obstruksjon. Hernier som ikke kan reduseres av pasienten, kan ofte håndteres av en erfaren kirurg med bruk av sedering, noe som kan utsette behovet for en akutt operasjon. Noen hernier kan imidlertid være så alvorlige at de ikke kan reduseres selv med teknikkene til en erfaren kirurg, og disse pasientene krever en umiddelbar operasjon for å unngå progresjon til strangulasjon.

Strangulasjon, en sjelden men fryktet komplikasjon, oppstår når blodforsyningen til hernierte vev, ofte tarmene, er kompromittert. Denne tilstanden er assosiert med en betydelig økning i morbiditet og mortalitet etter kirurgisk inngrep. Selv om innesperring og strangulasjon er relativt sjeldne, med en risiko for innesperring på 2/100 og strangulasjon på 3-4/1000, representerer de fortsatt en viktig del av kirurgens vurdering ved akutte lyskehernier. Generelt er det bare en liten andel av lyskehernier som krever akutt kirurgisk inngrep, under 4 % av tilfellene.

Lyskehernier kan forekomme i fire anatomiske områder: indirekte inguinalhernier, direkte inguinalhernier, femorale hernier og obturatorhernier. Indirekte og direkte inguinalhernier presenterer seg over lyskenbåndet, men de utvikles på forskjellige måter. Direkte hernier stammer fra en progressiv svekkelse i den nedre bukveggen og presenterer seg medialt for de nedre epigastriske karene. Indirekte hernier oppstår lateralt for de nedre epigastriske karene og forårsaker at herniesekken beveger seg langs sædledningen gjennom en defekt ved den dype inguinale ringen. Femoralhernier passerer gjennom femoralkanalen, en tom plass medialt for femoralvenen, og deretter over Cooper’s ligament. Obturatorhernier, som er svært sjeldne, forekommer gjennom obturatorkanalen, dannet av de pubiske ramiene og iskium.

Korrekt identifisering av herniaens plassering er avgjørende for å velge riktig kirurgisk inngrep. De sjeldne femorale og obturatorherniene kan også presentere seg uten åpenbare ytre buler, og derfor er det viktig å ta hensyn til pasientens sykehistorie og kliniske presentasjon for å unngå å overse akutte tilfeller av disse typene hernier.

Evalueringen av en pasient med mistanke om en innesperret inguinalhernie bør begynne med en grundig men rask vurdering av pasientens historie og fysiske undersøkelser. Forsinket diagnose av innesperrede hernier er en kjent risikofaktor for økt morbiditet og mortalitet, og derfor er en rask og presis evaluering avgjørende. De viktigste målene under den innledende evalueringen er å bekrefte mistanken om en lyskehernie som den underliggende diagnosen og å vurdere alvorlighetsgraden av pasientens symptomer.

Når en pasient presenterer med symptomer som alvorlig lyskesmerte, umulighet til å redusere bulen, kvalme eller oppkast, er dette tegn på alvorlig innesperring som kan føre til obstruksjon. Andre symptomer som kan indikere komplikasjoner inkluderer oppblåsthet, feber og dysuri. Pasientens medisinske historie er også viktig: spesifikasjoner som tidligere bukoperasjoner, spesielt lyskeoperasjoner, kan gi verdifull informasjon for vurdering av risikoen ved operasjonen.

I tillegg er det viktig å merke seg at kirurgiske tilnærminger til hernioperasjoner er i konstant utvikling. Nyere teknologier, som robotassistert kirurgi, har begynt å spille en større rolle i behandlingen av inguinalhernier. Disse teknologiene har vist seg å tilby både sikkerhet og muligens kortere operasjonstider, sammenlignet med tradisjonelle metoder. Det er også viktig å vurdere hvilke metoder som gir færrest komplikasjoner etter inngrepet, inkludert risikoen for kroniske smerter og infeksjoner.

Når det gjelder etterbehandling og utvinning, kan kirurgisk valg og pasientens individuelle forhold spille en viktig rolle. Teknikker som å «forlate herniesekken» under operasjonen kan redusere risikoen for komplikasjoner, spesielt når sekken er tykk og skadet. Dette tilnærmingen innebærer å ikke dissekere den infiserte eller arrdannede herniesekken, noe som kan minske risikoen for ytterligere skade på vevet og potensielt redusere operasjonstiden. Etter operasjonen bør pasientens utvinning overvåkes nøye for eventuelle tegn på infeksjon eller andre komplikasjoner.

Hvordan forstå og utføre MILOS og EMILOS kirurgi for herniedefekter: teknikker og prinsipper

Kirurgi for herniedefekter, spesielt de som involverer inngrep i den fremre bukveggen, har utviklet seg betydelig de siste tiårene. Nye metoder som MILOS (Mini or Less Open Sublay) og EMILOS (Endoscopic Mini or Less Open Sublay) har vist seg å være svært effektive for å håndtere slike tilstander, samtidig som de reduserer komplikasjoner og gir bedre kosmetiske resultater. Dette har ført til et paradigmeskifte, der minimalt invasive teknikker stadig får mer oppmerksomhet.

MILOS og EMILOS representerer en videreutvikling av tidligere åpen og laparoskopisk kirurgi for bukhernia. De kombinerer fordelene ved begge metodene, samtidig som de unngår de store kirurgiske inngrepene og risikoene som tradisjonelle teknikker innebærer. Disse teknikkene tillater en presis og effektiv håndtering av bukhernier gjennom små snitt og minimal invasivitet.

En viktig del av operasjonen er forberedelsen av herniedefektet. For å oppnå dette, må det utføres en nøye diseksjon av både den fremre og bakre bukveggen, samt mobilisering av den posterior rektus-skjeden. Dette kan innebære at operatøren må jobbe med spesialiserte instrumenter som gir tilgang til extraperitonealrommet. I operasjoner som MILOS og EMILOS kan dette rommet separeres med en diameter på minst 8 cm, slik at det blir mulig å implementere mesh (nett) på riktig måte.

Når operasjonen er i gang, blir en stor pore mesh (vanligvis laget av polypropylen eller PVDF) ofte plassert i det retro-muskelære eller preperitoneale planet, bak linea alba. Det er viktig at mesh-overlappen på herniedefektet er minst 5 cm i alle retninger. En teknikk som benyttes her er den transherniale metoden, hvor mesh rulles sammen og settes inn gjennom små snitt, vanligvis på 2–3 cm. Etter at mesh er på plass, blir peritoneum nøye lukket, slik at det ikke er kontakt mellom den kunstige materialet og tarmene, noe som kan føre til komplikasjoner som infeksjon eller adhesioner.

I tilfeller der herniedefekten er svært stor, kan det være nødvendig å bruke flere lag med mesh i en sandwichteknikk. Dette kan sikre en god dekning og forhindre at nettet forskyver seg eller blir utsatt for belastning som kan føre til gjentakelse av hernien. Den andre mesh-lagen plasseres foran det første og festes med suturer som er spesielt plassert for å unngå sentral meshruptur eller ileus.

En annen viktig komponent er den kirurgiske lukking av herniedefekten. Dette skjer ved å bruke små bitt-sting og suturer for å sikre en anatomi som gjenoppretter bukveggen på en fysiologisk måte. Dette kan inkludere både de små herniene samt de større, og de mindre inngrepene gir et mer kosmetisk resultat, noe som er spesielt viktig for pasienter med høye estetiske forventninger.

Selv om det er mange fordeler med disse minimalt invasive teknikkene, som redusert postoperative smerter og kortere rekonvalesens, er det også en risiko for komplikasjoner, spesielt i pasienter som har gjennomgått tidligere operasjoner. Tidligere arrvev kan gjøre diseksjonen mer utfordrende og kreve større snitt for å oppnå tilstrekkelig tilgang til det ønskede området. Dette kan også redusere rekkevidden for den laparoskoperte teknikken og gjøre det nødvendig å bruke ekstra port-enheter for CO2 insufflasjon.

Det er også viktig å merke seg at en vellykket operasjon ikke bare handler om å lukke defektene, men også om å sikre at alle elementene av bukveggen er korrekt rekonstruert. Det innebærer at den posterior rektus-skjeden skal lukkes med lav spenning hvis mulig, og at muskulaturen og fasciaen er korrekt sammenføyet for å forhindre ytterligere herniedannelse.

Avslutningsvis bør pasienten og kirurgen sammen ha en god forståelse av operasjonens steg, valg av materialer og teknikkens begrensninger. Det er avgjørende at kirurgen har tilstrekkelig erfaring med både MILOS og EMILOS for å kunne tilpasse inngrepet til pasientens spesifikke behov. Det er også viktig at pasientene er informert om de mulige komplikasjonene og at kirurgens vurdering av risikoene er nøye utført før inngrepet.

Endtext