Hvordan fungerer eTEP-teknikken ved ventralherniereparasjon og hvorfor er den et paradigmeskifte?

Rekonstruksjon av bukveggen ved komplekse brokk er et kirurgisk felt i kontinuerlig utvikling, hvor introduksjonen av minimalt invasive teknikker og avanserte tilgangsmetoder har endret landskapet dramatisk. Blant disse metodene har den forbedrede, totalekstraperitoneale tilgangen – eTEP – etablert seg som en av de mest betydningsfulle innovasjonene innen kirurgisk behandling av ventralhernier. Opprinnelig utviklet for lyskehernier, har teknikken blitt videreutviklet og tilpasset retromuskulær reparasjon av ventralhernier. Denne tilnærmingen bygger på prinsippene bak den klassiske Rives–Stoppa-teknikken, men muliggjør reparasjon gjennom et laparoskopisk eller robot-assistert inngrep.

Det sentrale i eTEP-teknikken er tilgang til det retromuskulære rommet uten å gå inn i bukhulen. Dette gir kirurgen direkte visuell kontroll over vevslagene og tillater etablering av et omfattende arbeidsrom for plassering av et syntetisk nett. Nettet legges retrorektalt med betydelig overlapp over brokkdefekten og forankres mot den rike vaskulære forsyningen i rectusmuskulaturen, noe som fremmer biologisk integrering. Samtidig reduseres behovet for subkutan disseksjon, slik man ser ved onlay-reparasjoner, og dermed minimeres risikoen for postoperative komplikasjoner som serom, ischemi og nekrose i hud og fettvev.

eTEP-tilnærmingen gir stor fleksibilitet i portplassering og utvider det operative feltet sammenlignet med tradisjonell TEP. Dette tillater et mer kontrollert inngrep og åpner for unilateral eller bilateral komponentseparasjon når det er nødvendig. Når eTEP kombineres med robotkirurgi, forsterkes fordelene ytterligere: bedret presisjon, økt bevegelighet i instrumentene og forbedret ergonomi for kirurgen. Dette gjør det mulig å gjennomføre komplekse inngrep med redusert morbiditet og kortere rekonvalesens for pasienten.

For å kunne gjennomføre en vellykket eTEP-retromuskulær brokkreparasjon, kreves en inngående forståelse av bukveggens anatomi. Rectus abdominis-muskelen er sentral i denne anatomiske regionen, avgrenset lateralt av semilunærlinjene, medialt av linea alba, superior av costalkartilagene til ribbein 5–7 og inferior av symfysen og crista pubica. Muskelens fremre flate dekkes av den fremre rectusskjeden, mens baksiden beskyttes av den bakre rectusskjeden over linea arcuata, og av transversalisfascien nedenfor denne linjen.

En essensiell del av eTEP-tilgangen er forbindelsen mellom de bilaterale retromuskulære rommene. Dette gjøres ved deling av den mediale kanten av den bakre rectusskjeden. For å utføre denne manøveren trygt, må preperitonealt fettvev som falciformligamentet (kranialt) og umbilikalligamentene (kaudalt) identifiseres og visualiseres korrekt. Disse strukturene fungerer som anatomiske markører som hjelper kirurgen med å orientere seg og sikre adekvat disseksjon uten utilsiktet skade på peritoneum.

Likevel bør det understrekes at selv om eTEP-metoden søker å unngå intraperitoneal tilgang, er det situasjoner der dette ikke er mulig – spesielt ved store eller teknisk utfordrende defekter. I slike tilfeller er det ikke bare akseptabelt, men nødvendig å åpne bukhulen for å sikre fullstendig og trygg disseksjon. Det er nettopp denne fleksibiliteten og tilpasningsevnen som gjør teknikken anvendelig over et bredt spekter av kliniske scenarier.

Komplikasjoner etter eTEP-retromuskulær reparasjon er sjeldne, men relevante. Hematomer i det retromuskulære rommet forekommer, og i noen tilfeller krever de reoperasjon. En annen alvorlig, men uvanlig komplikasjon er postoperativ interparietal hernie, hvor tynntarmen fanges mellom mesh og bakre rectusskjede – et fenomen som vanligvis oppstår når lukningen av den bakre fascien svikter grunnet for høy suturspenning. Disse komplikasjonene understreker nødvendigheten av teknisk nøyaktighet og respekt for vevsfysiologi.

For at leseren skal forstå rekkevidden og betydningen av eTEP-teknikken fullt ut, må man også ta innover seg den kirurgiske evolusjonen den representerer. Fra åpne onlay-reparasjoner med omfattende vevstraume, via laparoskopiske IPOM-teknikker med intraperitoneal nettplassering og økt risiko for adheranser, til dagens mulighet for anatomisk korrekt, ekstraperitoneal forsterkning av bukveggen – dette er et paradigmeskifte. Det handler ikke bare om ny teknologi, men om en ny måte å forstå bukveggens funksjon, belastning og behov for rekonstruktiv støtte.

Klinisk suksess med eTEP forutsetter ikke bare ferdigheter i laparoskopisk disseksjon, men også en konseptuell forståelse av bukveggens biomekanikk. Meshplassering i det retromuskulære rommet gir den mest fysiologiske støtte til bukveggen, fordi dette rommet både er trykksikkert og godt vaskularisert. Integrering i dette rommet gir høy meshinkorporering og lav infeksjonsrate, noe som i sin tur gir bedre langtidsresultater.

Hvordan håndtere og vurdere navlebrokk før kirurgi: Risikofaktorer og preoperativ vurdering

En grundig preoperativ vurdering inkluderer en omfattende sykehistorie, særlig med hensyn til eventuelle tidligere abdominal- eller lyskeoperasjoner. Hvis pasienten har gjennomgått tidligere operasjoner, er det essensielt å innhente operative rapporter, ettersom laparoskoperte inngrep på navlen kan være små nok til at både pasient og kirurg overser dem. Det er også viktig å vurdere pasientens historie med tidligere brokkoperasjoner, eventuelle tilbakefall og bruk av netting, selv om det ikke nødvendigvis har vært på navlestedeområdet.

Den fysiske undersøkelsen er alltid avgjørende. Gjennom digital palpasjon kan brokkets plassering, størrelse, innhold og reduserbarhet estimeres. En fullstendig undersøkelse kan også bidra til å utelukke andre samtidig eksisterende bukbrokk som kan påvirke den fremtidige kirurgiske planen og behandlingen. Å plassere pasienten i en semi-reclined stilling og be dem om å anstrenge seg (Valsalva-manøver) for å vurdere eventuell diastase recti, kan være nyttig.

En annen viktig komponent i vurderingen er laboratoriearbeid, som kan inkludere en fullstendig blodtelling, elektrolyttpanel, EKG eller røntgen av brystet, men kun hvis det er nødvendig for anestesi. For pasienter med diabetes, bør måling av HbA1c-nivåer være obligatorisk. Pasienter med skrumplever eller underernæring bør ha målinger av prealbumin, albumin og koagulasjonsprofil for å vurdere ernæringsstatus og alvorlighetsgraden av leverfunksjonen.

Bildebehandling spiller også en viktig rolle i vurderingen, selv om det finnes lite veiledning på når og hvilken radiologisk metode som er best egnet til å vurdere navlebrokk. Ultralyd (US) er et billig, ikke-invasivt alternativ som gir informasjon om brokkets størrelse og innhold, men CT-skanning gir mer detaljert informasjon om bukveggen og innholdet i bukhulen. I praksis varierer bruken av radiologisk bildebehandling ved små og enkle navlebrokk. En undersøkelse blant 323 brokkspecialister i 2021 viste at 49% av kirurgene brukte CT eller ultralyd selektivt i sin vurdering, mens 47% kun stolte på den fysiske undersøkelsen.

I vårt arbeid har vi utviklet en algoritme basert på erfaring, som gir veiledning om når radiologisk bildebehandling er nødvendig. For små eller middels store brokk (< 2 cm eller 2–4 cm) hos pasienter med BMI < 30, er det tilstrekkelig å vurdere diagnose og størrelse basert på klinisk undersøkelse og eventuelt ultralyd. Hos pasienter med større brokk (≥ 4 cm), særlig de med høy BMI, anbefales CT-skanning for å få bedre informasjon om brokkets størrelse og strukturen rundt.

Før operasjonen er det viktig å optimalisere pasienten for kirurgi, spesielt ved å adressere modifiserbare risikofaktorer. Røyking er en betydelig risikofaktor for postoperative komplikasjoner, og det bør oppfordres til røykeslutt minst 4 uker før operasjonen. Overvekt er også en modifiserbar faktor, ettersom det kan føre til økt risiko for pulmonale komplikasjoner, lengre sykehusopphold og høyere risiko for tilbakefall av brokk. Kirurgi på pasienter med BMI ≥ 40 anbefales kun etter en grundig vurdering og vektoptimalisering før operasjonen.

Det er også stor variasjon blant kirurger om når man bør tilby kirurgi for navlebrokk. Mens de fleste er enige om at symptomer på brokket er en indikasjon for kirurgi, tyder nyere studier på at ventende behandling kan være et trygt alternativ for pasienter med asymptomatiske brokk. En institusjon rapporterte at 16% av pasientene valgte kirurgi innen 5 år etter at brokket først ble diagnostisert, mens en annen studie viste at de samfunnsøkonomiske kostnadene ved tidlig kirurgi var lavere enn ved å vente.

Selv om kirurgi er nødvendig når brokket gir symptomer, kan det også vurderes for pasienter med asymptomatiske brokk, med tanke på at mange av de mest kompliserte brokkene ofte starter som enkle brokk.

Hvordan forstå og håndtere de anatomiske kompleksitetene i bukveggen ved kirurgiske inngrep

Den menneskelige bukveggen er et område med en imponerende og kompleks anatomisk struktur, som inneholder flere lag av muskler, aponeuroser og fascier som jobber sammen for å beskytte de indre organene og muliggjøre kroppens bevegelser. Når det gjelder kirurgiske inngrep, spesielt ved behandling av brokk eller ved separasjon av komponentene i bukveggen, er forståelsen av de ulike anatomiske forholdene avgjørende for å minimere komplikasjoner og sikre optimal gjenoppretting.

I det øvre området av bukveggen er transversus abdominis muskel (TAM) og de tilknyttede aponeurosene, som den ytre skrå magemuskelen (EOM) og indre skrå magemuskelen (IOM), avgjørende for dannelsen av de fremre og bakre rettvinklete bukveggsheathene. I henhold til den anatomiske beskrivelsen av disse musklene, skjer det en sammensmelting av aponeurosene til EOM, IOM og TAM for å danne den fremre rectus sheathen, mens den bakre rectus sheathen dannes av TAM, og deler av IOM og EOM. Spesielt bemerkes det at ovenfor navlen er disse strukturene delt i ulike nivåer, hvor hver del har en egen rolle i stabiliseringen og bevegelsen av bukveggens strukturer. Dette kan forklare de paradoxale fenomenene som oppstår ved store hernier, hvor herniene kan blåse opp under inspirasjon og deretter reintegreres under ekspirasjon.

Den bakre rectus sheathen blir delvis borte under visse kirurgiske inngrep, og dannelsen av en såkalt "arcuate line" (Douglas line) blir synlig, noe som kan ha betydning for hvordan bukmuskulaturen reagerer på belastning og trykk i den postoperative fasen. Ved å forstå hvordan de ulike lagene i bukveggen interagerer, og hvordan disse kan påvirkes av kirurgiske inngrep, kan man bedre forutsi resultatene og unngå uønskede effekter som for eksempel diastase eller primære hernier i epigastriumområdet.

I tillegg til disse strukturene må man også vurdere rollen til mellomlagene som peritoneum og transversalis fascia (TF), som danner en beskyttende barriere mellom bukorganene og bukveggen. TF er en viktig struktur, spesielt når man vurderer mesh-implantasjoner under kirurgiske prosedyrer. For eksempel er det viktig å forstå de ulike preperitoneale områdene, som "Space of Retzius" og "Space of Bogros," da disse er de vanligste områdene hvor mesh blir plassert for å fikse hernier.

I den nedre delen av bukveggen, er det viktig å være oppmerksom på den anatomiske variasjonen i hvordan aponeurosene fra TAM, IOM og EOM er arrangert i forhold til rectus abdominis-muskelen (RAM). Den semilunære linjen, som markerer overgangen mellom de muskulære og aponeurotiske delene av TAM, beskriver en konkav kurve som er relevant ved vurdering av hernialdannelse. Denne linjen blir spesielt viktig ved vurdering av Spigelian hernier, som er en type hernia som kan forekomme langs denne linjen.

I tillegg er det viktig å forstå hvordan elementer som diafragmaet samhandler med bukveggen. Diafragmaet, som er en sentral muskel for respiratoriske bevegelser, har en betydelig rolle i koordineringen av bevegelsene i bukveggen, og dens aponeurose kan påvirke både buktrykk og risikoen for brokkdannelse. Spesielt i tilfeller hvor det oppstår økt intra-abdominalt trykk, som ved hoste eller anstrengelse, kan diafragmaet bidra til å forverre eksisterende brokk eller skape nye.

Endelig bør leseren forstå at kirurgiske inngrep som involverer bukveggen ikke bare krever nøyaktig teknikk, men også en dyp forståelse av de underliggende anatomiske forholdene. Hver del av bukveggen har sin spesifikke funksjon, og feilaktig håndtering av disse strukturene kan ha langsiktige konsekvenser for pasienten. Det er derfor essensielt for kirurger og medisinske fagpersoner å ha en grundig kunnskap om både de makroskopiske og mikroskopiske aspektene av bukveggens anatomi for å optimalisere pasientbehandling og -gjenoppretting.

Hvordan håndtere ventrale brokk: Peritoneal sac flap-metoden i praksis

Ved kirurgisk reparasjon av ventrale brokk er det avgjørende å håndtere de ulike lagene av bukveggen effektivt, spesielt når den peritoneale posen er tynn, ikke-eksisterende eller full av hull. En nøye tilnærming til disse utfordringene kan bety forskjellen mellom et vellykket inngrep og komplikasjoner etter operasjonen.

Når man arbeider med en herniesekk som er enten ekstremt tynn eller mangler helt, blir den eneste mulige løsningen å bruke et syntetisk nett. Et medium-vekt mesh med store porer er standardvalget i de fleste tilfeller. I noen tilfeller, som ved økt forurensning eller tidligere infiserte mesh, kan langsomt resorberbare mesh-materialer benyttes. Uansett hvilken type mesh som velges, er det viktig å sørge for at det ligger flatt og passer til lomma som er laget i bukveggen. Meshen må festes med noen få intermitterende suturer som sakte resorberes, og disse suturene bør plasseres forsiktig for å unngå skade på tarmen eller nervene i området. Det er også viktig å merke seg at noen velger å bruke lim i stedet for suturer for å sikre meshens posisjon, men dette krever presisjon og ferdighet.

Når man nærmer seg lukking av huden og subkutant fett, kan det være nødvendig å fjerne overflødig hud, spesielt i områder med større defekter. Quilting-suturer og hurtigt absorberende suturer brukes ofte for å minimere dødt rom og sørge for at hudflaten kan lukkes på en trygg og stabil måte. I tillegg blir drenering plassert i det dype rommet, avhengig av størrelsen og karakteren på inngrepet, for å hindre akkumulering av væske og redusere infeksjonsrisiko.

Til slutt, når den anteriore bukveggen lukkes, er det viktig å bruke teknikker som sikrer at sutueringen ikke skaper ytterligere spenning på bukveggen. Ved å bruke pliceringsteknikker og plassere suturene på en måte som skaper jevn spenning over hele lengden av snittet, kan man oppnå en stabil og sikker lukking av bukveggen.

Det er viktig å forstå at det ikke finnes en universell løsning på alle herniesituasjoner. Hver pasient og hvert brokk kan kreve en litt forskjellig tilnærming. Ved å tilpasse teknikkene etter de spesifikke forholdene til pasientens anatomi og brokkets natur, kan man minimere komplikasjoner og forbedre utfallene etter operasjonen. Meshen, selv om den er et essensielt verktøy, er ikke en "quick fix" – dens posisjonering og sikring er avgjørende for å forhindre at brokket oppstår igjen.