Hvordan laparoskopic ventral brokk-reparasjon fungerer: Teknikker og tilnærminger

Laparoskopisk ventral brokk-reparasjon har gjennomgått betydelige fremskritt de siste årene, og mange kirurger har i økende grad benyttet metoder som lar dem utføre mindre invasiv kirurgi med høy presisjon og lavere komplikasjonsrate. Blant disse tilnærmingene er den ekstraperitoneale preperitoneale teknikken (eTEP) blitt en populær metode for å reparere ventrale brokk, og spesielt hos pasienter med små til middels store hernier. Dette er en prosedyre som krever inngående kjennskap til abdominal anatomien og ferdigheter i både laparoskopia og robotkirurgi.

En av de grunnleggende fordelene ved eTEP-metoden er at den lar kirurgen utføre inngrepet uten å trenge inn i peritoneum, og dermed unngå en rekke potensielle komplikasjoner som kan oppstå ved mer tradisjonelle tilnærminger som åpen kirurgi eller retroperitoneal tilgang. Ved å få tilgang til preperitonealrommet, kan kirurgen plassere nettingprotesen på en måte som gir maksimal støtte til bukveggen samtidig som risikoen for komplikasjoner reduseres.

For å oppnå tilgang til preperitonealrommet, lages et lite snitt på 2 cm rett over pubis. Deretter settes et optisk port for direkte tilgang bak rectusmusklene. Ved å bruke insufflasjon og skånsom bløtvevsdisseksjon skapes et rom hvor ytterligere tilgangsporter kan settes inn. Denne teknikken gir kirurgen muligheten til å utføre kirurgien på en presis og effektiv måte, med minimal risiko for skade på viktige strukturer som nerver og blodkar.

Når det gjelder den spesifikke teknikken som benyttes, er det viktig å merke seg at det er et krav om grundig opplæring og erfaring for å utføre denne typen kirurgi. Bruken av robotteknologi har ytterligere forbedret nøyaktigheten og effektiviteten ved slike inngrep, ettersom roboten tillater kirurgen å ha bedre synlighet og mer kontroll over instrumentene i de trange områdene bak bukveggen. I tilfelle ventrale brokk, kan kirurgen velge å utføre en teknikk som både reduserer brokkinnholdet og lager et bredt nok rom for å plassere et mesh med tilstrekkelig overlapp for å sikre langvarig stabilitet.

Teknikken bak eTEP krever en grundig forståelse av anatomien i preperitonealrommet, spesielt hvordan man skiller mellom de forskjellige lagene av bukmuskulaturen og de kritiske strukturer som kan påvirkes under operasjonen. Dette er spesielt viktig når man håndterer pasienter som lider av tilbakevendende brokk eller pasienter med alvorlig fettvev, som kan gjøre tilgangen til og plasseringen av nettingen mer utfordrende. I slike tilfeller er det avgjørende å opprettholde integriteten til retrorectusrommet for å unngå ytterligere komplikasjoner.

Selv om eTEP-metoden har vist seg å være trygg og effektiv, er det fortsatt flere spørsmål som må besvares angående langtidseffektene og potensielle komplikasjoner. For eksempel er det viktig å vurdere de kosmetiske og funksjonelle konsekvensene av inngrepet, særlig hos pasienter med store brokk eller de som lider av muskel-skjelettplager som kan forverres etter operasjonen. Dessuten bør kirurger være bevisste på de tekniske utfordringene som kan oppstå, for eksempel ved skader på peritoneum eller ved manglende muligheter til å opprette et tilstrekkelig stort rom for nettingplasseringen.

I tilfeller med svært store brokk eller pasienter med svært vanskelig anatomi, kan det være nødvendig å vurdere alternative kirurgiske tilnærminger, som for eksempel å benytte en mer tradisjonell retroperitoneal tilgang eller å utføre åpen kirurgi. Uansett hvilken teknikk som benyttes, bør kirurgens ferdigheter og erfaring stå i fokus, ettersom nøyaktighet og presisjon er avgjørende for et vellykket resultat.

Det er også viktig å merke seg at eTEP og andre moderne teknikker ikke nødvendigvis passer for alle pasienter. Spesielt hos pasienter med alvorlig overvekt, kan kirurgi på denne måten være mer utfordrende, og det er viktig å ta hensyn til den ekstra belastningen som fettvev kan medføre på bukhulen og dens strukturer. I slike tilfeller kan det være mer hensiktsmessig å velge andre kirurgiske metoder som er mer egnet for den enkelte pasientens anatomi.

Hvordan gjennomføre en robotassistert eTEP-tilnærming for ventrale herniareparasjoner

Robotassistert tilgang til retrorektusrommet begynner med identifikasjon og isolering av hernienes innhold, som deretter kan reduseres. Under denne prosessen er det viktig å håndtere eventuelle defekter i den bakre lagdelen (PRS), som skal gjenopprettes for å forhindre ytterligere forvrengning av bukens anatomi. Dette kan gjøres ved å bruke en V-Loc barbsutur (Medtronic, Minneapolis, MN), som strammes progresivt, og samtidig sørge for at den lineære alba (midtre bindevevslinjen) bevares. Skader på denne strukturen kan destabilisere bukveggen og bør derfor unngås.

Når vevet er stramt sammen, kan et makroporøst polypropylen-nett legges inn i retrorektusrommet for å støtte og styrke bukveggen. Nettingen plasseres slik at den ligger flatt og i kontakt med den bakre lagdelen. Dette trinnet er avgjørende for å sikre at nettet integreres effektivt og hindrer mulige komplikasjoner som seromer eller hernia-recidiv.

En viktig utfordring i dette arbeidet er når det er nødvendig å utføre kryssoveroperasjoner, der det kan være problematisk å gjøre dette på områder som tidligere har blitt operert. Kirurgiske inngrep i områder med tidligere inngrep kan føre til skader på anatomiske strukturer og forstyrre helingsprosessen. Derfor er det avgjørende å unngå å skade de neurovaskulære buntene som penetrerer den bakre lagdelen av den indre skrå bukmuskulaturen, samt å sikre at det er tilstrekkelig plass for å utføre prosedyrene uten å påføre overdreven spenning.

Når det gjelder plasseringen av dren, er det et vanlig valg å bruke en 15 French Blake-dren som plasseres i retrorektusrommet. Dette reduserer risikoen for subkutane seromer, spesielt i tilfeller med betydelig dødt rom etter operasjonen. Dette dren fjernes etter 3-7 dager, når utflodet har avtatt til under 30 cc per dag. Det kan være nødvendig å bruke lavere insufflasjonstrykk (10 mmHg) under lukking av den fremre fasciaen for å lette kirurgens arbeid.

Roboten gjør det også mulig å utføre prosedyrer som transversus abdominis release (TAR), hvor bukmusklene frigjøres med sikte på å forlenge bakre lag og lette tilgangen til retrorektusrommet. Dette kan være nødvendig i tilfeller med store hernier hvor det er behov for å utvide rommet bak bukmusklene. I disse tilfellene kan det være nødvendig å bruke en tverrflankeutløsing (TAR) for å gi mer plass for å plassere nettet på en effektiv måte.

Robotassistert tilgang til retrorektusrommet gjør det også mulig å bruke et side-dokk-system for å lette tilgang til hernien. Dette systemet krever at de kirurgiske portene er plassert i den laterale delen av retrorektusrommet, og det er avgjørende å sikre at portene ikke er for nær hverandre for å unngå kollisjon av robotarmene. Det første portinntrengningen gjøres ved hjelp av optisk troakar, som setter kirurgen i stand til å få et godt visuelt inntrykk av rommet før resten av portene blir plassert.

Et annet aspekt ved den robotassisterte tilnærmingen er muligheten til å håndtere retrorektushematomer. Disse kan oppstå på grunn av den vaskulære naturen til retrorektusrommet. Hvis en pasient rapporterer større postoperativ smerte enn forventet, sammen med tegn på blødning som lav hemoglobinnivå eller hevelse, bør kirurgen mistenke tilstedeværelse av hematomer og umiddelbart evakuere dem for å forhindre komplikasjoner med nettingintegrasjon.

Det er også viktig å være oppmerksom på plasseringen og teknikken ved innsetting av nettet. Etter at nettingen er plassert, bør operasjonen utføres slik at eventuelle portinnsnitt forblir dekket av netting, og disse trenger ikke nødvendigvis å lukkes separat. Fravær av transfascial fiksering og det faktum at et godt tilpasset nett i retrorektusrommet er mindre utsatt for forskyvning, gjør at risikoen for komplikasjoner som mesh-shift reduseres betydelig.

Komplikasjoner kan også oppstå hvis vevet ikke holdes tilstrekkelig stabilt etter at herniaen er reparert. Pasienter som har hatt flere tidligere kirurgiske inngrep eller som har stor subkutan fettvev kan ha en høyere risiko for utvikling av seromer eller andre komplikasjoner i den postoperativ perioden. Det kan derfor være nødvendig å bruke en ekstra drenasjedren for å redusere risikoen for disse komplikasjonene, spesielt i pasienter med betydelig dødt rom.

Hvordan utviklingen av preperitoneal hernial reparasjon har påvirket kirurgiske metoder

I 1887 foreslo Bassini sin operasjonsteknikk for å korrigere inguinalhernier, og denne metoden ble senere grunnlaget for mange av de påfølgende kirurgiske tilnærmingene. Imidlertid var ikke hans bidrag det første. Allerede i 1873 beskrev Annandale en preperitoneal metode for behandling av inguinalhernie, og denne teknikken er i dag ansett som en tidlig forløper til den moderne preperitoneale tilnærmingen. I løpet av årene har flere viktige figurer innen kirurgi bidratt til å forme denne metoden.

En av de mest bemerkelsesverdige oppdagelsene innen preperitoneal teknikk kom fra Stoppa, som, sammen med Odimba, kartla de anatomiske områdene som kan brukes til å plassere et protesenett i den preperitoneale sonen. Denne teknikken, kjent som "Giant Prosthesis for the Reinforcement of the Visceral Sac" (GPRVS), ble senere brukt til behandling av komplekse bilaterale inguinalhernier. Stoppa ble ansett som en av pionerene innen utviklingen av preperitoneal operasjon med en stor protese uten spenning og uten bruk av suturer. Denne tilnærmingen ble ytterligere utviklet og anvendt av Wantz for ensidige inguinalhernier.

Selv om preperitoneal kirurgi utviklet seg og ble ansett som et bedre alternativ i visse situasjoner, har det vært en langvarig konseptuell forvirring rundt bruken av teknikken. På 1990-tallet etablerte seg tre hovedtilnærminger til behandling av inguinalhernie med nettproteser: den fremre tilnærmingen, den åpne bakre tilnærmingen og laparo-endoskopiske tilnærminger som begge bruker det preperitoneale rommet for plassering av protesen. Under disse omstendighetene er det mulig at det preperitoneale rommet i dag kan bli misforstått eller misbrukt av kirurgiske miljøer. Mange kirurger er ikke fullt ut kjent med denne teknikken, og noen bruker den bare i spesifikke tilfeller som ved komplekse eller tilbakevendende hernier.

Et annet fremskritt i utviklingen av preperitoneale metoder er "TREPP" (trans rectus sheath preperitoneal), som videreførte trenden med minimal invasivitet. Samtidig har flere prosedyrer blitt beskrevet for å forene de beste elementene fra både bakre og fremre tilnærminger. Ett eksempel på dette er ONSTEP, en hybridteknikk som dekker både den fremre og bakre delen av inguinalområdet med en protese. Det er viktig å merke seg at ulike metoder for preperitoneal kirurgi ikke nødvendigvis kan sammenlignes på tvers av protokoller og veiledninger, ettersom flere prosedyrer involverer forskjellige teknikker for synlighet, disseksjon og plassering av protesen.

I dag, til tross for den betydelige fremgangen på 1980- og 1990-tallet, har de kirurgiske fremgangsmåtene for behandling av inguinalhernie fortsatt en viss uklarhet, og det er viktig å være klar over forskjellen mellom de ulike tilnærmingene. Misforståelsen kan ofte oppstå på grunn av tekniske begrensninger, enten det gjelder synligheten av det kirurgiske feltet, vanskeligheten ved å utføre disse prosedyrene på en sikker og effektiv måte, eller mangel på erfaring i visse kirurgiske miljøer.

Å forstå hvilken metode som passer best for en bestemt pasient, krever ikke bare teknisk ferdighet, men også grundig kunnskap om anatomien og de ulike metodene. Mens den fremre tilnærmingen kanskje fortsatt dominerer i mange settinger, vil den bakre og minimal-invasiv tilnærmingen fortsatt spille en viktig rolle, spesielt i mer komplekse og tilbakevendende tilfeller. Videre er det essensielt å utvikle en klar forståelse av hvordan disse teknikkene henger sammen og hvordan de kan optimaliseres for ulike pasientgrupper og kliniske scenarier.

Hva er den åpne preperitoneale tilnærmingen til lyskebrokk og hvordan implementeres den effektivt i kirurgisk praksis?

Den åpne preperitoneale tilnærmingen for reparasjon av lyskebrokk har lenge vært ansett som et alternativ til den tradisjonelle metoden, men til tross for fordelene er interessen for teknikken lav. Denne metoden er basert på en grundig disseksjon av preperitonealt rom og tilbyr fordeler ved å bruke et stort nett som kan dekke hele lyskekanalen, med mål om å forhindre brokk tilbakefall og samtidig redusere risikoen for nerveskader. I denne tilnærmingen er målet å tilpasse teknikken for å muliggjøre en mer presis og effektiv behandling, spesielt ved å redusere komplikasjoner som kan oppstå i tradisjonelle prosedyrer.

For å starte prosedyren, er det viktig å identifisere og dissekere den symmetriske pubiske tuberkelen og pektineal ligament (Cooper-ligamentet), som danner grunnlaget for videre kirurgi. Deretter er det nødvendig å skyve preperitonealt fett bakover for å gi visualisering av den bakre veggen av lyskekanalen, og dermed ekskludere en medial brokk. Mediale brokk bør utelukkes før videre prosedyrer påbegynnes, da de kan kreve en annen tilnærming for effektiv behandling. Det er også viktig å få tilgang til det preperitoneale rommet uten å skade viktige strukturer som iliac-karrene og iliolumbale nerver.

Når man har identifisert og isolert brokksekkene, er det viktig å utføre hemostase før nettplasseringen. Hemostase er nødvendig for å sikre at det ikke oppstår blødninger som kan hindre den effektive plasseringen av nettet. Deretter legges nettet forsiktig, med et minimumsmål på 15 x 15 cm, og skal tilpasses konturene til det preperitoneale rommet og de omkringliggende elementene. Det er viktig å unngå folder eller kinks på nettet, da disse kan føre til forskyvning eller feilplassering. Den laterale og nedre hjørnet av nettet skal ligge dypt mot veggen og ikke rulle opp.

Det som skiller denne tilnærmingen fra andre teknikker er nødvendigheten av å oppnå en kritisk visning av myopectineal orifice (MPO). Dette gjør det mulig å unngå skader på iliolumbale nerver, spesielt ilioinguinalnerven. Hvis denne teknikken blir utført korrekt, kan det føre til en bedre resultatrate med færre komplikasjoner, sammenlignet med andre åpne kirurgiske metoder.

I tillegg til de tekniske aspektene er det viktig at kirurgene får grundig opplæring i denne tilnærmingen. Mange av de tidlige pionerene innen åpen preperitoneal kirurgi (som Nyhus, Stoppa, og Wantz) har ikke gitt en detaljert beskrivelse av trinnene for å oppnå en kritisk visning av MPO. Dette har hindret en mer systematisk implementering og opplæring av metoden i klinisk praksis. Dersom disse trinnene blir standardisert og inkludert i kirurgisk opplæring, kan man oppnå bedre læring, evaluering og implementering av denne teknikken.

En viktig detalj som bør nevnes er at kirurgene bør ha et grundig kjennskap til mulige anatomiske variasjoner, som forskjellige tykkelser på transversalis fascia og preperitoneal fett, som kan endre tilnærmingen til inngrepet. For pasienter med en svært tynn preperitoneal fettvev eller sjeldne anatomiske forhold, kan det være nødvendig å gjøre justeringer i disseksjonsstrategien for å unngå utilsiktet skade på peritoneum.

Med tanke på disse faktorene er det klart at den åpne preperitoneale tilnærmingen krever en viss ferdighet og erfaring for å oppnå optimale resultater. Imidlertid gir den en svært effektiv og sikker metode for behandling av lyskebrokk, spesielt i tilfeller hvor det er høy risiko for tilbakefall eller komplikasjoner. Opplæring, erfaring og nøye oppfølging av prosedyren er avgjørende for å oppnå den ønskede kirurgiske suksessen.

Hva er sportshernie og hvordan kan den behandles?

Sportshernie, også kjent som atletisk pubalgia, er en tilstand som kjennetegnes ved langvarig ensidig lyskesmerte, ofte forbundet med fysisk aktivitet som krever vridning, akselerasjon og raske retningsforandringer. Tilstanden oppstår i idretter som fotball, baseball og hockey, hvor sterke rotasjonskrefter på bekkenet kan føre til overbelastning og skader i muskel- og senevev rundt lysken og hofteleddet. En grundig vurdering av pasientens symptomer, bevegelighetsmønstre og smerteutløsningsmekanismer er essensiell for å skille sportshernie fra andre tilstander som kan forårsake lignende smerte.

De første tegnene på sportshernie kan være subtile, og pasientene rapporterer ofte smerter som oppstår etter aktivitet, spesielt ved fysiske anstrengelser som involverer rotasjon, akselerasjon eller plutselige endringer i retning. Smerten forverres vanligvis med aktivitet og lindres med hvile. Noen pasienter kan også beskrive en akutt debut av smerte som oppstår i forbindelse med spesifikke bevegelser, som ved vridning eller plutselige retningsendringer. Hos menn kan smerten spre seg til skrotum, mens den hos kvinner kan stråle til den motsatte siden eller til bekkenområdet. Smerte kan også utløses av hoste eller nysing.

For å stille en presis diagnose, er det nødvendig med en grundig fysisk undersøkelse. Ved palpasjon kan det påvises ømhet over pubissymfysen eller aponeurotiske plater, og i enkelte tilfeller kan kompresjon av de mediale lårmusklene bidra til å isolere skade på adduktormusklene. En grundig hofteundersøkelse, inkludert tester som FABER (fleksjon, abduksjon, ekstern rotasjon) og FADIR (fleksjon, adduksjon, intern rotasjon), kan bidra til å identifisere femoroacetabular impingement, en tilstand der hofteleddet forårsaker stress på bekkenets ligamenter og muskler.

Imaging kan være nyttig for å utelukke andre mulige årsaker til lyskesmerter, som hernier, brudd, eller degenerative sykdommer i hoften. Ultralydundersøkelse kan være spesielt nyttig for å vurdere tilstedeværelsen av ekte lyskeshernie, mens MR-undersøkelse kan gi detaljert informasjon om tilstander som atletisk pubalgia eller brudd i senevev. MR kan også hjelpe til med å avdekke mikrosprekker eller tårer i muskler og sener som kan være en indikasjon på skade.

En viktig faktor i behandlingen er å identifisere de biomekaniske ubalansene som kan ha ført til tilstanden. For eksempel kan høye energikrefter som påføres kroppen under intensiv idrett bidra til forstyrrelser i muskelgruppen rundt pubissymfysen, og en forstyrrelse i balansen mellom de sterke adduktormusklene og magemusklene kan bidra til smertene. En nøye rehabilitering som gjenoppretter denne balansen, kan ofte føre til god bedring uten behov for kirurgi.

I noen tilfeller kan tilleggsteknikker som intravenøs vitamin D-infusjon ha vist seg å gi positive resultater, særlig hos idrettsutøvere med lave nivåer av vitamin D før behandlingen. Denne behandlingen er fortsatt under vurdering, men kan være et potensielt alternativ for å støtte muskelsystemet i helbredelsesprosessen.