De tricuspidale atresie (TA) is een complexe aangeboren hartafwijking, waarbij de tricuspidalisklep niet goed ontwikkeld is, wat resulteert in een ernstige obstructie van de rechterventrikelinflow. Dit veroorzaakt cyanose bij de pasgeborene en is de derde meest voorkomende cyanotische aangeboren hartziekte. Het beheer van deze aandoening vereist een gedetailleerde benadering van anesthesie, waarbij het belangrijkste doel is het optimaliseren van de zuurstoftoevoer en het handhaven van een balans tussen de systemische en pulmonale circulatie, met als uiteindelijke doel de mogelijkheid voor een gefaseerde Fontan-operatie in de toekomst te verbeteren.

Een essentieel aspect van de anesthesie bij zuigelingen met TA is het reduceren van de pulmonale vaatweerstand. Het gebruik van hyperventilatie met een verhoogde zuurstofconcentratie kan effectief bijdragen aan het verminderen van deze weerstand, wat de circulatie verbetert. Tegelijkertijd moet tijdens de operatie de luchtwegdruk zorgvuldig worden gemonitord en beperkt om een toename van de pulmonale vaatweerstand te voorkomen, wat kan leiden tot een verslechtering van de hemodynamische stabiliteit.

De anesthesist moet bijzondere aandacht besteden aan de hemodynamische stabiliteit van de patiënt. Dit is van cruciaal belang, aangezien het gebruik van positieve drukventilatie de veneuze terugstroom kan verminderen en de pulmonale vaatweerstand kan verhogen, wat de hartfunctie verder kan belasten. Het streven is dan ook om de mechanische ventilatie zo snel mogelijk af te bouwen zodra de hartfunctie van de patiënt het toelaat, om complicaties te minimaliseren en het herstel te bevorderen.

Bij de preoperatieve voorbereiding van een patiënt met TA is een zorgvuldige monitoring noodzakelijk. Het betrekken van verschillende invasive technieken, zoals het plaatsen van een katheter in de arteria radialis of de femorale vene, is essentieel voor het continu monitoren van de bloeddruk en het evalueren van de zuurstofstatus. Dit wordt gedaan om te reageren op veranderingen in de fysiologie van de patiënt, vooral wanneer er veranderingen in het zuurstofgehalte of de bloedgassen optreden.

In dit geval werd een één maand oude jongen met TA en andere complicaties, zoals een ventrikelseptumdefect (VSD), atriale septumdefecten (ASD) en een collaterale bloedvatenformatie, onderworpen aan een centrale shuntprocedure. De procedure omvatte het verbinden van de opgaande aorta met de longslagader door middel van een Gore-Tex kunstbloedvat. Het doel van deze operatie was om de hypoxie van de patiënt te verlichten en de ontwikkeling van de longslagader te bevorderen, wat noodzakelijk is voor toekomstige operaties zoals de Fontan.

Tijdens de operatie werd de patiënt geïntubeerd met behulp van een endotracheale tube van 3,5 mm. De anesthesie werd gecontroleerd met behulp van een combinatie van sevofluraan en intraveneuze middelen zoals sufentanil en etomidaat voor de inductie. De hemodynamische stabiliteit werd gehandhaafd door een zorgvuldig gedoseerde toediening van dopaminen, epinefrine en norepinefrine, zodat de bloeddruk en het hartdebiet op een geschikt niveau bleven. Transesofageale echocardiografie werd gebruikt om te controleren of de ASD adequaat werd vergroot, wat de circulatie van bloed tussen de kamers verbeterde. Deze monitoring is cruciaal om ervoor te zorgen dat de operatie effectief is en dat de patiënt geen hemodynamische instabiliteit ontwikkelt tijdens de procedure.

Na het beëindigen van de cardiopulmonaire bypass werd protamine toegediend om de anticoagulatie ongedaan te maken. Ook werd natriumbicarbonaat geïnjecteerd om de metabole acidose te corrigeren die tijdens de operatie ontstond, wat een belangrijk aspect is van het behoud van een normale fysiologie in de postoperatieve periode.

Hoewel de procedure goed verliep, moeten anesthesisten altijd voorbereid zijn op onverwachte complicaties, zoals bloeding of infectie, die de hemodynamische stabiliteit kunnen beïnvloeden. Het is van essentieel belang dat de zorgteams snel kunnen reageren om dergelijke complicaties tijdig aan te pakken.

Het begrijpen van de rol van anesthesie bij complexe hartchirurgie zoals deze vereist dat men niet alleen aandacht heeft voor de technische aspecten van de ingreep, maar ook voor de dynamische interactie tussen de circulatie, zuurstoftoevoer en het behoud van de homeostase van het kind. Anesthesisten moeten nauw samenwerken met hartchirurgen om het succes van de operatie te maximaliseren en de lange-termijn prognose voor de patiënt te verbeteren.

Hoe Pericardiale Tamponade het Anesthesiebeheer beïnvloedt bij Kinderen na Hartchirurgie

Pericardiale tamponade is een ernstige aandoening die optreedt wanneer er een aanzienlijke hoeveelheid vocht in de pericardiale ruimte wordt verzameld, wat leidt tot compressie van het hart en het belemmeren van de normale hartfunctie. Bij kinderen, vooral degenen die een recente hartoperatie hebben ondergaan, is het van cruciaal belang om de symptomen van pericardiale tamponade vroegtijdig te herkennen om ernstige complicaties te voorkomen.

Typische symptomen van pericardiale tamponade bij kinderen zijn onder andere hypotensie, verhoogde veneuze druk, tachycardie, dyspneu, ernstige ademnood en pulsus paradoxus. Deze symptomen moeten zorgvuldig worden beoordeeld bij kinderen met lage bloeddruk. Echocardiografie aan het bed kan helpen om de hoeveelheid pericardiale effusie te beoordelen, de compressie van het hart te beoordelen en pericardiale tamponade vroegtijdig te identificeren. Dit stelt de artsen in staat om gerichte beslissingen te nemen over de behandeling.

In gevallen van pericardiale tamponade kan de hartfunctie in een gecompenseerde toestand verkeren. Dit betekent dat het hart zich aanpast aan de verminderde veneuze terugstroom door de hartfrequentie te verhogen, maar dit mechanisme is kwetsbaar. Een kind dat een hartoperatie heeft ondergaan, kan bijvoorbeeld een grote hoeveelheid pericardiale effusie ontwikkelen zonder dat dit direct leidt tot tamponade. Het kan echter moeilijk zijn om de operatie in dit stadium uit te voeren zonder de juiste anesthesie en hemodynamisch toezicht.

Bij kinderen met een aanzienlijke pericardiale effusie is het hemodynamische beheer van cruciaal belang om te zorgen voor voldoende preload en myocardiale contractiliteit. Dit kan worden bereikt door een geschikte hoeveelheid vloeistofaanvulling en kleine doses positieve inotrope middelen tijdens de operatie. Het is van belang om te begrijpen dat mechanische ventilatie de intrathoracale druk kan verhogen, wat de veneuze terugstroom kan verminderen en de hartfunctie verder kan verstoren. Daarom dient het ventilatorinstellen met een lagere gemiddelde luchtdruk uitgevoerd te worden, wat kan helpen om de zuurstofopname en ventilatie te waarborgen zonder de hemodynamische stabiliteit te schaden.

Het chirurgische proces kan arrhythmieën veroorzaken, wat een extra complicatie vormt. Daarom is het van groot belang om een goede communicatie en samenwerking met de chirurg te onderhouden. Als er ernstige arrhythmieën optreden, moet de operatie onmiddellijk worden gepauzeerd en moet symptomatische behandeling worden toegepast. Het verhelpen van pericardiale effusie kan plotselinge veranderingen in het hemodynamische profiel veroorzaken, wat extra voorzichtigheid vereist bij het toedienen van anesthesie.

Indien een grote hoeveelheid pericardiale effusie moet worden gedraineerd, dient men aandacht te besteden aan de snelheid van het draineren om grote schommelingen in de hemodynamica te voorkomen. Zodra de druk op het hart is verminderd, zal het bloedvolume snel toenemen, wat kan leiden tot acute veranderingen in de hemodynamische status. Bij kinderen die preoperatief al hartdysfunctie vertonen, bestaat het risico van congestief hartfalen, wat extra monitoring en ondersteuning vereist.

Tijdens de anesthesie-inductie moet er bijzondere voorzichtigheid worden betracht. Onjuiste inductie kan leiden tot ernstige arrhythmieën, hypotensie of zelfs hartstilstand. Daarom dient de anesthesie zorgvuldig te worden beheerd met minimaal invasieve en hemodynamisch neutrale middelen, en moet het gebruik van geneesmiddelen langzaam en gecontroleerd worden getitreerd.

Het is van essentieel belang dat het hart en de bloedsomloop continu worden gemonitord gedurende de hele operatie. Bij de postoperatieve zorg moeten cardiovasculaire actieve geneesmiddelen op verantwoorde wijze worden gebruikt om de hartfunctie te ondersteunen. Het monitoren van de arteriële druk, het hartritme en de algemene circulatie is noodzakelijk om eventuele complicaties tijdig op te merken en te behandelen.

Bij kinderen die recent een hartoperatie hebben ondergaan, is het kritisch dat er een gedetailleerd plan voor anesthesiemanagement is, dat de invloed van pericardiale tamponade op de hemodynamiek in aanmerking neemt. Het succes van de operatie hangt niet alleen af van de chirurgische ingreep, maar ook van de zorgvuldige voorbereiding en uitvoering van de anesthesie.

Hoe wordt anesthesiologisch beheer toegepast bij pericardectomie bij kinderen met chronische constrictieve pericarditis?

De pericardectomie, een ingreep die vaak noodzakelijk is voor kinderen met chronische constrictieve pericarditis, vereist een zorgvuldige en gedetailleerde benadering van anesthesiologisch beheer. Dit komt doordat de toestand van deze kinderen voorafgaand aan de operatie vaak gecompliceerd is, met een slecht functionerend hart en de mogelijkheid van ernstige perioperatieve complicaties. De sleutel tot een succesvolle operatie ligt in een grondige preoperatieve evaluatie, een aangepaste anesthesiestrategie en nauwgezette perioperatieve zorg.

Chronische constrictieve pericarditis wordt gekarakteriseerd door de afwezigheid van reservecapaciteit in het pericardium, wat de uitzetting van de ventrikels beperkt. Het pericardium wordt stijf, wat leidt tot een pathologische scheiding tussen intrathoracale en intracardiacale drukken. Dit veroorzaakt unieke hemodynamische afwijkingen die zich vaak manifesteren als diastolisch hartfalen. In de meeste gevallen kan de diagnose alleen worden gesteld op basis van een gedetailleerde medische geschiedenis, lichamelijk onderzoek, gespecialiseerde beeldvorming en invasieve hemodynamische evaluaties. Het gevaar van het niet tijdig behandelen van deze aandoening is aanzienlijk, aangezien het kan leiden tot ernstige hartproblemen, waaronder hartfalen en de mogelijke noodzaak voor een pericardectomie.

Een mediane sternotomie wordt meestal uitgevoerd om toegang te krijgen tot de borst, waarbij het pericardium, dat sterk aan het hart is gehecht, zorgvuldig wordt losgemaakt. Het doel van de operatie is de verharding van het pericardium te verhelpen en het hart in staat te stellen zich adequaat uit te zetten tijdens de diastole. Echocardiografie speelt hierbij een cruciale rol bij het identificeren van ademhalingsgerelateerde veranderingen in de positie van het interventriculaire septum en de bloedstroom. Gedurende de ingreep wordt er nauwlettend toezicht gehouden op de bloeddruk, hartslag, zuurstofsaturatie en andere vitale parameters.

Na de operatie worden kinderen vaak naar de Cardiac Intensive Care Unit (CICU) overgebracht voor intensieve postoperatieve zorg. In de CICU wordt het kind gemonitord met invasieve bloeddrukmetingen, elektrocardiogram (ECG) en zuurstofsaturatie (SpO2). Dit is van cruciaal belang omdat kinderen met chronische constrictieve pericarditis na de operatie een verhoogd risico op ernstige hypotensie, hartfalen en zelfs hartstilstand hebben. Het gebruik van vasoactieve middelen zoals dopamine en norepinefrine wordt strikt gecontroleerd en afgestemd op de hemodynamische status van het kind, zoals het cardiac output, de bloeddruk, de hartslag en de zuurstofsaturatie.

Het risico van een lage overlevingskans is aanzienlijk hoger bij kinderen met preoperatieve lever- en nierfunctiestoornissen, verhoogde pulmonale arteriële druk, abnormale linkerventrikel systolische functie, lager lichaamsvocht, hyponatriëmie en ouderdom. De perioperatieve mortaliteit varieert van 6% tot 12%, maar bij kinderen met uitgebreide myocardiale atrofie kan dit oplopen tot 40%. Daarom is een zorgvuldige voorbereiding en beoordeling essentieel om de kans op complicaties te minimaliseren.

De anesthesiologische benadering voor een kind met chronische constrictieve pericarditis moet gericht zijn op het minimaliseren van de impact op de hartfunctie. Het doel is om hemodynamische destabilisatie tijdens de operatie te voorkomen, die kan optreden door verhoogde intracardiale druk, verminderde veneuze terugstroom, of verminderde myocardiale contractiliteit. De introductie van anesthesie vereist daarom een langzame en gecontroleerde benadering, waarbij de circulatie wordt ondersteund met voldoende resuscitatievloeistoffen, zoals bloed en elektrolytoplossingen, en het gebruik van medicijnen zoals norepinefrine en adrenaline.

In het geval van een pericardectomie bij een kind, moet de anesthesist samen met het chirurgisch team een gedetailleerd plan opstellen dat specifiek gericht is op het beheer van hemodynamische instabiliteit en het waarborgen van een adequate weefselperfusie. Het uitvoeren van deze complexe operaties vereist voortdurende samenwerking en het delen van kennis tussen de verschillende medische disciplines, aangezien subtiele variaties in de chirurgische techniek de uiteindelijke uitkomst kunnen beïnvloeden.

Het is van groot belang dat de anesthesist zich bewust is van de specifieke risico's van chronische constrictieve pericarditis, zoals de mogelijkheid van trombose, ademhalingsmoeilijkheden, en andere tekenen van hemodynamische schade. Laboratoriumtests, zoals bloedonderzoek, elektrode testen, en functionele testen van de lever en nieren, evenals beeldvorming zoals een CT-scan of MRI, spelen een cruciale rol in het preoperatieve onderzoek.

De postoperatieve zorg na een pericardectomie is een kritieke fase. Kinderen die de operatie overleven, kunnen te maken krijgen met lage hartoutput, hartritmestoornissen en zelfs ernstige complicaties zoals hartstilstand. De zorg voor deze kinderen vereist voortdurende monitoring, het zorgvuldig afstemmen van medicamenteuze therapieën en het gebruik van invasieve technieken om de stabiliteit van het cardiovasculaire systeem te waarborgen. De prognose na pericardectomie is in veel gevallen goed, vooral wanneer de operatie snel na de diagnose wordt uitgevoerd, wat bijdraagt aan de kans op een lange termijn overleving.

Bij het beheren van de anesthesie voor een kind met chronische constrictieve pericarditis moet een gebalanceerde benadering worden gekozen, waarbij de nadruk ligt op het beschermen van de hartfunctie, het minimaliseren van het risico van hemodynamische instabiliteit en het zorgvuldig afstemmen van medicamenteuze behandeling. De complexiteit van de ziekte en de vereiste zorgvuldigheid in de aanpak maakt dit tot een bijzonder uitdagend, maar uiteindelijk noodzakelijk aspect van de hartchirurgie.

Wat zijn de belangrijkste overwegingen bij anesthesiebeheer en complicaties tijdens een transcatheter sluiting van een ventrikelseptumdefect (VSD)?

Bij de voorbereiding en uitvoering van een transcatheter sluiting van een ventrikelseptumdefect (VSD) is het van essentieel belang om de hemodynamische stabiliteit van de patiënt zorgvuldig te monitoren, vooral gezien het feit dat dergelijke ingrepen vaak gepaard gaan met perioperatieve complicaties zoals hartritmestoornissen. Dit artikel bespreekt de verschillende fasen van het anesthesiebeheer, de incidentie van hartritmestoornissen tijdens de procedure, en hoe deze effectief te behandelen.

De patiënt werd voorbereid voor een electieve transcatheter sluiting van een perimembraneus VSD, waarbij het ingreepsteam nauwlettend de vitale functies van de patiënt observeerde. Het hartritme van de patiënt bereikte pieken tot 200 slagen per minuut, terwijl de zuurstofsaturatie (SpO2) daalde naar 91% en de bloeddruk tot 80/40 mm Hg viel, wat typische tekenen zijn van de acute hemodynamische instabiliteit die kan optreden bij dergelijke procedures. Het werd onmiddellijk duidelijk dat de ingreep stopgezet moest worden, waarna het FiO2 (fractie van geïnspireerd zuurstof) werd verhoogd naar 100% om de saturatie te stabiliseren.

De supraventriculaire tachycardie (SVT) die zich tijdens de procedure manifesteerde, verdween snel nadat het anesthesieteam de situatie onder controle kreeg. Na een halve minuut observatie keerde het sinusritme terug, hoewel de hartslag nog steeds verhoogd was (118 slagen per minuut), terwijl de bloeddruk en de SpO2 verder stabiliseerden. Dit benadrukt het belang van onmiddellijke interventie bij het waarnemen van dergelijke ritmestoornissen, aangezien de stabilisatie van de vitale functies de voortgang van de procedure mogelijk maakt.

Gedurende de procedure werd een 12-kanaals ECG, niet-invasieve bloeddrukmetingen en zuurstofsaturatie continu gemonitord. Anesthesie werd geïnduceerd met een combinatie van midazolam, propofol en sufentanil, waarbij de ademhalingsparameters zorgvuldig werden ingesteld. De toegepaste anesthesietechnieken waren specifiek afgestemd op het type ingreep en de risicofactoren van de patiënt, met een gecontroleerde ventilatie en zuurstofafgifte.

In het geval van aanhoudende of terugkerende supraventriculaire tachycardieën werden farmacologische middelen zoals dexamethason en propafenon intraveneus toegediend om de aritmieën te corrigeren. Na de toediening van deze middelen keerden de vitale functies van de patiënt langzaam terug naar de normale waarden. Dit toont aan dat, ondanks de risico's van dergelijke ingrepen, effectieve farmacologische interventies vaak in staat zijn om de hemodynamica te stabiliseren.

De chirurgische afsluiting van het VSD werd uiteindelijk succesvol voltooid zonder dat er residuele shunts aanwezig waren. Bij het afsluiten van de procedure werd de patiënt op gecontroleerde wijze overgebracht naar de cardiologie-afdeling voor verdere observatie. De postoperatieve fase verliep voorspoedig, met een stabiele bloeddruk, hartslag en zuurstofsaturatie.

Naast de onmiddellijke risico's van hartritmestoornissen, is het belangrijk om te begrijpen dat de anatomische kenmerken van het VSD en de nabije ligging van het His-Purkinje-systeem ook het risico op ritmestoornissen verhogen. In gevallen van spier VSD of VSD's die zich uitstrekken naar de musculaire wand, kunnen veranderingen in het ECG en de geleidbaarheid van het hart optreden door de fysieke stimulatie van het myocardium door de katheter en het occludermechanisme. Het gebruik van een 12-kanaals ECG kan hierbij van cruciaal belang zijn om deze vroege veranderingen in de geleiding te detecteren.

In gevallen van ernstige aritmieën of instabiliteit die niet kunnen worden opgelost met medicamenteuze behandeling, kunnen meer ingrijpende interventies nodig zijn, zoals elektrische cardioversie of defibrillatie. Dit benadrukt het belang van een nauwe samenwerking tussen het anesthesieteam en de cardiologen tijdens de procedure.

Het is cruciaal dat de artsen tijdens de operatie de situatie voortdurend monitoren en dat ze voorbereid zijn om snel in te grijpen wanneer er tekenen zijn van hemodynamische instabiliteit. De keuze voor de juiste behandeling is afhankelijk van de ernst van de ritmestoornissen en de reactie van de patiënt op de eerste behandelingsmaatregelen.

Wat zijn de belangrijkste overwegingen bij anesthesiologische zorg voor neonatale ductus arteriosus aneurysma-operaties?

Bij de behandeling van neonatale ductus arteriosus aneurysma's (DAA) spelen verschillende medische en anesthesiologische factoren een cruciale rol. Hoewel de incidentie van DAA relatief laag werd beschouwd, blijkt uit recente echocardiografische screening van pasgeborenen dat het percentage gevallen zo hoog als 8,8% kan zijn. In de meeste gevallen genezen de aneurysma’s vanzelf of zijn ze asymptomatisch. Echter, in sommige gevallen kunnen complicaties optreden, zoals compressie van aangrenzende structuren of spontane ruptuur, wat onmiddellijke chirurgische interventie noodzakelijk maakt.

DAA wordt vaak ontdekt in de eerste maanden na de geboorte, met veel gevallen die binnen de eerste twee maanden worden gediagnosticeerd. De oorzaak van het aneurysma kan variëren: van abnormale vorming van het intimaal kussen tot defecten in de elastinevezels van de ductus arteriosus. In sommige gevallen kan DAA geassocieerd worden met een persisterend open ductus arteriosus (PDA), wat een significante medische uitdaging vormt. Indien de ductus arteriosus open blijft na de neonatale periode, kan een operatie noodzakelijk zijn. De chirurgische indicaties voor DAA omvatten onder andere druk op aangrenzende vaten, bewijs van trombusvorming en ernstige hemodynamische instabiliteit, vooral bij de jongere neonaten.

Tijdens de preoperatieve fase is het essentieel om de hemodynamische stabiliteit van de patiënt te handhaven. Dit wordt vooral uitdagend als er tekenen zijn van druk op de longslagader, wat kan leiden tot pulmonale hypertensie en hypoxemie. Een zorgvuldige evaluatie van de vitale functies, met inbegrip van bloeddrukmonitoring en zuurstofsaturatie, is noodzakelijk om te voorkomen dat er plotselinge schommelingen optreden die het risico op aneurysma-ruptuur verhogen. In de operatiekamer moet er altijd een team van specialisten, waaronder anesthesisten en hartchirurgen, klaarstaan voor onmiddellijke interventie, mocht de toestand van de patiënt verslechteren.

Voor de anesthesie wordt vaak gekozen voor etomidaat in combinatie met hoge doses opioïden zoals fentanyl of sufentanil. Etomidaat heeft een relatief milde invloed op de hemodynamiek, wat essentieel is om een stabiele circulatie te behouden, vooral bij neonaten die gevoelig zijn voor veranderingen in bloeddruk en hartfunctie. Het gebruik van opioïden helpt de stressrespons te verminderen en bevordert een diepere sedatie, wat de operatieve omstandigheden verbetert. Het onderhoud van anesthesie wordt vaak uitgevoerd met een infuus van sufentanil, propofol en rocuroniumbromide, waarbij deze middelen helpen om een adequate sedatie en pijnstilling te waarborgen zonder significante hemodynamische verstoringen.

Het belang van een nauwkeurige bloeddrukmeting kan niet genoeg benadrukt worden, vooral gezien de mogelijkheid van een aanzienlijke bloeddrukverschil tussen de boven- en onderlichamen bij deze patiënten. Het meten van bloeddruk via een arteriële katheter in zowel de femorale als de radiale slagader helpt om betrouwbare gegevens te verkrijgen en zorgt voor tijdige interventie als er hemodynamische fluctuaties optreden.

Tijdens de operatie wordt vaak gekozen voor een benadering onder diepe hypothermie, waarbij de hartfunctie tijdelijk wordt stilgelegd. Dit biedt de chirurg de gelegenheid om het aneurysma veilig te verwijderen zonder onnodige schade aan de omliggende weefsels. De gekozen techniek voor het sluiten van het ductus arteriosus speelt een rol in het voorkomen van postoperatieve complicaties, zoals opnieuw opkomen van het aneurysma of verdere hemodynamische instabiliteit.

Er moeten ook specifieke maatregelen worden genomen om postoperatieve complicaties te voorkomen, zoals longinfecties of verminderde orgaanperfusie, die vaak voorkomen bij neonaten na hartchirurgie. Adequate ventilatiebehandeling, het gebruik van positieve inotropen en een zorgvuldige afstemming van de pulmonale en systemische circulatie zijn essentieel om de hersteltijd te minimaliseren en de overleving van de patiënt te verbeteren.

Wanneer we kijken naar de langetermijneffecten van DAA-behandelingen, zien we dat, hoewel de overleving vaak hoog is bij succesvolle operaties, de risico's van pulmonale hypertensie, hartfalen en vertraagde groei altijd in overweging moeten worden genomen. Het is cruciaal om de kinderen op lange termijn te monitoren, omdat een verlate diagnose of behandeling ernstige gevolgen kan hebben voor hun ontwikkeling en algehele gezondheid.

Hoe De Muur Het Merk Trump Vormde: Nationalisme, Beleid en Visualisatie
Wat maakt creativiteit ondernemend?
Hoe zorg je voor veilig en smakelijk voedsel tijdens het reizen met een camper?