De bezinking (ESR) en het C-reactief proteïne (CRP) zijn doorgaans verhoogd en correleren met de ziekteactiviteit bij reumatoïde artritis (RA). Anemie door chronische ziekte is een veelvoorkomend verschijnsel. De aanwezigheid van gouttige tophi kan lijken op reumatoïde knobbeltjes, maar ontbreken de associatie met reumafactor, waarvan de sensitiviteit voor reumatoïde knobbeltjes bijna 100% bedraagt. De vroege geschiedenis van intermitterende monoartritis en het aantreffen van synoviale uraatkristallen zijn kenmerkend voor jicht. Bij verdenking op een superinfectie is gewrichtsvochtanalyse cruciaal, omdat septische artritis een frequente complicatie bij RA vormt, vooral wanneer één gewricht in verhouding tot de rest van het lichaam sterk ontstoken is.

Spondyloartropathieën kunnen vooral in een vroeg stadium verwarring veroorzaken; hun voorkeur voor onderste extremiteiten en betrokkenheid van wervelkolom en sacro-iliacale gewrichten leidt tot een juiste differentiaaldiagnose. Chronische Lyme-artritis betreft meestal één gewricht, vaak de knie, en gaat gepaard met positieve serologische testen. Acute virusinfecties, zoals met het Chikungunya-virus en parvovirus B19, kunnen een polyartritis veroorzaken die RA nabootst, maar deze gaat doorgaans binnen enkele weken over en serologische tests bevestigen de infectie. Chronische hepatitis C-infectie kan een chronische niet-erosieve polyartritis veroorzaken, waarbij de reumafactor positief is, maar anti-CCP antistoffen negatief.

Radiologische beelden zijn de meest specifieke laboratoriumtest voor RA. De eerste zes maanden zijn röntgenfoto’s meestal nog normaal. De vroegste veranderingen manifesteren zich in handen of voeten als zwelling van zacht weefsel en juxta-articulaire demineralisatie. Later ontstaan uniforme gewrichtsspleetvernauwing en erosies, vaak eerst zichtbaar ter hoogte van de ulnaire styloïde en juxta-articulaire marges, waar het botoppervlak niet door kraakbeen beschermd is. Ook de cervicale wervelkolom kan karakteristieke veranderingen vertonen, waaronder C1–2 subluxatie, die zich pas na jaren ontwikkelt. MRI en echografie zijn gevoeliger dan conventionele röntgenfoto’s voor het detecteren van botaantasting en weke delen veranderingen, maar hun toegevoegde waarde bij vroege diagnose ten opzichte van röntgenfoto’s is nog niet definitief vastgesteld.

Methotrexaat is de eerste keus onder de synthetische DMARD’s voor de behandeling van RA. Het wordt meestal goed verdragen en heeft binnen 2 tot 6 weken een positief effect. De aanvangsdosis is meestal 7,5 tot 10 mg per week oraal, met een maximale dosis van 20 mg per week. Bij onvoldoende respons kan de dosis worden verhoogd. Bijwerkingen zijn onder meer maagklachten, stomatitis en cytopenieën, waarbij pancytopenie door beenmergsuppressie een zeldzame, maar ernstige complicatie is. Dit risico is groter bij patiënten met een geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) onder 60 ml/min/1,73 m². Hepatotoxiciteit, inclusief leverfibrose en cirrose, is een ernstige bijwerking die zeldzaam is bij goed toezicht. Methotrexaat is gecontra-indiceerd bij chronische hepatitis, zwangerschap en ernstige nierinsufficiëntie (GFR <30 ml/min/1,73 m²). Overmatig alcoholgebruik verhoogt het risico op hepatotoxiciteit en dient sterk afgeraden te worden. Ook diabetes mellitus, obesitas en nierziekten verhogen het risico. Leverfunctietesten en bloedbeeldcontroles worden aanbevolen elke 12 weken. Folaatzuur of leucovorin wordt standaard toegevoegd om maag- en mondklachten, cytopenieën en levertoxiciteit te verminderen. Allergische reacties kunnen een levensbedreigende interstitiële pneumonitis veroorzaken, die meestal verbetert na stoppen van methotrexaat en corticosteroïden.

Naast het reduceren van ontsteking en pijn, is het behoud van functie en het voorkomen van gewrichtsdeformaties het primaire doel bij de behandeling van RA. Vroege en agressieve therapie met DMARD’s is de standaard. NSAID’s zijn symptomatisch nuttig maar voorkomen geen erosies en veranderen de ziekteprogressie niet, en dienen daarom nooit als monotherapie.

Naast diagnostiek en behandeling verdient het begrip van de pathogenese en het onderscheid met andere aandoeningen bijzondere aandacht. Het feit dat RA zich kan manifesteren met variabele symptomen en overlappen met andere reumatische ziekten zoals SLE, spondyloartropathieën, infectieuze artritiden en paraneoplastische syndromen, benadrukt de noodzaak van een geïntegreerde klinische, laboratorium- en beeldvormende benadering. Het is essentieel voor de lezer te beseffen dat serologische markers, hoewel belangrijk, niet altijd doorslaggevend zijn; klinische context en het verloop van de ziekte zijn cruciaal. Bovendien kan de aanwezigheid van auto-antistoffen variëren en overlappen met andere reumatische aandoeningen, wat de complexiteit van de diagnose en het therapeutisch beleid vergroot.

Wat zijn de klinische bevindingen en risicofactoren bij cardiorenaal syndroom?

Cardiorenaal syndroom is een complexe aandoening waarbij zowel hart- als nierfunctie tegelijkertijd worden aangetast, en het kan leiden tot een vicieuze cirkel van verslechtering van beide organen. Dit syndroom is een belangrijke oorzaak van ziekenhuisopnames en verhoogt het risico op overlijden. De klinische symptomen kunnen variëren, afhankelijk van de ernst van de ziekte en de mate van schade aan zowel het hart als de nieren. In de vroege stadia van chronische nierziekte (CKD) zijn symptomen vaak mild en niet-specifiek, maar naarmate de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) afneemt, worden de symptomen duidelijker en ernstiger.

Fase 3 van CKD, wanneer de GFR tussen de 30 en 59 mL/min/1,73 m² ligt, is vaak het moment waarop er een toenemende incidentie van symptomen zoals vermoeidheid, misselijkheid, jeuk en in sommige gevallen zelfs neurologische stoornissen (bijvoorbeeld geheugenverlies en rusteloze benen) wordt opgemerkt. Deze symptomen kunnen snel verergeren wanneer de nierfunctie verder achteruitgaat, tot de fasen van nierfalen (fases 4 en 5), waarin de nierfunctie sterk vermindert en dialysebehandeling noodzakelijk kan worden.

Naast deze symptomen is er een duidelijke relatie tussen de progressie van CKD en het risico op hart- en vaatziekten. Hypertensie is een van de meest voorkomende klinische bevindingen bij patiënten met CKD, vooral in de vroege stadia. Deze hypertensie kan verergeren door de afname van de nierfunctie, die de natriumexcretie verstoort. Wanneer de nierfunctie verder afneemt, kan er volumebelasting optreden, wat bijdraagt aan de verergering van hypertensie. Dit maakt het management van bloeddruk, vaak met behulp van diuretica, essentieel om de progressie van CKD en het risico op hartfalen te beperken.

In de latere stadia van de ziekte kunnen de symptomen toenemen met de ophoping van ureum en andere toxines in het bloed, wat leidt tot ureumvergiftiging (uremie). Uremie kan zich uiten in pleurale pijn op de borst, verminderde cognitieve functies, en halitosis (uremisch adem), wat een indicatie is van de ernst van de nierfunctieverlies. Andere tekenen van uremie zijn een bleke huidskleur, verwarring, tremoren, en in sommige gevallen zelfs toevallen. Wanneer de GFR onder de 10 mL/min/1,73 m² komt, moet een spoedeisende behandeling worden overwogen, waaronder mogelijk dialyse, afhankelijk van de ernst van de symptomen.

Een belangrijke complicatie die bij CKD kan optreden, is pericarditis, een ontsteking van het hartzakje, die in vergevorderde stadia van de ziekte kan ontstaan. Dit kan gepaard gaan met pijn op de borst en ademhalingsmoeilijkheden. Omdat het moeilijk is om de verschillende oorzaken van cardiorenaal syndroom te onderscheiden, is een uitgebreide evaluatie van de patiënt cruciaal om mogelijke onderliggende aandoeningen te identificeren en het verloop van de ziekte beter te begrijpen.

Klinische bevindingen kunnen verder worden geanalyseerd door middel van laboratoriumtests. Het is van essentieel belang om te kijken naar de creatininespiegels in het bloed, elektrolytenbalans en proteïnurie. Proteïnurie is een belangrijke marker van het verloop van CKD en kan ook dienen als een voorspellende factor voor hart- en vaatziekten. Het meten van proteïnurie helpt niet alleen bij het bepalen van de ernst van de nierbeschadiging, maar het biedt ook aanknopingspunten voor specifieke behandelingen die het beloop van de ziekte kunnen vertragen.

Bovendien moet het beeldvormingsonderzoek, zoals nier-echografie, worden gebruikt om structurele afwijkingen in de nieren te identificeren, zoals polycysteuze nieren of andere obstructies. Deze bevindingen kunnen helpen bij het differentiëren van de onderliggende oorzaken van CKD, zoals glomerulaire ziekten, tubulo-interstitiële ziekten of obstructieve nefropathieën, en zo het juiste behandelpad bepalen.

Naast de standaardbehandeling voor hypertensie, waaronder het gebruik van ACE-remmers of angiotensine II-receptorantagonisten (ARBs), is het van belang om de nieren nauwlettend te volgen en de medicatie aan te passen aan de veranderingen in nierfunctie. Het gebruik van SGLT-2 remmers heeft in de laatste jaren aandacht gekregen als een potentieel voordeel in de behandeling van zowel CKD als hartfalen, omdat ze de progressie van nierziekten kunnen vertragen en het risico op hart- en vaatziekten verlagen.

Hoewel het management van cardiorenaal syndroom voornamelijk gericht is op het verlichten van symptomen en het vertragen van de progressie van de ziekte, blijft het belangrijk om de onderliggende risicofactoren te identificeren en aan te pakken. Hypertensie, diabetes en nierinfecties kunnen allemaal bijdragen aan de achteruitgang van de nierfunctie en moeten adequaat worden beheerd om de algehele gezondheid van de patiënt te verbeteren.

Hoe Bariatrische Chirurgie en Medicatie Het Gewichtsverlies Beïnvloeden en Wat Essentieel is Voor Langdurige Succesvolle Behandeling

Bariatrische chirurgie is een van de meest effectieve methoden voor het bereiken van duurzaam gewichtsverlies bij ernstig overgewicht. De Roux-en-Y gastric bypass is een van de meest populaire ingrepen, met bewezen voordelen ten opzichte van andere vormen van chirurgie, zoals sleeve gastrectomie. Deze ingreep leidt tot een gewichtsverlies van ongeveer 30% van het totale lichaamsgewicht binnen het eerste jaar na de operatie en biedt aanzienlijke verbeteringen in de markers van comorbide aandoeningen. Bij patiënten met type 2 diabetes leidt Roux-en-Y tot een grotere kans op langdurige remissie van de ziekte dan sleeve gastrectomie.

Roux-en-Y gastric bypass werkt door twee hersengebieden te beïnvloeden die betrokken zijn bij eetlust en beloning: de arcuate nucleus in de hypothalamus en de mesolimbische dopamine beloningscirkel. Dit helpt de eetlust te verminderen en de drang naar voedsel te onderdrukken. Ondanks de positieve resultaten, is deze ingreep niet zonder risico's. Veelvoorkomende bijwerkingen kunnen onder andere voedingsdeficiënties (zoals tekort aan vitamines B1, B12, D en ijzer) en ulceraties van de anastomose omvatten. Ook dumping syndroom is een mogelijk gevolg, waarbij de patiënt symptomen zoals duizeligheid, misselijkheid en diarree ervaart, vooral na het consumeren van suikers of vetten. Dit maakt het belangrijk dat patiënten die deze operatie ondergaan, een strikt dieet volgen en mogelijk voedingssupplementen nemen.

In aanvulling op chirurgie, kunnen medicijnen zoals Naltrexon in combinatie met Bupropion een rol spelen in het gewichtsverliesproces. Naltrexon 32 mg/Bupropion 360 mg heeft aangetoond dat het het lichaamsgewicht met 6,1% kan verminderen na 56 weken in vergelijking met een placebo. Deze medicijnen werken op hetzelfde hersengebied als de chirurgische ingreep, en kunnen daardoor de eetlust en voedselverlangen verminderen. Toch moet men voorzichtig zijn met het gebruik van antidepressiva zoals Bupropion, aangezien het bij sommige patiënten een verhoogd risico op suïcidaliteit kan veroorzaken, vooral bij jongere mensen onder de 24 jaar.

Medicatie zoals Orlistat, die de vetopname in de darm blokkeert door de werking van lipase te remmen, is een andere behandelingsoptie. Hoewel het kan helpen bij gewichtsverlies, zijn de bijwerkingen zoals steatorroe, fecale urgentie en abdominale ongemakken voor veel mensen onverdraaglijk. Aangezien de mate van gewichtsverlies klein is en de bijwerkingen significant kunnen zijn, wordt het gebruik van Orlistat door sommige richtlijnen afgeraden.

Een belangrijk aspect van het behandelen van obesitas is het identificeren van de zogenaamde “behandelingskloof” bij patiënten die niet in staat zijn om klinisch significante gewichtsverlies te bereiken met medicijnen en die niet in aanmerking komen voor chirurgie. In dit geval kunnen minimaal invasieve procedures of apparaten een nuttige rol spelen. Deze behandelingen zijn vaak minder risicovol, goedkoper en kunnen reversibel zijn, wat ze tot een aantrekkelijke optie maakt voor patiënten die een bariatrische operatie niet kunnen ondergaan.

Bariatrische chirurgie en medicijnen bieden aanzienlijke voordelen voor mensen met ernstig overgewicht en obesitas, maar het is van cruciaal belang dat deze behandelingen nauwlettend worden gevolgd door medische professionals. Bij patiënten met een BMI van 40 of hoger, of een BMI van 35 of hoger in combinatie met een obesitasgerelateerde comorbiditeit, kan bariatrische chirurgie worden overwogen, vooral als eerdere pogingen tot gewichtsverlies, inclusief gedragsbehandeling of medicatie, niet succesvol waren.

De behandelingsopties moeten echter zorgvuldig worden afgewogen op basis van het klinische profiel van de patiënt. Hoewel chirurgen en artsen vaak worden geconsulteerd voor deze behandelingen, is het belangrijk dat het volledige spectrum van mogelijke behandelingsopties - inclusief medicatie, chirurgie en minder invasieve procedures - in overweging wordt genomen. De keuze voor een bepaalde therapie moet niet alleen gebaseerd zijn op het gewicht van de patiënt, maar ook op de aanwezigheid van comorbiditeiten, de algehele gezondheidstoestand en de voorkeuren van de patiënt.

Endtext

Welke huidmanifestaties komen voor bij mensen met hiv en hoe worden ze behandeld?

Huidmanifestaties bij mensen met hiv zijn divers en kunnen worden onderverdeeld in virale, bacteriële, mycotische, neoplastische en niet-specifieke dermatitis. Virale infecties zijn onder hiv-infectie frequent en vaak ernstiger, wat intensieve behandeling vereist. Herpes simplex-infecties manifesteren zich vaker en met ernstigere symptomen dan bij immuungecompromitteerde personen zonder hiv. Door het risico op progressieve lokale ziekte wordt aanbevolen deze infecties 5 tot 10 dagen te behandelen met antivirale middelen zoals valacyclovir, acyclovir of famciclovir. Suppressieve therapie wordt ook vaak toegepast bij terugkerende herpes, waarbij dezelfde middelen in lagere doseringen dagelijks worden gebruikt.

Varicella zoster (gordelroos) is een andere frequente virale aandoening bij hiv-patiënten. Behandeling bestaat uit 7 tot 10 dagen antivirale medicatie, bijvoorbeeld valacyclovir. Recente ontwikkelingen op het gebied van vaccinaties zijn belangrijk: het recombinant zoster-vaccin (Shingrix) is veilig en effectief voor mensen met hiv, ongeacht leeftijd, omdat het geen levend virus bevat en een robuuste immuunrespons kan opwekken bij patiënten met een CD4-telling boven 200 cellen/mcL.

Molluscum contagiosum, veroorzaakt door een pokkenvirus, komt ook frequent voor bij hiv-patiënten en presenteert zich als umbiliceerde papels die zich vaak over het gezicht en de hals verspreiden. Behandeling bestaat uit lokale therapieën, zoals vloeibare stikstof.

Mpox (voorheen monkeypox), een orthopoxvirus, vormt een opkomende bedreiging voor mensen met hiv, vooral tijdens de recente wereldwijde uitbraak. Hoewel deze ziekte voornamelijk wordt overgedragen via knaagdieren in endemische gebieden, leidde een uitbraak in 2022 tot wereldwijde verspreiding, vooral onder mannen die seks hebben met mannen (MSM), waarbij een aanzienlijk deel van de patiënten hiv-geïnfecteerd was. Klinische kenmerken kunnen ernstig zijn bij immuungecompromitteerden, met complicaties als sepsis en myocarditis. Diagnose vindt plaats via PCR van laesies, en de behandeling is voornamelijk ondersteunend, hoewel antivirale middelen zoals tecovirimat overwogen worden bij ernstig zieke patiënten. Vaccinatie met het gemodificeerde vacciniavirus (MVA of Jynneos) wordt aanbevolen voor risicogroepen en is veilig voor hiv-patiënten.

Bacteriële huidinfecties, met name door Staphylococcus aureus, komen veel voor bij mensen met hiv en kunnen zich uiten als folliculitis, furunculosis of impetigo. Vanwege het risico op sepsis is agressieve behandeling noodzakelijk. Initiële therapie omvat lokale antibiotica zoals mupirocine, met systemische antibiotica indien nodig, waarbij rekening moet worden gehouden met methicilline-resistente stammen (MRSA). Bij terugkerende infecties kan intranasale mupirocine worden toegevoegd ter dekolonisatie. Abcessen vereisen vaak chirurgische drainage naast antibiotische therapie.

Naast deze infectieuze aandoeningen kunnen mensen met hiv ook te maken krijgen met niet-infectieuze huidproblemen en neoplastische veranderingen, waarvoor gespecialiseerde evaluatie en behandeling noodzakelijk zijn.

Het is cruciaal dat behandelaars bij mensen met hiv een hoge alertheid behouden voor huidmanifestaties, omdat deze vaak vroege aanwijzingen kunnen geven voor immuundeficiëntie of opportunistische infecties. Vaccinatie speelt een steeds belangrijkere rol in de preventie van virale infecties bij deze populatie, waarbij het onderscheid tussen levend en niet-levend vaccin essentieel is voor de veiligheid. Daarnaast is het van belang om de immuunstatus van de patiënt nauwgezet te monitoren, aangezien een lagere CD4-telling geassocieerd is met ernstiger en vaker terugkerende huidinfecties. Therapeutische keuzes moeten niet alleen gebaseerd zijn op de aard van de infectie, maar ook op het algehele immuunsysteem van de patiënt en mogelijke resistentiepatronen.

Wat zijn de beste migratietools voor SQL Server naar Azure SQL?
Hoe ontwikkel je een CSR-strategie voor effectieve implementatie?
Wat betekent 'verhouding' in de menselijke ervaring?
Hoe kan tekstgestuurde generatie bijdragen aan de creatie van HDR-panoramabeelden voor virtuele omgevingen?