Hoe wordt het laterale weefsel bij totale knieprothese bij valgusarthrose effectief behandeld?

Bij totale knieprothese (TKP) van een valgusarthritische knie is het balanceren van het laterale compartiment essentieel om een rechthoekige extensiespleet te verkrijgen en daarmee een stabiele en functionele knie te creëren. De laterale zijde van de knie vertoont vaak een complex patroon van verkorting en spanningen in diverse structuren zoals de iliotibiale band (ITB), het posterolaterale complex (PLC), laterale collaterale ligament (LCL) en de pees van de popliteus (POP). Het correct inschatten en behandelen van deze structuren bepaalt het succes van de ingreep.

Bij een trapeziumvormige extensiespleet, waarbij de laterale zijde strakker is dan de mediale zijde, wordt vaak gebruikgemaakt van een ‘inside-out’ techniek van lengtevergroting van het laterale weefsel, zoals beschreven door Ranawat. Hierbij worden bij een gestrekte en gedistraherde knie de ITB, PLC en POP voorzichtig beoordeeld op spanning en zo nodig langs de intra-articulaire zijde vrijgemaakt en verlengd. Door elektrocauterie toe te passen kan men schade aan de nabijgelegen nervus peroneus minimaliseren. Het behouden van minstens één of twee laterale stabilisatoren is belangrijk om laterale instabiliteit te voorkomen.

Verschillende auteurs hebben methoden voorgesteld om het laterale weefsel te balanceren. Insall stelde in 1979 een techniek voor waarbij de ITB transversaal werd doorgesneden net boven de gewrichtslijn, terwijl PLC, LCL en POP werden losgemaakt van de laterale femurcondyl. In 1990 introduceerde Buechel een drie-stappen release waarbij eerst de ITB vanaf Gerdy’s tuberkel werd gelift, gevolgd door LCL en POP, en ten slotte het periost van de fibulakop. Krakow stelde dat voor graad I valgusartrose het volgorde van losmaken best start met ITB en LCL, daarna PLC, POP en tenslotte de laterale kop van de gastrocnemius, waarbij graad II een extra mediale reconstructie kan vereisen.

De flexiespleet wordt geëvalueerd met een lamina spreider bij 90 graden buiging. De gewenste flexiespleet moet gelijk of maximaal 2 mm kleiner zijn dan de extensiespleet om een symmetrische en stabiele knie te garanderen. Pas als de extensie- en flexiespleten in balans zijn, worden de resterende femurbeenderen gefreesd en de componenten gepositioneerd. Witeseide benadrukte dat LCL en POP invloed hebben op zowel flexie- als extensiespleet, terwijl ITB, laterale gastrocnemiuskop en biceps femoris vooral de extensiespleet beïnvloeden.

Het behoud van de stabiliteit is een cruciale overweging. Bij teveel vrijmaken ontstaat instabiliteit bij varus- of valgusstress, wat de noodzaak van een geconstrueerde implantaatkeuze kan betekenen. Bij een correcte balans worden de proefcomponenten geplaatst en wordt de knie beoordeeld op bewegingsbereik, stabiliteit en patellatracking. Eventueel wordt een pie-crusting van het laterale retinaculum uitgevoerd bij patella-maltracking. Diverse technieken zoals de cruciform retinaculare release of een laterale sliding osteotomie met botblok zijn beschreven voor complexe gevallen.

Het risico op zenuwletsel, met name van de nervus peroneus, is een bekende complicatie die voortkomt uit overmatige lengtevergroting van de laterale structuren en spanningsverhoging op de zenuw. Het zorgvuldig onderzoeken van de zenuw direct na de ingreep en het plaatsen van de knie in gebogen stand bij tekenen van uitval zijn essentieel om zenuwbeschadiging te beperken. Ook iatrogene zenuwletsel kan optreden, vooral tijdens de release van het PLC, wat vraagt om nauwkeurigheid en anatomische kennis.

Er bestaat geen universeel protocol dat als beste techniek wordt erkend voor het balanceren van het laterale weefsel bij een valgusknie tijdens TKP. Elke chirurg moet daarom een diepgaand begrip hebben van de pathoanatomie en meerdere technieken beheersen. Het complex samenspel van bot- en weke delen afwijkingen, soms in meerdere vlakken, maakt maatwerk en ervaring onmisbaar.

Naast de beschreven chirurgische benaderingen verdient het begrip van de biomechanica van de knie en het functioneren van de latere stabilisatoren aandacht. Een goede balans tussen behoud en vrijmaking van laterale structuren zorgt voor optimale belasting en langdurige stabiliteit, wat essentieel is voor de uitkomst van de prothese. Bovendien is aandacht voor postoperatieve revalidatie, gericht op het voorkomen van stijfheid en het optimaliseren van spierfunctie, van groot belang om complicaties zoals adhesies en zenuwcompressie te vermijden.

Wat maakt een succesvolle mediale unicompartimentale knieprothese mogelijk?

Mediale unicompartimentale knieprothesen (UKA) zijn tegenwoordig een betrouwbare optie voor de behandeling van patiënten met beperkte artrose in één compartiment van de knie, vooral voor jongere patiënten met anteromediale osteoartritis. Sinds de introductie van de eerste succesvolle unicompartimentale ontwerpen door St. George (1969) en Marmor (1972) is deze techniek steeds verder ontwikkeld en verfijnd. In combinatie met de totale knieprothese (TKA) heeft de mediale UKA zich bewezen als een waardevolle oplossing voor de behandeling van knieartrose, waarbij het behoud van het botstructuur belangrijk is.

Het succes van een UKA is afhankelijk van een zorgvuldige patiëntselectie en een gedegen chirurgische techniek. Dit maakt de procedure echter minder populair bij chirurgen die de ingreep niet vaak uitvoeren, omdat er een leerfase is die doorlopen moet worden. Volgens gegevens van het National Joint Registry is de overlevingskans van de UKA lager bij chirurgen die slechts een klein aantal operaties uitvoeren, terwijl het percentage stijgt naarmate het aantal ingrepen per chirurg toeneemt. Dit benadrukt het belang van ervaring bij het behalen van consistente en positieve uitkomsten.

De eerste versie van de Oxford unicompartimentale knieprothese, die in 1974 werd gepresenteerd door Goodfellow en O'Connor, was een congruente mobiele bearing ontwerp. Dit ontwerp had een sferisch metalen femurcomponent, een vlak metalen tibiale component en een polyethyleen mobile bearing. Het was volledig unconstrained en volledig congruent, wat bijdroeg aan de stabiliteit van de prothese tijdens de beweging. De implantaten werden in eerste instantie gebruikt voor een bicompartmentale arthroplastiek, waarbij zowel de mediale als de laterale compartimenten van de knie werden gerehabiliteerd. De anterieure en posteriore kruisbanden werden hierbij behouden.

Echter, in 1982 werd de Oxford prothese voor het eerst toegepast als een unicompartimentale knieprothese bij patiënten met anteromediale artrose. De verdere ontwikkeling van de prothese leidde tot de introductie van de Phase 2 implantaten in 1987, en de Phase 3 implantaten in 1998, die geschikt waren voor minimaal invasieve chirurgie. Deze verbeteringen gaven de prothese een grotere aanpassingsmogelijkheid, wat leidde tot een beter resultaat voor de patiënt.

Een van de recente innovaties in UKA-technologie was de introductie van het 'Microplasty' instrumentarium in 2012. Dit instrumentarium maakte het mogelijk om de tibiale resectie dieper en consistenter te maken, waardoor de femurcomponent optimaal gepositioneerd kon worden. Dit verminderde de kans op impingement en vergrootte de precisie van de ingreep.

Bij de selectie van patiënten voor mediale unicompartimentale knieprothesen moeten chirurgen de specifieke pathologie van de patiënt goed begrijpen. Anteromediale osteoartritis is een langzaam progressieve aandoening waarbij het verlies van kraakbeen in het anteromediale gebied van de tibia zich geleidelijk uitbreidt. Dit type artrose leidt vaak tot varusdeformatie van de knie, die in sommige gevallen zelfcorrigerend is bij 90° flexie. Het verlies van spanning in de voorste kruisband (ACL) kan echter leiden tot verdere verergering van de artrose, wat kan resulteren in een meer gecompliceerde chirurgische situatie.

De indicaties voor UKA omvatten onder andere intacte kruisbanden, een functionerende mediale collaterale ligament (MCL), en beperkte schade aan het kraakbeen in de knie. Het gebruik van röntgenfoto's en MRI-scans speelt hierbij een cruciale rol in de beoordeling van de geschiktheid van de patiënt voor deze operatie. Een waarneembare slijtage van het mediale tibiale plateau op een laterale röntgenfoto kan bijvoorbeeld duiden op de noodzaak om de ACL te behouden, terwijl het niet intact zijn van de MCL kan wijzen op de noodzaak voor alternatieve behandelingen.

De chirurgische techniek zelf verschilt van een totale knieprothese doordat de mechanische as van de onderste ledematen niet gecorrigeerd hoeft te worden. Bij UKA is het doel niet om de gehele knie te herstructureren, maar om het aangetaste compartiment te vervangen, terwijl de overige structuren intact blijven. De ingreep wordt meestal uitgevoerd met behulp van minimaal invasieve benaderingen, zoals het Oxford Phase 3 systeem, waarbij de prothese wordt geplaatst via een kleine incisie. Deze techniek vermindert de hersteltijd voor de patiënt en vermindert het risico op complicaties.

Het belangrijkste verschil tussen een UKA en een totale knieprothese is dat bij een UKA de mechanische as van het been niet gecorrigeerd wordt. Er wordt geen ligamentrelease uitgevoerd, en de focus ligt op het herstel van het aangetaste compartiment zonder de andere delen van de knie te beïnvloeden. Dit maakt het een geschikte optie voor patiënten die lijden aan artrose die beperkt is tot één compartiment, vooral als de rest van de knie intact blijft.

In de praktijk blijkt dat, hoewel UKA bij veel patiënten zeer effectieve resultaten kan opleveren, de geschiktheid van de patiënt cruciaal is voor het succes van de ingreep. De keuze voor een UKA moet zorgvuldig worden gemaakt, waarbij de arts rekening houdt met het type artrose, de algehele gezondheid van de patiënt en de mate van slijtage in de knie. Patiënten die jonger zijn dan 60 jaar, relatief licht van gewicht zijn, en geen significante beschadiging van andere gewrichtsstructuren hebben, hebben doorgaans betere resultaten bij een UKA dan bij een totale knieprothese.

De vooruitgang in het ontwerp van prothesen en chirurgische technieken heeft de verwachtingen voor de lange termijnresultaten van mediale UKA's aanzienlijk verhoogd. Niettemin blijft de ervaring van de chirurg van groot belang voor het behalen van goede resultaten, en het blijft essentieel dat patiënten zorgvuldig worden geselecteerd op basis van hun specifieke medische situatie.

Hoe kan een eerdere tibiale osteotomie de totale knieprothese beïnvloeden?

Een open wig-osteotomie van de proximale tibia wordt vaak uitgevoerd bij jonge, actieve patiënten met mediale compartimentele artrose. Door deze benadering wordt het mediale gewrichtscompartiment ontlast door het mechanische beenas te verplaatsen naar een meer valguspositie. Maar wanneer deze patiënten later alsnog een totale knieprothese (TKA) nodig hebben, veroorzaakt de veranderde anatomie door de eerdere osteotomie aanzienlijke technische uitdagingen.

Juxta-articulaire osteotomieën veranderen de fundamentele anatomische relaties rond de knie. Zowel open als gesloten wig-osteotomieën kunnen leiden tot veranderingen in het gewrichtsvlak, posterieure tibiale helling, en de positie van de patella. Patella infera, een abnormale verlaging van de knieschijf, komt frequent voor na deze ingrepen. Bij open wigtechnieken ontstaat deze infera door littekenvorming en distalisatie van de tuberositas tibiae; bij gesloten wigtechnieken door retractie van de patellapees.

Een bijzondere zorg na open wig-osteotomie is non-union en verlies van de gecorrigeerde valgusstand. Wanneer een TKA na een mislukte osteotomie wordt overwogen, zijn deze patiënten vaak moeilijker te behandelen, vooral als de correctie vroegtijdig is mislukt. De positionering van de prothesecomponenten wordt dan bemoeilijkt door de niet-anatomische vorm van het proximale tibiale segment.

In standaard TKA is het uitgangspunt dat de mechanische as van de tibia (MAT) samenvalt met de anatomische as (AAT). Maar bij extra-articulaire afwijkingen, zoals na een osteotomie, is deze as vaak afwijkend. Hierdoor is een standaard benadering via een intramedullaire gids onnauwkeurig, en moet de resectie van het proximale tibiale bot zodanig worden gepland dat deze loodrecht staat op de mechanische as.

De moeilijkheid van de correctie is omgekeerd evenredig met de afstand van de afwijking tot het kniegewricht: hoe dichter de deformiteit bij het gewricht zit, des te complexer de benadering. In gevallen met >20° coronal plane deformiteit, zoals beschreven door McPherson, is een aanvullende wig-osteotomie tijdens de TKA gerechtvaardigd, vaak gecombineerd met een diaphysaire steel en splines voor fixatie.

Navigatie-ondersteunde TKA of computergeassisteerde technieken worden steeds vaker toegepast in deze complexe gevallen. Hiermee kan de chirurg een nauwkeurige resectie uitvoeren ondanks de veranderde anatomie, en het implantaat beter aligneren op de gewenste mechanische as. Studies tonen aan dat deze technieken betere uitlijning en functionele resultaten geven in vergelijking met conventionele technieken.

Voorafgaand aan de ingreep is een nauwkeurige preoperatieve evaluatie essentieel. Progressie naar tricompartimentele artrose moet goed gedocumenteerd zijn, en infectie als oorzaak van klachten moet uitgesloten worden via anamnese, klinisch onderzoek, beeldvorming en laboratoriumonderzoek. Bij enige twijfel is een preoperatieve aspiratie en eventueel een intraoperatieve Gramkleuring of vriescoupe noodzakelijk.

Daarnaast is het noodzakelijk om de bewegingsuitslag van de knie, de stabiliteit van de ligamenten en het looppatroon te beoordelen. De preoperatieve range of motion (ROM) heeft prognostische waarde: patiënten met beperkte ROM moeten worden geïnformeerd over de kans op blijvende postoperatieve beperkingen. Extensor lag en flexiecontracturen dienen herkend te worden. De integriteit van het ligamentaire apparaat is vooral van belang na open wig-osteotomie, aangezien hierbij het oppervlakkige mediale collaterale ligament vaak verzwakt of verlittekend is geraakt.

Wat in de literatuur weinig wordt benadrukt maar van groot belang is in deze context, is het biomechanische gevolg van een gewijzigde posterior tibiale helling. Een reversie van deze helling leidt tot verhoogde spanning op de achterste kruisband en kan ernstige gevolgen hebben voor de kinematica van de knieprothese. Bij TKA na HTO is het behouden of reconstrueren van een functionele posterior slope essentieel om een natuurlijk kniebewegingstraject mogelijk te maken.

Ook de verlaging van het gewrichtsvlak door diepe tibiale zaagsneden – noodzakelijk om anatomische afwijkingen te corrigeren – brengt risico’s met zich mee. Een verlaagd gewrichtsvlak verzwakt de metafysaire botstructuur en maakt fixatie van componenten complexer. Indien nodig, moet worden overwogen een revisiesysteem te gebruiken, dat dieper in het bot verankerd kan worden. Procedures zoals tibiale tuberositas-transfer of zelfs patellectomie blijven voorbehouden aan de meest ernstige gevallen, gezien hun hoge risico op complicaties zoals non-union of extensor lag.

Chirurgen die een TKA uitvoeren na eerdere HTO moeten dus niet alleen technische vaardigheden hebben, maar ook een diep begrip van de gewijzigde anatomie, biomechanica en de gevolgen daarvan voor de uitlijning en stabiliteit van de prothese. De operatiesituatie bevindt zich op het spectrum tussen een standaard primaire knieprothese en een complexe revisie-ingreep. De klinische uitkomst

Wat zijn de belangrijkste overwegingen bij het benaderen van de knie bij totale knieprothese?

Totale knieprothese is een van de meest uitgevoerde chirurgische ingrepen en het succes ervan hangt niet alleen af van de nauwkeurigheid van de prothesenplaatsing, maar ook van de chirurgische benadering. Het juiste type benadering is cruciaal voor het minimaliseren van intraoperatieve complicaties, zoals malalignatie van de componenten, verwondingen aan de mediale collaterale ligamenten (MCL) en postoperatieve complicaties zoals infecties, stijfheid en chronische pijn. Een van de belangrijkste aspecten van deze ingreep is de blootstelling van het gewricht, en het kiezen van de juiste benadering is van groot belang voor het algehele succes van de operatie.

Bij een onjuiste chirurgische blootstelling kunnen ernstige complicaties optreden. Een van de belangrijkste risico's is een slechte bloedtoevoer naar de huid, wat kan leiden tot necrose. De huid van het kniegewricht heeft een bloedtoevoer die van mediaal naar lateraal loopt, waardoor het belangrijk is om de incisie op de juiste manier te plaatsen. Een verkeerde benadering kan de bloedvaten beschadigen en de genezing vertragen. Om dit te voorkomen, moeten huidbruggen van minstens vijf centimeter worden gehandhaafd wanneer er een nieuwe incisie wordt gepland.

In de meeste gevallen wordt de tourniquet toegepast, afhankelijk van de voorkeur van de chirurg, maar het is essentieel dat deze op de juiste hoogte op de dij wordt aangebracht. De quadricepsspier en pees moeten naar beneden worden getrokken om voldoende knieflexie te garanderen, wat zorgt voor de beste toegang tot het gewricht.

De anteromediale parapatellaire benadering is een van de meest gebruikte methoden voor het uitvoeren van een totale knieprothese. Deze benadering begint met een longitudinale huidincisie in het midden, ongeveer vijf centimeter boven de bovenpool van de patella, en strekt zich uit naar de mediale zijde van de tibiale tuberositas. De mediale en laterale flappen moeten voldoende worden verhoogd om een duidelijk zicht te krijgen op de quadricepspees en de mediale rand van de patella. Na het maken van de arthrotomie, waarbij een kleine peescuff van 3-4 mm achterblijft om te helpen bij de sluiting, wordt de patella gedraaid om toegang te krijgen tot het gewricht.

Deze techniek biedt goede toegang tot de mediale zijde van de knie, maar brengt wel een risico met zich mee op gevoelloosheid in het mediale gedeelte van de knie. Dit komt door verwonding van de infrapatellaire tak van de saphenous zenuw, die de sensatie in dit gebied regelt. Deze verwonding kan leiden tot de ontwikkeling van een pijnlijke neuroma, maar dit risico is relatief klein en kan vaak worden beheerd door zorgvuldige handelingen tijdens de operatie.

Naast de anteromediale benadering zijn er alternatieve benaderingen zoals de midvastus- en subvastusbenadering. Deze benaderingen bieden verschillende voordelen, zoals het vermijden van schade aan de vastus medialis, wat kan helpen om postoperatieve spierzwakte en stijfheid te verminderen. De keuze voor een specifieke benadering hangt af van de anatomie van de patiënt en de voorkeur van de chirurg. In sommige gevallen kan de keuze voor een cruciate-sacrificerende of cruciate-behoudende techniek de beslissing beïnvloeden, omdat dit bepaalt of de achterste kruisband wordt verwijderd of bewaard.

Het is belangrijk dat de chirurg, naast de benadering, ook de nodige aandacht besteedt aan de zorgvuldige beheersing van weefsels en structuren rondom de knie om complicaties te minimaliseren. Dit geldt niet alleen voor de procedure zelf, maar ook voor de postoperatieve zorg, die de genezing en het herstel van de patiënt aanzienlijk kan beïnvloeden.

Inzicht in de verschillende benaderingen en hun specifieke voor- en nadelen is essentieel voor het verbeteren van de uitkomsten van de totale knieprotheseoperatie. Het begrijpen van de implicaties van de gekozen benadering kan chirurgische risico's verminderen, de postoperatieve revalidatie versnellen en de algehele patiënttevredenheid verbeteren.

Wat zijn de belangrijkste overwegingen bij totale knieprothese voor mensen met hemofilie?

De operatieve aanpak van totale knieprothese (TKA) bij personen met hemofilie (PWH) vereist zorgvuldige overwegingen door de chirurg, gezien de specifieke complicaties die optreden als gevolg van de ziekte. Hemofilie beïnvloedt de gewrichten door herhaalde bloedingen, wat leidt tot chronische gewrichtsproblemen zoals artritis, contracturen en de vorming van osteofyten. Daarom is het belangrijk om rekening te houden met zowel de anatomische als fysiologische veranderingen in het gewricht bij het plannen van de operatie.

De anatomie van het kniegewricht bij PWH is vaak afwijkend, wat complicaties met zich meebrengt tijdens de operatie. Een van de belangrijkste uitdagingen is de aanwezigheid van flexiecontracturen, die vaker en ernstiger zijn bij hemofiliepatiënten. Deze contracturen, die de buiging van de knie beperken, kunnen in sommige gevallen slechts gedeeltelijk worden gecorrigeerd tijdens de operatie. Het is cruciaal om een flexiecontractuur van minder dan 15° te behouden om een goede staplengte en voorwaartse beweging van het zwaartepunt te waarborgen. Fysiotherapie en het gebruik van spalken kunnen helpen bij het verhelpen van deze contracturen na de operatie, maar het herstel is vaak traag.

Het is ook essentieel om de structuur van de femur (dijbeen) en tibia (scheenbeen) te begrijpen voordat de ingreep wordt uitgevoerd. Physeale overgroei en osteofyten kunnen de chirurg misleiden bij het bepalen van de juiste grenzen van het gewricht, wat kan leiden tot een misplaatsing van de prothese. De grootte van de femurcomponent kan verkeerd worden ingeschat vanwege de onregelmatige intercondylaire notch en de vaak smaller anteroposterior diameter van het femur bij mensen met hemofilie. Bij de tibia kan de aanwezigheid van grote osteofyten de plaatsing van de tibiale component bemoeilijken. Osteofyten kunnen de richting van de zaagsnede veranderen en leiden tot onjuiste uitlijning van de prothese. In sommige gevallen kan het noodzakelijk zijn om de fibulaire kop in te korten om voldoende ruimte te creëren voor de tibiale plaat.

Bij de patella (knieschijf) is het behoud van botstructuur van groot belang. In veel gevallen wordt patellaresurfacing uitgevoerd, tenzij er sprake is van ernstige osteoporose of een te dunne patella. De plaatsing van de patella kan complex zijn, vooral bij patiënten met een lateraal verplaatste patella of patella baja (lage patella). Dit kan vereisen dat de tibiale component wordt aangepast, zoals het verlagen van de gewrichtslijn en het verplaatsen van de patellakomponent naar een hogere positie om het probleem van het patellatracking te corrigeren.

Na de operatie is de postoperatieve zorg van cruciaal belang. Het herstelproces na een TKA bij PWH is vaak trager dan bij andere patiënten vanwege de verminderde genezingscapaciteit door de bloedingsneiging van de patiënt. Fysiotherapie begint doorgaans kort na de operatie en richt zich op het herstellen van de beweeglijkheid van het gewricht. Het is belangrijk om het herstel te begeleiden met een verhoogde dosis fysiotherapie en in sommige gevallen continu passieve bewegingsapparatuur (CPM). In de beginfase van de revalidatie moeten patiënten voldoende stollingsfactoren ontvangen om het risico op bloedingen te minimaliseren.

De overleving van de prothese is ook een belangrijke overweging. De overlevingsrate van TKA is doorgaans lager bij mensen met hemofilie vergeleken met osteoartritispatiënten. Er zijn echter bemoedigende gegevens over de lange-termijn overleving van knieprothesen bij PWH, met een 7,5-jarige overleving van 97% en een 20-jarige overleving van 94%. Dit benadrukt het belang van nauwkeurige planning en uitvoering van de operatie, evenals zorgvuldige postoperatieve zorg en fysiotherapie.

In veel gevallen is de functionele uitkomst van een TKA bij mensen met hemofilie lager dan bij de algemene populatie. De gemiddelde postoperatieve bewegingsomvang (ROM) is vaak beperkter, met een gemiddelde van 6° tot 82° in plaats van de 0° tot 129° die meestal wordt gezien bij niet-hemofiliepatiënten. Hoewel de verbetering in de Kniestatistiek en HSS-scores vaak vergelijkbaar is, kunnen de resultaten variëren afhankelijk van de mate van beschadiging van het gewricht en de mate van samenwerking van de patiënt bij de revalidatie.

Een goed geplande en uitgevoerde totale knieprothese kan echter aanzienlijke voordelen bieden voor mensen met hemofilie. De kans op gewrichtsdystrofie en invaliditeit kan worden verminderd, en patiënten kunnen in staat zijn om hun mobiliteit en kwaliteit van leven te verbeteren, hoewel volledige functionaliteit vaak niet wordt bereikt. Het is daarom van groot belang om niet alleen te focussen op de technische aspecten van de operatie, maar ook op de langdurige postoperatieve zorg en de noodzaak van voortdurende fysiotherapie.