Nel contesto della radiografia digitale, la comprensione dell'analisi dell'istogramma è fondamentale per ottenere immagini di alta qualità. Ogni radiografia digitale è associata a un istogramma, un grafico che mostra la distribuzione dei valori di intensità dei pixel dell'immagine. In questo processo, si identificano e si analizzano le varie zone dell'istogramma per determinare l'esposizione dell'immagine e la sua qualità complessiva. Il valore di ombra identificato a sinistra dell'istogramma è etichettato come Smin, che rappresenta il valore di ombra minima utile, o il valore più chiaro. A destra, il valore più scuro dell'immagine è etichettato come Smax, che rappresenta l'ombra massima utile. Tra questi due valori, si trova Save, il valore medio del pixel, che di solito corrisponde ai tessuti molli, e viene utilizzato per calcolare l'indice di esposizione (EI) e determinare l'accuratezza dell'esposizione se non ci sono errori di riconoscimento del campo di esposizione.

Le linee guida per ottenere istogrammi ottimali nelle radiografie digitali indicano che bisogna eliminare eventuali artefatti rimovibili e impostare correttamente i fattori tecnici per la proiezione. È essenziale scegliere l'algoritmo procedurale giusto (che si riferisce alla parte del corpo e alla proiezione) e centrare correttamente il raggio centrale (CR) sull'area di interesse (VOI). La collimazione, che riduce l'esposizione ai bordi, deve essere effettuata in modo da ridurre al minimo il campo di esposizione, lasciando un minimo di fondo nell'immagine. Allo stesso modo, è cruciale controllare la quantità di radiazioni disperse che raggiungono il ricevitore dell'immagine (IR), utilizzando griglie, collimazione e fogli di piombo.

Nel contesto della radiografia digitale, esistono tre tipi generali di analisi dell'istogramma che vengono applicati all'istogramma dell'immagine, in base alla proiezione specifica e alla forma prevista dell'istogramma dell'immagine acquisita. Ogni tipo di algoritmo si applica a una particolare proiezione e può escludere dal VOI (valori di interesse) eventuali strutture non anatomiche che potrebbero interferire con l'accuratezza dell'immagine.

Tipo 1 si applica a procedure in cui l'area di esposizione non anatomica si trova tra la struttura anatomica e il bordo di collimazione, come accade nelle radiografie delle estremità. In questo caso, l'istogramma della procedura mostrerà un picco elevato a destra, che non rappresenta una struttura anatomica e quindi deve essere escluso dal VOI. Tipo 2 si applica a procedure in cui la collimazione avviene direttamente ai margini della struttura anatomica, come nelle radiografie della colonna lombare. In questo caso, l'istogramma non avrà un picco a destra e l'algoritmo non escluderà nessun dato. Tipo 3 riguarda procedure in cui un'area radiopaca (come un mezzo di contrasto positivo o un oggetto metallico non rimovibile) è presente nel campo di esposizione. In questo caso, l'algoritmo esclude le zone molto bianche dell'istogramma, che corrispondono a queste aree non anatomiche, dal VOI.

Dopo aver identificato l'area di interesse (VOI) nell'istogramma, si applica il processo di rescaling per regolare la luminosità dell'immagine. Ogni proiezione radiografica ha un istogramma LUT (Look-Up Table), che rappresenta l'istogramma "ideale" per quella proiezione specifica. Una volta che l'analisi dell'istogramma è completata, i valori dei pixel che rappresentano il VOI vengono inviati al computer per essere adattati all'istogramma LUT appropriato. Questo processo viene chiamato normalizzazione o gradazione dell'immagine, e allinea i valori di luminosità dell'istogramma dell'immagine con quelli dell'LUT selezionato.

L'algoritmo di rescaling regola i valori dell'istogramma dell'immagine in modo da allinearli con l'LUT, adattando la luminosità dell'immagine in base alla differenza tra i valori medi (Save) dell'istogramma dell'immagine e quelli dell'LUT. Se l'istogramma dell'immagine è spostato troppo a destra rispetto a quello dell'LUT (indicando un'esposizione eccessiva), l'algoritmo sposterà i valori verso sinistra, schiarendo l'immagine. Se invece l'istogramma dell'immagine è spostato a sinistra rispetto all'LUT, rappresentando un'esposizione insufficiente, l'algoritmo sposterà i valori verso destra, scurendo l'immagine.

Un altro aspetto importante della regolazione dell'istogramma è il contrasto. Se l'istogramma dell'immagine è più ampio rispetto a quello dell'LUT (indicando un basso contrasto del soggetto), l'algoritmo ridurrà l'ampiezza dell'istogramma, aumentando il contrasto. Al contrario, se l'istogramma è più stretto rispetto all'LUT (indicando un contrasto troppo elevato), l'algoritmo allargherà l'istogramma, riducendo il contrasto. Questo processo modifica la gamma di grigi dell'immagine, ma non cambia la quantità di pixel in ciascun livello di grigio.

Infine, l'uso degli indicatori di esposizione (EI) è fondamentale per valutare la quantità di radiazione ricevuta dal rilevatore dell'immagine (IR). Questi indicatori aiutano i tecnici a verificare se l'esposizione è stata adeguata per la proiezione, consentendo di evitare esposizioni eccessive o insufficienti, che potrebbero compromettere la qualità dell'immagine.

L'analisi dell'istogramma e il rescaling dell'immagine sono processi complessi che richiedono attenzione e precisione. Tuttavia, quando eseguiti correttamente, garantiscono immagini diagnostiche ottimali, permettendo ai professionisti della salute di fare diagnosi accurate e tempestive.

Come si ottiene una proiezione obliqua lombare corretta e quali sono le implicazioni della rotazione e dell’allineamento?

La corretta esecuzione della proiezione obliqua antero-posteriore (AP) della colonna lombare è cruciale per la valutazione dettagliata delle articolazioni zigapofisarie e delle strutture vertebrali correlate. Una rotazione eccessiva del paziente oltre il necessario per mettere in evidenza i processi articolari superiori e inferiori comporta la chiusura delle articolazioni zigapofisarie corrispondenti, la vicinanza dei peduncoli al centro del corpo vertebrale e una minore visibilità della lamina. Questo risultato può compromettere l’interpretazione diagnostica, nascondendo dettagli anatomici fondamentali. La rotazione ideale, generalmente intorno ai 45 gradi, deve essere mantenuta con precisione per assicurare che i processi articolari risultino perfettamente in profilo.

Nelle proiezioni laterali della colonna lombare, la rotazione si manifesta in modo diverso a seconda della parte di tronco coinvolta: la rotazione del torace mentre il bacino rimane laterale induce rotazione nelle vertebre lombari superiori, mentre la rotazione del bacino con il torace in posizione laterale interessa quelle inferiori. La diagnosi della rotazione è possibile esaminando la sovrapposizione delle superfici posteriori dei corpi vertebrali; in assenza di rotazione, queste superfici appaiono sovrapposte perfettamente, mentre in caso contrario risultano separate, con una superficie che si posiziona anteriormente rispetto all’altra. La distinzione del lato rotato anteriormente o posteriormente è complessa senza riferimenti ossei aggiuntivi come la dodicesima costa posteriore, che si presenta maggiormente ingrandita e più bassa sul lato opposto all’immagine radiografica.

L’allineamento della colonna lombare con il piano dell’immagine è un fattore determinante per la qualità della radiografia laterale. Un sagging eccessivo o un’inclinazione della colonna causano una non parallelizzazione dei raggi X con gli spazi intervertebrali, determinando la chiusura degli spazi discoidali e la distorsione dei corpi vertebrali. Nei pazienti con caratteristiche anatomiche particolari, come spalle ampie e anche strette o viceversa, è spesso necessario utilizzare un cuscino radiotrasparente per sostenere la zona lombare e migliorare l’allineamento della colonna con il piano del rivelatore. In caso di inclinazione laterale della colonna rispetto al piano del rivelatore, si può compensare l’angolo dei raggi centrali per garantire una proiezione perpendicolare e una migliore apertura degli spazi intervertebrali.

Nei pazienti con scoliosi, la posizione laterale standard può risultare inadeguata. È preferibile orientare il raggio centrale in direzione della curva vertebrale per mantenere gli spazi intervertebrali aperti e migliorare la visibilità delle strutture spinali. La scelta del lato su cui far sdraiare il paziente deve essere guidata dall’analisi preliminare della curva scoliotica attraverso la proiezione AP.

La mobilità della colonna lombare viene valutata con proiezioni laterali in condizioni di flessione ed estensione massime. Queste immagini permettono di osservare la variazione dell’asse longitudinale della colonna: nella flessione la curva lordotica si appiattisce mentre nell’estensione si accentua. È fondamentale che in entrambe le posizioni la qualità della proiezione laterale sia mantenuta, in modo da permettere un’analisi accurata della funzionalità vertebrale.

L’allineamento longitudinale della colonna lombare con la linea luminosa del collimatore consente un collimazione stretta, riducendo la dose di radiazioni al paziente e minimizzando la dispersione. La posizione esatta può essere determinata palpando riferimenti ossei quali la spina iliaca anteriore superiore (ASIS) e l’ala iliaca posteriore al livello dell’articolazione sacroiliaca, con la linea di collimazione posta a metà tra questi punti.

Infine, per valutare dettagliatamente la regione L5-S1, spesso si rende necessaria una proiezione supplementare con campo ristretto (coned-down) quando la proiezione laterale standard mostra risoluzione insufficiente o spazi articolari chiusi. Questa è particolarmente importante in pazienti con ampie anche, per garantire una corretta visualizzazione delle regioni lombari superiori e inferiori con esposizioni appropriate.

È fondamentale considerare che ogni dettaglio nella preparazione e nel posizionamento del paziente influenza profondamente la qualità diagnostica delle immagini radiografiche. L’allineamento accurato, la corretta angolazione e la gestione delle variazioni anatomiche individuali non solo migliorano la visibilità delle strutture vertebrali ma permettono anche di ridurre artefatti e sovrapposizioni che possono ostacolare l’interpretazione clinica. La comprensione delle relazioni anatomiche e delle tecniche di posizionamento avanzate è quindi imprescindibile per chiunque operi nel campo dell’imaging diagnostico della colonna lombare.

Come ottenere una corretta proiezione toracica nei neonati e nei bambini

Una corretta esecuzione delle proiezioni toraciche nei neonati e nei bambini è fondamentale per ottenere immagini diagnostiche precise e ridurre al minimo gli artefatti. Esistono vari aspetti tecnici da considerare, come il posizionamento del paziente, l'allineamento del fascio centrale (CR) e della pellicola radiografica (IR), nonché il controllo della respirazione e delle strutture anatomiche che potrebbero interferire con l'immagine.

Posizionamento e collimazione: Quando si esegue una radiografia del torace nei neonati e nei bambini, è essenziale che le strutture anatomiche non rilevate nella proiezione vengano escluse dal campo di esposizione, laddove possibile. Ad esempio, per evitare che il mento interferisca con il campo di esposizione, è necessario sollevarlo sopra il campo di collimazione, mantenendo la testa in una posizione neutra. Un altro elemento importante è la corretta collimazione del fascio. La collimazione trasversale dovrebbe essere regolata fino a 1,25 cm dalla linea della pelle del torace, mentre quella longitudinale deve estendersi fino alla parte superiore delle spalle e alle costole inferiori.

Respirazione: La respirazione dei neonati e dei bambini deve essere osservata attentamente per ottenere una corretta esposizione. Per i neonati che respirano senza l'ausilio di un respiratore, si consiglia di effettuare l'esposizione dopo che l'infante ha inspirato profondamente. La radiografia eseguita durante l'espirazione può mostrare un aumento della luminosità dell'immagine, a causa della riduzione del volume d'aria nei polmoni, che aumenta la densità del tessuto polmonare. Questo fenomeno è particolarmente evidente nei neonati, dove la curva cefalica dei diaframmi è accentuata e la loro posizione tende a essere più alta nel torace.

Proiezioni laterali del torace nei bambini: L'analisi della proiezione laterale del torace nei bambini non differisce sostanzialmente da quella nei neonati o negli adulti. La dimensione del bambino determina quale delle linee guida di analisi dell'immagine sia più adatta alla situazione. Tuttavia, la corretta posizione è cruciale: la separazione tra le costole posteriori non deve superare i 1,25 cm, la mandibola non deve entrare nel campo di esposizione e le braccia devono essere sollevate lontano dal campo polmonare. Se le braccia e la mandibola vengono lasciate nel campo di esposizione, l'immagine risulterà imprecisa e non ottimale.

Tecniche per evitare artefatti: Nei neonati e nei bambini piccoli, l'uso di un supporto radiotrasparente è essenziale per evitare che il torace si sprofondi nel materiale sottostante, creando linee di artefatto sovrapposte al campo polmonare. Quando il corpo del paziente si adagia troppo nel cuscino, si possono formare artefatti che interferiscono con la visibilità del liquido pleurico. Inoltre, è importante evitare che il piano sagittale medio del corpo del paziente si inclini lateralmente durante l'esame. Posizionando il bambino correttamente sul supporto e mantenendo il piano sagittale parallelo al letto o al carrello, si previene l'inclinazione laterale.

Rotazione del torace: La rotazione del torace può essere osservata nella proiezione AP (decubito laterale) valutando la distanza tra la colonna vertebrale e le estremità sternali delle clavicole, nonché confrontando la lunghezza delle costole posteriori destre e sinistre. La clavicola che si sovrappone meno alla colonna vertebrale, insieme al lato del torace che mostra la costola posteriore più lunga, rappresenta il lato verso cui il paziente è ruotato. Una corretta valutazione della rotazione consente di allineare correttamente il piano coronal del torace con il recettore dell'immagine.

Posizionamento del mento e delle braccia: Quando si eseguono proiezioni toraciche AP nei neonati e nei bambini, è cruciale evitare che il mento interferisca con la proiezione dei polmoni. Per farlo, si deve sollevare il mento fino a raggiungere una posizione neutra, lontano dal campo di esposizione. Le braccia devono essere posizionate sopra la testa per evitare che si sovrappongano al campo toracico, proiettando le clavicole laterali in una posizione più elevata.

Allineamento del CR e IR: L’allineamento corretto del fascio centrale e del recettore dell'immagine è fondamentale per evitare un aspetto lordotico eccessivo dell'immagine. Poiché nei neonati e nei bambini manca la curvatura toracica tipica degli adulti, l’immagine risultante potrebbe avere un aspetto troppo lordotico se il CR non è centrato correttamente. Per ridurre questo effetto, è possibile muovere il piano coronale superiore del torace di circa 5 gradi lontano dal recettore, riducendo così l'aspetto lordotico senza compromettere troppo la nitidezza dei dettagli.

L'analisi delle proiezioni toraciche nei neonati e nei bambini non si limita alla valutazione visiva delle immagini. È necessario tenere conto delle variabili legate alla respirazione, al posizionamento e alla tecnica radiografica, per garantire che ogni immagine sia il più chiara e informativa possibile. L’esecuzione attenta di ogni fase dell’esame radiografico contribuirà a migliorare la qualità delle immagini e, di conseguenza, la qualità del trattamento medico del paziente.

Quali sono i dettagli cruciali nella proiezione assiale inferosuperiore della spalla?

La posizione obliqua esterna a 45 gradi, con l'epicondilo laterale vicino al pavimento, è essenziale per ottenere una proiezione accurata della spalla nella proiezione assiale inferosuperiore. In questa configurazione, l'epicondilo omerale deve essere posizionato correttamente per visualizzare la testa dell'omero e la cavità glenoidea senza sovrapposizioni indesiderate. Se il grande tubercolo appare in profilo parziale posteriormente, significa che la rotazione esterna dell'omero è stata sufficiente per far sì che l'epicondilo omerale formi un angolo maggiore di 45 gradi con il pavimento. Tuttavia, una posizione di rotazione esterna completa, con gli epicondili omerali perpendicolari al pavimento, permette di visualizzare il grande tubercolo in profilo completo.

In alcuni casi, la rotazione esterna dell'omero non può essere realizzata senza coinvolgere la colonna vertebrale, come descritto nella sezione successiva. Per ottenere una visione completa della cavità glenoidea e del margine inferiore della scapola, è necessario mantenere il corpo scapolare parallelo al piano del receptor d'immagine (IR). L'eccessiva rotazione esterna, tuttavia, può comportare il sollevamento della parte superiore della colonna vertebrale toracica, che sposta la scapola e riduce la visibilità di strutture cruciali come il processo coracoideo.

Per evitare sovrapposizioni, è necessario elevare la spalla di circa 2-3 pollici dal piano dell'immagine. Se la spalla non viene sollevata, la parte posteriore della spalla e le strutture omerali potrebbero non essere incluse nella proiezione, compromettendo la qualità dell'immagine (come mostrato nella Figura 5.34). Inoltre, la posizione laterale del collo durante la rotazione della testa può essere determinante per visualizzare completamente il processo coracoideo. Ruotando la testa e inclinando il collo lateralmente, è possibile spostare il receptor in una posizione mediale e ottenere una visione migliore delle strutture mediali.

Nel caso di pazienti di sesso femminile con un seno pendulo, la posizione del seno deve essere correttamente gestita per evitare che la tessitura mammaria sovrapponga le strutture anatomiche di interesse. Per farlo, si può utilizzare la mano sana per tenere il seno laterale in modo che non interferisca con la visualizzazione della spalla.

L'analisi della proiezione assiale inferosuperiore della spalla deve prendere in considerazione diverse variabili. Se l'angolo tra la superficie laterale del corpo e il raggio centrale (CR) è troppo ampio, la cavità glenoidea risulterà chiusa e l'omero appare accorciato, mentre se l'angolo è troppo ridotto, la cavità glenoidea risulterà ancora parzialmente chiusa. La correzione si ottiene regolando l'angolo tra il corpo laterale e il raggio centrale, portandolo a 30-35 gradi.

Un altro aspetto importante è la proiezione obliqua anteroposteriore (metodo Grashey), che implica un angolo di rotazione del torso tra i 35 e i 45 gradi verso la spalla affetta. Questo angolo di rotazione consente di posizionare correttamente il corpo scapolare parallelamente al receptor d'immagine, così da visualizzare la cavità glenoidea in modo ottimale. Se il corpo del paziente è ruotato più di quanto richiesto, la cavità glenoidea apparirà chiusa e la proiezione mostrerà una sovrapposizione significativa tra il processo coracoideo e la testa dell'omero.

Nel caso di insufficiente rotazione, la cavità glenoidea sarà ancora chiusa, ma la sovrapposizione sarà meno pronunciata. Le variazioni nelle inclinazioni del corpo e della spalla sono comuni tra i pazienti, soprattutto a causa di differenze nella postura naturale, nella curvatura della spina dorsale e nel grado di protrazione della spalla. In pazienti con una postura più arrotondata o con maggiore protrusione della spalla, sarà necessaria una maggiore rotazione del torso per ottenere una proiezione corretta. Un metodo utile per determinare l'angolo di rotazione necessario è palpando l'angolo del processo coracoideo e dell'acromion, per poi ruotare il paziente fino a quando questi due punti si sovrappongono correttamente.

La protrusione della spalla, che si verifica quando il paziente spinge la spalla contro il receptor d'immagine, aumenta l'angolo di partenza del corpo scapolare rispetto al receptor. Questo richiede un'ulteriore rotazione del torso fino a 60 gradi per allineare correttamente la scapola con il piano dell'immagine. In caso di posizione recumbente, la protrusione della spalla avrà effetti simili, ma sarà necessario adattare la tecnica radiografica in base alla posizione del paziente.

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