Negli ultimi anni si è assistito a un sostanziale calo nell’utilizzo dell’enema al bario con doppio contrasto come strumento di screening per la rilevazione del cancro del colon-retto, poiché è stato ampiamente sostituito dalla colonscopia ottica o virtuale. Sebbene in passato fosse considerato un test efficace grazie al suo costo relativamente basso, al rischio minimo e alla capacità di esaminare l'intero colon, l'enema al bario con doppio contrasto ha dimostrato di essere meno sensibile rispetto alla colonscopia ottica nella rilevazione dei polipi, la quale è oggi considerata lo standard di riferimento accettato.

L'enema al bario con contrasto singolo è indicato per la valutazione delle fistole o dei tratti sinusali, l'integrità dell'anastomosi prima della chiusura dell'ileostomia e per l'ostruzione, in particolare il volvolo del colon. L’enema con doppio contrasto, invece, è utilizzato principalmente per la rilevazione del cancro del colon-retto.

Qual è il ruolo della defecografia (proctografia di evacuazione)?

La defecografia può identificare la causa dei disturbi anali e rettali, orientando così il trattamento. Essa è in grado di rivelare condizioni come il rettocèle, l’intussuscezione rettale (sia rettorettale che intra-anale), il prolasso rettale esterno e l’enterocele. Sebbene la defecografia tradizionale (simile alla radiografia del tratto gastrointestinale superiore e inferiore) sia stata sostituita in gran parte dalla defecografia per risonanza magnetica (RM), essa continua a essere utile in casi selezionati di disfunzioni anali e rettali.

Cos'è la colangiopancreatografia endoscopica?

La colangiopancreatografia endoscopica è una tecnica che prevede l'iniezione di materiale di contrasto attraverso l'ampolla di Vater per esplorare i dotti pancreatici e biliari. La colangiopancreatografia con risonanza magnetica (MRCP) è una procedura non invasiva che ha sostituito la colangiopancreatografia retrograda endoscopica come principale opzione diagnostica. Le indicazioni per la MRCP includono anomalie congenite dei dotti epatobiliari e pancreatici, anatomia post-chirurgica e complicazioni, colelitiasi e masse nel pancreas o nei dotti biliari.

La colangiografia percutanea transepatica (PTC) è una procedura interventistica che comporta l'inserimento di un ago in un dotto biliare epatico periferico per iniettare il contrasto. La PTC viene generalmente utilizzata quando altri metodi di imaging non invasivi risultano inconcludenti. Tuttavia, raramente viene eseguita da sola; in presenza di ostruzioni o infezioni note, la PTC può essere trasformata in una procedura di drenaggio biliare percutaneo per scopi diagnostici e terapeutici.

Differenze tra colonscopia virtuale e colonscopia ottica

Le innovazioni tecnologiche degli ultimi anni hanno permesso alla colonscopia virtuale (o colonografia tomografica computerizzata - CTC) di evolversi in un metodo radiologico di prima scelta per l’indagine della neoplasia del colon, superando l’enema al bario con doppio contrasto. Tuttavia, la colonscopia ottica continua a essere lo strumento principale per lo screening del cancro del colon-retto.

Ci sono diverse differenze intrinseche tra queste due modalità, ciascuna con i propri vantaggi e svantaggi. Sebbene sia importante che i medici siano consapevoli delle caratteristiche uniche sia della CTC che della colonscopia ottica, ciò che conta di più è che entrambe sono equivalenti nella capacità di rilevare il cancro del colon-retto e i polipi di grandi dimensioni (>10 mm).

La CTC è meno invasiva rispetto alla colonscopia ottica e comporta un minor rischio di complicanze, come la perforazione intestinale, sebbene non permetta di eseguire interventi chirurgici durante l’esame, come biopsie o asportazione di polipi. Inoltre, la colonscopia virtuale ha un’altra importante caratteristica: la possibilità di rilevare anomalie extracoloniche e quindi di offrire una panoramica più ampia delle patologie addominali e pelviche, inclusi i tumori che potrebbero essere invisibili alla colonscopia ottica.

Linee guida per la gestione dei risultati della colonscopia virtuale

Esistono delle linee guida specifiche per la gestione dei risultati della CTC. Se viene rilevata una massa, è raccomandato un consulto chirurgico. In caso di polipi di almeno 6 mm rilevati tramite CTC, è consigliato un intervento di polipectomia endoscopica. In alcuni casi, se il polipo ha dimensioni comprese tra i 6 e i 9 mm e il paziente non desidera sottoporsi alla polipectomia, si può optare per un follow-up con una nuova CTC dopo 5 anni. Per polipi di dimensioni inferiori a 5 mm, si consiglia una sorveglianza regolare con CTC ogni 5 anni.

La diagnosi di pneumoperitoneo: qual è l'esame radiografico ottimale?

La diagnosi radiologica del pneumoperitoneo è una delle scoperte più importanti in radiologia, poiché può essere difficile da identificare e, se trascurata, può comportare gravi complicazioni. La tomografia computerizzata (CT) addominale è il test più sensibile per rilevare il pneumoperitoneo e dovrebbe essere preso in considerazione quando la sospetta clinica è alta e le radiografie dirette non sono conclusive o sono negative. L’esame radiografico addominale acuto è il miglior approccio, poiché fornisce immagini rapide e con un'esposizione ridotta alla radiazione.

Nel pneumoperitoneo, l'aria tende a salire verso le regioni superiori dell’addome, offrendo diverse immagini radiografiche a seconda della posizione del paziente. Le proiezioni erette sono le più sensibili a rilevare l'aria, evidenziando segni come la linea lucente tra i due emidiaframmi, mentre nelle proiezioni supine l’aria tende a concentrarsi nella parte anteriore dell'addome, rendendo più difficile la diagnosi. In presenza di un sospetto incerto, si può eseguire una proiezione laterale decubito sinistro per confermare la presenza di aria libera nell'addome.

Accesso biliare guidato da EUS vs drenaggio biliare percutaneo: pro e contro

L'accesso biliare guidato da EUS (ultrasuono endoscopico) rappresenta una tecnica avanzata utilizzata per trattare patologie del dotto biliare, in particolare quando l'ERCP (colangiopancreatografia retrograda endoscopica) non è fattibile o ha fallito. Rispetto al drenaggio biliare percutaneo tradizionale, l'accesso biliare mediante EUS presenta alcuni vantaggi ma anche rischi specifici che devono essere attentamente valutati.

Uno dei principali vantaggi dell'accesso biliare guidato da EUS è che non è necessario un drenaggio esterno, il che riduce il rischio di complicazioni legate alla presenza di un catetere esterno. Inoltre, in molti casi, questa procedura può essere completata in un'unica seduta, evitando la necessità di un ulteriore intervento o di un ritorno del paziente per un altro trattamento, come accade spesso con il drenaggio biliare percutaneo, che richiede almeno due fasi.

Tuttavia, la tecnica di EUS-guided bile duct access presenta anche degli svantaggi. Sebbene il rischio complessivo di complicazioni possa essere simile a quello del drenaggio biliare percutaneo, la procedura guidata da EUS comporta un rischio maggiore rispetto all'ERCP standard. Questo rende necessario un ambiente clinico altamente specializzato e un team di esperti in EUS terapeutica. Inoltre, la tecnica è limitata a centri di assistenza terziaria che dispongono delle risorse e delle competenze necessarie per gestire eventuali complicazioni.

La preparazione del paziente e la scelta del metodo più appropriato dipendono fortemente dalla localizzazione della stenosi biliare, che può essere intraepatica o extraepatica. Se l'ampolla è accessibile, una procedura di rendezvous o un posizionamento antegrado di uno stent dopo l'accesso al dotto biliare intraepatico possono essere realizzati. In un approccio di rendezvous, l'EUS viene utilizzato per avanzare il filo-guida dall'ampolla nel duodeno, seguito da un'ERCP tradizionale. Tuttavia, se l'ampolla non è accessibile o se il metodo di rendezvous non è possibile, è necessario creare una nuova comunicazione fistulosa tra il dotto biliare extraepatico e il duodeno (choledochoduodenostomia) o tra il dotto biliare intraepatico e lo stomaco (epatogastrostomia), utilizzando stent metallici completamente coperti.

In termini di efficacia, l'accesso biliare tramite EUS ha dimostrato di essere una valida alternativa quando le opzioni tradizionali non sono praticabili, soprattutto in casi di stenosi biliare complesse o recidivanti. Tuttavia, nonostante la sua alta precisione diagnostica e terapeutica, rimane una tecnica complessa che deve essere riservata a centri altamente qualificati.

È fondamentale comprendere che, oltre alla tecnica, la scelta tra EUS e drenaggio percutaneo dipende dal profilo clinico del paziente. I fattori come la gravità della stenosi biliare, la presenza di complicanze e la risposta ai trattamenti precedenti giocano un ruolo decisivo. Inoltre, i pazienti con comorbidità significative potrebbero trarre beneficio da una gestione più conservativa, evitando procedure invasive non necessarie.

Infine, l'accesso biliare guidato da EUS non è una panacea per tutte le situazioni cliniche. Mentre rappresenta una risorsa potente in contesti di alta specializzazione, la sua applicazione deve essere considerata con attenzione, valutando i rischi e i benefici in base alle condizioni individuali di ciascun paziente.

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