Come si ottimizza la proiezione toracica in posizione decubito laterale per la diagnosi di pneumotorace ed effusione pleurica?

La corretta esecuzione delle proiezioni toraciche in posizione di decubito laterale è cruciale per un’adeguata visualizzazione delle strutture polmonari e per la diagnosi di condizioni quali pneumotorace ed effusione pleurica. La posizione del paziente deve essere attentamente controllata affinché l’asse del torace sia allineato perpendicolarmente al piano medio-coronarico. È essenziale evitare che artefatti, come quelli causati dal cart pad o dal letto radiotrasparente, si sovrappongano al campo polmonare, soprattutto nelle aree laterali, poiché potrebbero nascondere patologie rilevanti.

Per evitare che il torace si affondi nel supporto radiotrasparente o sul cart pad, si utilizza un cuscinetto radiotrasparente o una superficie rigida, come una tavola cardiaca, che impedisce l’insorgere di linee artefattuali sovrapposte ai polmoni, le quali potrebbero confondere la lettura dell’immagine. Questo è particolarmente importante nel riconoscere la presenza di liquido pleurico, che si raccoglie per gravità nel punto più declive della cavità pleurica. Se il lato affetto si trova contro il supporto, la sovrapposizione con il cart pad può nascondere effusioni pleuriche, compromettendo la diagnosi.

L’utilizzo della proiezione laterale in decubito è prevalentemente finalizzato a confermare la presenza di pneumotorace o di effusione pleurica. Nel caso del pneumotorace, il lato affetto deve essere posizionato lontano dal supporto, affinché l’aria si raccolga nella parte superiore della cavità pleurica e non venga occultata dalle strutture mediastiniche. Viceversa, per mettere in evidenza un’effusione pleurica, il lato patologico deve essere posto contro il supporto, così che il liquido possa gravitare verso il punto più basso e risultare chiaramente visibile.

La distinzione tra proiezione antero-posteriore (AP) e postero-anteriore (PA) si basa sull’analisi delle vertebre cervicali e toraciche superiori. Nella proiezione AP, i corpi vertebrali e gli spazi intervertebrali sono visualizzati senza distorsioni, mentre nella proiezione PA i corpi vertebrali risultano deformati, con spazi intervertebrali chiusi e processi spinosi ben delineati, dovuto alla divergenza del fascio di raggi X e alla convessità anteriore della colonna cervicale e toracica superiore. Questa differenziazione è fondamentale per identificare e correggere rotazioni del torace nell’immagine.

La rotazione toracica altera la rappresentazione delle strutture scheletriche. In una proiezione AP ruotata, il margine sternale della clavicola che mostra meno sovrapposizione con la colonna vertebrale indica il lato più vicino al rivelatore d’immagine (IR), mentre la lunghezza maggiore delle coste posteriori indica il lato più vicino al IR. È più agevole mantenere una posizione non ruotata in AP grazie alla possibilità di piegare le ginocchia e usare un cuscino di sostegno, mentre nella proiezione PA la situazione è invertita.

L’inclinazione del piano medio-coronarico superiore influenza la posizione del manubrio sternale rispetto alla quarta vertebra toracica, spostandolo inferiormente se il piano è inclinato anteriormente, o superiormente se inclinato posteriormente. Anche il posizionamento delle scapole e delle braccia influisce sulla qualità dell’immagine: sollevando le braccia sopra la testa, le scapole si allontanano dal campo polmonare, migliorando la visibilità della zona toracica.

La pratica dell’analisi delle immagini richiede l’identificazione precisa della rotazione toracica e dell’inclinazione del piano medio-coronarico per correggere eventuali posizionamenti errati, migliorando così l’accuratezza diagnostica.

Altre considerazioni importanti riguardano la comprensione che la qualità dell’immagine dipende non solo dalla posizione e dall’allineamento del paziente, ma anche dalla capacità di riconoscere e gestire artefatti e sovrapposizioni anatomiche che possono compromettere la lettura clinica. La conoscenza approfondita della topografia vertebrale e della dinamica dei liquidi e dell’aria all’interno della cavità pleurica è imprescindibile per interpretare correttamente le immagini in decubito laterale. L’interpretazione deve sempre essere contestualizzata nel quadro clinico complessivo del paziente e integrata con altre metodiche diagnostiche quando necessario, per garantire una valutazione completa e affidabile.

Come correggere la posizione del torace e l'angolazione del raggio centrale nelle proiezioni assiali (lordotiche)

Tuttavia, è importante considerare vari errori comuni che possono verificarsi durante questa procedura, come una insufficiente estensione dorsale o una angolazione insufficiente del CR. Questi errori sono evidenti quando le clavicole non sono adeguatamente proiettate superiormente alle apici polmonari, oppure quando le coste anteriori e posteriori non si sovrappongono correttamente. In tali casi, se l'arcata dorsale non è abbastanza accentuata o se l'angolazione cefalica del CR non è sufficiente, le clavicole possono sovrapporsi agli apici polmonari, e le coste anteriori possono apparire inferiori rispetto alle coste posteriori corrispondenti (Figura 3.81). La correzione di tale errore richiede una maggiore estensione dorsale, assicurando che il piano midcoronale e il CR formino un angolo di 45 gradi.

D'altra parte, un'eccessiva estensione dorsale o un'angolazione eccessiva del CR possono causare un'eccessiva accorciamento dei campi polmonari, oscurando gli apici e sovrapponendo le coste posteriori, impedendo una distinzione adeguata tra di esse (Figura 3.82). Questo errore può essere corretto riducendo l'estensione dorsale o diminuendo l'angolazione del CR, assicurandosi che l'angolo di 45 gradi tra il piano midcoronale e il CR venga rispettato.

La rotazione del torace è un altro aspetto critico da monitorare durante la proiezione assiale. La rotazione del torace si manifesta quando si osserva una disuguaglianza nelle distanze tra la colonna vertebrale e gli estremi sternali delle clavicole. Quando queste distanze non sono simmetriche, l'estremo sternale della clavicola che appare sovrapposto alla colonna vertebrale è il lato che è stato posizionato più lontano dall'IR. Questo errore di rotazione può essere corretto allineando correttamente il paziente e riducendo la rotazione del torace.

Anche l'aspetto dei polmoni nei neonati può variare a causa di differenze nella loro aerazione. L'inflazione dei polmoni può essere influenzata dalla presenza di sostanze dense come sangue, pus o cellule nei alveoli, che alterano l'aspetto delle immagini. È essenziale, durante la valutazione, monitorare attentamente la densità e la distribuzione dell'aria nei polmoni, poiché anche una piccola variazione nella densità può comportare un cambiamento significativo nell'immagine radiografica.

In sintesi, l'esecuzione di una proiezione toracica assiale (lordotica) corretta dipende da una combinazione di precisione nel posizionamento del paziente, nella gestione dell'angolazione del CR e nella correzione di eventuali errori legati alla rotazione o all'estensione dorsale. Nei neonati e nei lattanti, una particolare attenzione deve essere rivolta alla corretta centratura del CR, all'evitare la distorsione lordotica e alla posizione del mento, per garantire una visualizzazione chiara delle strutture toraciche. La corretta esecuzione di queste tecniche assicura immagini radiologiche di alta qualità, fondamentali per una diagnosi accurata.

Come la proiezione radiografica determina la qualità dell'immagine e l'importanza della corretta collimazione

Un esempio comune di come la collimazione influenzi l'immagine si può osservare in una proiezione laterale del torace. Se la collimazione è più stretta rispetto a quella di una seconda proiezione, la schermata visualizzerà una porzione più ristretta dell'immagine, concentrandosi maggiormente sull'area di interesse. Allo stesso modo, in una proiezione laterale della colonna lombare, un eccesso di collimazione potrebbe limitare la visibilità di alcuni dettagli anatomici cruciali, come la forma e l'allineamento delle vertebre. È proprio in questi casi che l'esperienza del tecnico diventa cruciale: conoscere il giusto grado di collimazione permette di evitare sovraccarichi di informazioni non necessarie, mantenendo però ben visibili tutte le strutture anatomiche rilevanti.

L'accuratezza nella posizione del paziente e la qualità della collimazione sono cruciali anche per altri tipi di proiezioni. Ad esempio, nelle radiografie dell'addome, il centro del raggio (CR) deve essere posizionato con precisione per evitare distorsioni. Se il raggio è angolato o posizionato in modo errato, la proiezione dell'articolazione pubica e del coccige potrebbe essere deformata, influenzando negativamente la diagnosi. La relazione tra il CR e le strutture anatomiche viene determinata anche dal divergere del fascio di raggi X, che può influire sulla visualizzazione di diverse strutture come il sacro, portando a un allungamento o accorciamento delle immagini in base all'angolo del fascio.

In sintesi, l'esecuzione di una corretta radiografia non riguarda solo la tecnica di esposizione, ma implica una comprensione approfondita delle interrelazioni anatomiche e la capacità di manipolare la collimazione e la posizione del paziente per ottimizzare la visibilità delle strutture cruciali. Ogni errore di allineamento o di collimazione può compromettere il valore diagnostico di un'immagine, impedendo ai radiologi di fornire diagnosi accurate.

A ciò si aggiunge un altro aspetto importante: la corretta collocazione del marcatore nell'immagine. Una buona pratica è quella di posizionarlo in modo che non interferisca con l'area anatomica di interesse, ma al contempo sia facilmente visibile per indicare chiaramente il lato del corpo. Questo non solo aiuta a evitare confusione nella lettura, ma contribuisce anche alla documentazione precisa dell'esame.

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