Quando il centro di gravità (COG) si sposta fuori dal centro della base di supporto (BOS), il peso non viene distribuito equamente su entrambi i piedi e, se il COG esce completamente dalla BOS, la posizione diventa instabile. Nella radiografia del piede in posizione eretta con carico bilaterale antero-posteriore assiale (AP), il raggio centrale (CR) deve essere centrato tra i piedi. Un disallineamento del CR rispetto al centro provoca una divergenza laterale dei raggi X, con conseguente rotazione laterale apparente dei piedi nell’immagine.

La divergenza dei raggi X è di circa 2 gradi per ogni pollice di dislocamento laterale del CR a una distanza sorgente-rivelatore di 40 pollici. Questo fenomeno comporta la chiusura dell’articolazione tra i cuneiformi mediale e intermedio e un aumento della sovrapposizione delle basi del quarto e quinto metatarso. Più i piedi sono distanti tra loro, maggiore sarà la divergenza laterale e la rotazione apparente.

L’altezza dell’arco longitudinale mediale varia tra i pazienti ed è influenzata dalla salute dei legamenti e dei muscoli di supporto. Quando queste strutture si indeboliscono, il punto più alto dell’arco scende e gli spazi articolari tra tarso-metatarso (TMT) e navicolare-cuneiforme si trovano ad angolazioni differenti rispetto al rivelatore. Per aprire visivamente queste articolazioni nella proiezione AP del piede, è necessario variare l’angolazione del CR in base all’altezza dell’arco mediale, generalmente con un’inclinazione prossimale tra 10 e 15 gradi. L’angolazione più bassa si usa per archi bassi, quella più alta per archi elevati. Il metodo più semplice per determinare l’angolazione corretta consiste nel dirigere il CR perpendicolarmente alla superficie dorsale del piede, così da allinearlo parallelamente alle articolazioni TMT.

Una angolazione errata del CR provoca l’ostruzione degli spazi articolari TMT e navicolare-cuneiforme, compromettendo l’interpretazione clinica dell’immagine. Inoltre, la flessione della caviglia a circa 90 gradi rispetto alla gamba contribuisce a rappresentare più fedelmente l’arco longitudinale mediale. In caso di estensione della caviglia (dita puntate), l’arco risulta più elevato e si rende necessario aumentare l’angolazione del CR per mantenere la parallasse con le articolazioni TMT. Ciò, però, genera una distorsione per allungamento più accentuata.

Durante la proiezione AP in carico, l’angolazione del CR di solito è inferiore rispetto alla proiezione senza carico, poiché il peso del corpo appiattisce l’arco mediale e abbassa l’angolo delle articolazioni TMT rispetto al rivelatore. La base del terzo metatarso deve essere centrata nella proiezione, centrando il CR sulla linea mediana del piede, circa 1,25 cm distalmente alla tuberosità del quinto metatarso, che si può palpare lungo la superficie laterale del piede.

La quantità di obliquità del piede necessaria per aprire gli spazi articolari cuboide-cuneiforme e le articolazioni inter-metatarsali (dalla seconda alla quinta) dipende dall’altezza dell’arco longitudinale mediale: archi più alti richiedono maggiore obliquità. L’obliquità del piede si determina osservando la sovrapposizione tra la base del primo e del secondo metatarso e la quantità di spazio tra le teste metatarsali. La rotazione mediale del piede causa la sovrapposizione progressiva dei metatarsi, segno di una maggiore obliquità.

Se l’angolazione del CR nella proiezione AP è stata di circa 5 gradi (arco basso), il piede va ruotato di circa 30 gradi per la proiezione AP obliqua; con 10 gradi (arco medio) la rotazione sarà di 45 gradi; con 15 gradi (arco alto) di 60 gradi. Un’obliquità insufficiente comporta la chiusura degli spazi articolari longitudinali, impedendo una corretta valutazione radiografica.

È essenziale comprendere che una tecnica radiografica accurata non si limita a ottenere immagini nitide, ma richiede un attento posizionamento del paziente e una precisa angolazione del raggio centrale in relazione alla morfologia individuale del piede. Il peso corporeo, la flessibilità articolare, l’altezza dell’arco e la posizione della caviglia influenzano significativamente la rappresentazione anatomica radiografica e, quindi, la diagnosi clinica. La valutazione corretta degli spazi articolari e la riduzione delle sovrapposizioni permettono di individuare alterazioni patologiche con maggiore precisione. Inoltre, il bilanciamento del carico tra la superficie plantare mediale e laterale è cruciale per evitare rotazioni scorrette che potrebbero compromettere la qualità diagnostica.

Come ottenere proiezioni oblique accurate della caviglia e comprendere l'importanza del corretto posizionamento

Per realizzare una proiezione obliqua antero-posteriore (AP) della caviglia, in particolare la cosiddetta posizione mortise, è cruciale ottenere una rotazione interna del segmento tibio-tarsico di circa 15-20 gradi. Per valutare correttamente questa rotazione, si deve osservare la superficie plantare del piede e, appoggiando gli indici sulle prominenze laterale e mediale dei malleoli, ruotare la gamba fino a quando tali prominenze risultano equidistanti dal piano dell'immagine radiografica (IR). Questa manovra allinea il piano intermalleolare parallelamente all’IR, ruotando la fibula lontano dal talo, permettendo così di visualizzare il mortaio laterale aperto, condizione essenziale per un’interpretazione diagnostica accurata.

Un’insufficiente rotazione interna porta a una sovrapposizione eccessiva della tibia sulla fibula, chiudendo sia il mortaio laterale che quello mediale e riducendo la visibilità delle articolazioni. Al contrario, una rotazione eccessiva riduce la sovrapposizione tibio-fibulare, mantenendo aperto solo il mortaio laterale, modificando però la visualizzazione complessiva dell’articolazione. È fondamentale quindi calibrare con precisione la rotazione per evitare errori diagnostici.

Occorre distinguere tra rotazione della caviglia e inversione del piede: quest’ultima può simulare una rotazione errata, causando la chiusura apparente del mortaio laterale anche se la rotazione tibiale non è stata modificata. In particolare, per una proiezione obliqua AP a 45 gradi, l’allineamento corretto della gamba e del piede è indispensabile; una rotazione inferiore a 45 gradi provoca una sovrapposizione tibio-fibulare e una visualizzazione scadente del seno tarsale, mentre una rotazione superiore può chiudere il mortaio laterale e alterare la rappresentazione anatomica.

Un altro aspetto spesso trascurato è la posizione verticale del segmento inferiore della gamba rispetto all’IR. Un’elevazione del segmento prossimale provoca una proiezione distale della margine tibiale anteriore, restringendo o occultando lo spazio articolare tibiotarsico. L’elevazione del segmento distale ha invece l’effetto opposto, ampliando lo spazio articolare e migliorando la visibilità delle superfici articolari tibiali. Anche la posizione del piede in dorsiflessione è determinante: la mancanza di dorsiflessione fa sì che le estremità distali della fibula e del mortaio laterale si sovrappongano al calcagno, oscurandone dettagli fondamentali.

Nella proiezione laterale (mediolaterale), l’allineamento della gamba e del piede deve essere mantenuto con la massima attenzione. La dorsiflessione del piede a 90 gradi con la gamba consente di mantenere la posizione neutra dell’articolazione tibiotarsica, stabilizzando le strutture legamentose e muscolari e prevenendo rotazioni indesiderate. Nei pazienti con limitata capacità di dorsiflessione, è utile una leggera flessione del ginocchio e un supporto per mantenere il piede in posizione corretta.

Nelle proiezioni in carico, la distribuzione del peso corporeo influenza la biomeccanica dell’articolazione, modificando l’allineamento e la spaziatura articolare. È importante considerare che la posizione del centro di gravità rispetto alla base di appoggio condiziona il carico esercitato su ciascuna caviglia, modificando l’assetto radiografico. L’elevazione non corretta di uno dei segmenti della gamba provoca distorsioni nella sovrapposizione ossea e nella chiusura o apertura delle articolazioni talocalcanee e tibiotarsiche, con potenziali errori interpretativi.

Per ottenere immagini radiografiche affidabili, quindi, è necessario un controllo rigoroso del posizionamento, della rotazione, della dorsiflessione del piede e del livello di carico, ogni fattore modifica sensibilmente la visualizzazione anatomica e la valutazione diagnostica. L’accuratezza nella tecnica di posizionamento non solo facilita l’identificazione di patologie, ma previene anche interpretazioni errate dovute a proiezioni distorte o artefatti.

È fondamentale comprendere che la coerenza tra posizionamento del segmento inferiore della gamba, angolo di rotazione e postura del piede condiziona la qualità dell’immagine ottenuta e, di conseguenza, la capacità di individuare correttamente patologie o lesioni articolari. L’attenzione a queste variabili permette anche di valutare in modo dinamico l’integrità funzionale della caviglia, soprattutto nelle proiezioni in carico, offrendo una visione più completa della condizione clinica del paziente.

Come valutare correttamente l’inclinazione femorale e la posizione della gamba nelle proiezioni radiografiche del ginocchio secondo il metodo Holmblad

La corretta esecuzione delle proiezioni radiografiche del ginocchio richiede una comprensione approfondita dell’inclinazione del femore rispetto al rilevatore d’immagine (IR) e della posizione della gamba, in particolare durante l’utilizzo del metodo Holmblad per la proiezione assiale postero-anteriore (PA). Il grado di inclinazione del femore e la flessione del ginocchio determinano la visualizzazione ottimale della fossa intercondiloidea, struttura fondamentale per l’analisi anatomica e patologica dell’articolazione.

Quando il ginocchio è flesso in una proiezione PA, il femore prossimale si allontana dall’IR aumentando così l’angolo di inclinazione tra l’asse lungo del femore e l’IR. Questo incremento dell’angolo permette una migliore visualizzazione della fossa intercondiloidea, ma modifica anche la posizione della rotula rispetto a questa. Tale relazione è fondamentale per valutare la correttezza della posizione femorale durante l’esame. La stessa inclinazione si applica sia nelle proiezioni AP che PA, con la differenza che nella PA il femore prossimale è più vicino all’IR, mentre nell’AP è più prossimo il femore distale.

Nel metodo Holmblad, l’interpretazione della posizione della rotula rispetto alla fossa intercondiloidea consente di giudicare se l’angolo femore-IR sia eccessivo o insufficiente. Se la punta della rotula si trova all’interno della fossa, l’angolo è troppo ampio e il ginocchio risulta iperflesso. Al contrario, se la rotula si posiziona proximalmente rispetto alla fossa, l’angolo è insufficiente e la flessione del ginocchio è sottostimata. Questi dettagli sono cruciali per evitare errori di sovrapposizione e per una diagnosi accurata.

L’esame in carico bilaterale con ginocchio flesso viene spesso eseguito per identificare la degenerazione della cartilagine e il restringimento dello spazio articolare. In questa proiezione, il femore è inclinato di circa 45 gradi e la gamba inferiore di 15 gradi rispetto all’IR. La posizione della rotula rimane un indicatore utile solo se l’angolo della gamba inferiore è corretto. La distanza tra la testa della fibula e il piatto tibiale, idealmente di circa 0,6 cm, è un parametro aggiuntivo importante per valutare la corretta posizione. Una distanza superiore suggerisce una insufficiente elevazione della parte distale della gamba, mentre una distanza minore indica un’elevazione eccessiva.

Anche l’angolo di inclinazione della gamba inferiore rispetto all’IR gioca un ruolo significativo. Se la gamba è inclinata meno di 15 gradi, spesso a causa di un posizionamento errato dei piedi, lo spazio articolare appare ristretto o chiuso e la distanza tra testa della fibula e piatto tibiale aumenta. Al contrario, un’inclinazione superiore al necessario riduce questa distanza e può portare a una valutazione scorretta dell’articolazione.

Questi parametri rappresentano un sistema complesso ma imprescindibile per ottenere immagini radiografiche affidabili e dettagliate. Essi richiedono attenzione nella regolazione dell’angolo di flessione del ginocchio, nell’inclinazione del femore, nell’elevazione della parte inferiore della gamba e nella posizione del piede. Solo attraverso la combinazione accurata di queste variabili si possono evitare sovrapposizioni anatomiche e errori di valutazione, consentendo una diagnosi più precisa e una migliore gestione clinica.

È importante sottolineare che il metodo Holmblad e la corretta interpretazione delle proiezioni PA assiali flesso-caricate sono solo una parte dell’insieme diagnostico. La comprensione delle variazioni anatomiche individuali e la correlazione con le condizioni cliniche del paziente sono essenziali per un’esecuzione efficace. Inoltre, la conoscenza delle implicazioni dell’ingrandimento radiografico, delle distorsioni dovute alla posizione e della necessità di un orientamento tridimensionale del ginocchio deve accompagnare l’analisi per non incorrere in interpretazioni errate.

Infine, la ripetibilità e la standardizzazione della tecnica radiografica sono indispensabili per monitorare con precisione i cambiamenti patologici nel tempo, specialmente in condizioni degenerative o post-operatorie. La pratica costante e l’attenzione ai dettagli permettono di ottimizzare la qualità diagnostica e la sicurezza del paziente.

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